弥散性血管内凝血DIC的诊断与治疗

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1、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）的诊断与治疗的诊断与治疗 邓继华一、一、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）定义定义传统定义传统定义是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征 新定义新定义指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综症，可

2、以来自或引起微血管体系损伤，如特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）强调了强调了微血管体系微血管体系，DIC即可由微血管体系即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 如何理解新的定义？如何理解新的定义？不同原因所致的不同原因所致的DIC终末损害为终末损害为MODS，DIC只只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 未强调未强调纤溶纤溶为为DIC的必备条件，因纤溶属继发的必备条件，因纤溶属继发性，且性，且DIC早期多无纤溶

3、现象早期多无纤溶现象 Pre-DIC(DIC前状态前状态)存在存在DIC的诱发因素和凝血的诱发因素和凝血-纤溶异常纤溶异常,但尚未出现典但尚未出现典型的型的DIC症状或未达到症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其的确诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期（又称代偿期DIC）病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLTPLT并不降低并不降低 临床表现不突出临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止对阻止DICDIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重

4、要的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要 四、发病机制四、发病机制 血液高凝状态血液高凝状态广泛血管内凝血广泛血管内凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII）凝血机制障碍凝血机制障碍 出血倾向出血倾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT减减少消耗少消耗继发性继发性纤亢进纤亢进Fib降解降解FDP 低纤维蛋低纤维蛋白质血症白质血症血液低凝状态血液低凝状态抗凝作用抗凝作用促凝物质入血或其它因素促凝物质入血或其它因素 DICDIC启动后，启动后，内源性凝血途径的激活内源性凝血途径的激活使凝血酶得以使凝血酶得以持续生成，继而导致持续生成，继而导致内生性抗凝因子内生性抗凝因子的大量消耗的

5、大量消耗 DICDIC的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，其临床表现和转归视其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状凝血和纤溶两个系统的平衡状况况 纤溶酶纤溶酶 表现为出血但无表现为出血但无MODSMODS 凝血酶凝血酶 局部缺血最终发展成局部缺血最终发展成MODSMODS对对DIC进展机制的新认识进展机制的新认识凝血与纤溶的平衡凝血与纤溶的平衡 凝血系统激活的证据：凝血系统激活的证据：F1+2、FPA、TAT、D-D 纤溶系统激活的证据：纤溶系统激活的证据：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的证据：抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白、

6、蛋白C或或S 器官损伤或衰竭的证据：器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2DIC实验室实验室诊断的新理念诊断的新理念八、八、DIC诊断标准诊断标准第六届全国血栓与止血学术会议制订标准第六届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致存在易致DIC的基础疾病的基础疾病，如感染、恶性，如感染、恶性 肿瘤、病肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤理产科、大型手术及创伤等等 有下列有下列2 2项以上临床表现项以上临床表现 实验室检查符合下列条件实验室检查符合下列条件1 1）严重或多发性出血倾向）严重或多发性出血倾向2 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3 3）广

7、泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4 4）抗凝治疗有效）抗凝治疗有效1 1）PLT100109/L（白血病、肝病白血病、肝病505010109 9/L/L）或进行或进行性性或下列或下列2 2项以上项以上PLT活化分子标志物血浆水平活化分子标志物血浆水平TG PF4 TXB2 GMP-140 2 2）Fib g/L或进行性或进行性（肿瘤肿瘤1.8；肝病肝病4 4.0）3 3）3P+/FDP20mg/L（肝病肝病6060）/D-D-二聚体二聚体正常

8、正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝病（肝病5 5S S）；）；APTT/10S5 5）AT-III活性活性60%或蛋白或蛋白C C活性活性（不适用于肝病）（不适用于肝病）6 6）血浆纤溶酶原抗原（）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同时有下列同时有下列3 3项以上实验异常项以上实验异常肝素的用法与用量肝素的用法与用量U/d）是当前是当前DIC治疗新观点治疗新观点50100U/h，可间歇静脉给药或静点可间歇静脉给药或静点可较长时间给药可较长时间给药可防止输液过多和出血的副作用

9、可防止输液过多和出血的副作用不需实验室监测不需实验室监测对内外科疾病并发的对内外科疾病并发的DIC效果好效果好近年有人采用近年有人采用微量肝素微量肝素治疗治疗DIC取得较好疗效，方法：取得较好疗效，方法：250750U，q6h，试管法凝血时间试管法凝血时间 20分则停药分则停药 有作者主张采用皮下注射有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（小剂量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量低分子量肝素低分子量肝素（分子量分子量 10000）抗凝作用弱而抗栓）抗凝作用弱而抗栓作用强（作用强（抗抗Fxa为主为主），用于预防和治

10、疗慢性或代偿性），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性急性或爆发性DIC因已有大量凝血因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素（酶形成，仍选普通肝素（抗抗 FII为主为主）原发病未去除，诱因未得到有效控制原发病未去除，诱因未得到有效控制肝素治疗肝素治疗DIC无效的可能原因？无效的可能原因？病人出血表现明显，已进入病人出血表现明显，已进入DIC后期后期DIC实验室指标不敏感，未早期确诊实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重确诊时病情严重DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环PLT大量破坏，大量破坏，PF4大量释放，大量

11、释放，PF4可中和肝素可中和肝素 DIC时患者血中时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱消耗太多，肝素作用减弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用肝素无作用合并出血或有并发症危险或须进行侵袭性操作的合并出血或有并发症危险或须进行侵袭性操作的DICFib 0.8g/L，PLT 300300%正常血浆正常血浆AT-III水平）可减少水平）可减少DICDIC死亡率及多脏器衰竭死亡率及多脏器衰竭抗凝血酶抗凝血酶III（AT-III）用法：用法：1500-2000U/d1500-2000U/d，持续静滴，持续静滴，57d 当当AT-III水平水平 正常正常

12、80%时，则应用肝素时，则应用肝素有效；有效；30%肝素治疗失效肝素治疗失效 无无AT-III可用新鲜血浆或全血替代，可用新鲜血浆或全血替代，1U相当于相当于12mL新鲜血浆中新鲜血浆中AT-III含量含量抗凝血酶抗凝血酶III（AT-III）新近研究证明凝血与炎症之间存在网络关系。炎症因子新近研究证明凝血与炎症之间存在网络关系。炎症因子可诱导单核细胞和血管内皮细胞表达组织因子与可诱导单核细胞和血管内皮细胞表达组织因子与PAI-I，成为成为DIC发病机制中的主要一环。而凝血活化形成的丝氨发病机制中的主要一环。而凝血活化形成的丝氨酸蛋白酶（凝血酶酸蛋白酶（凝血酶FXa、FVII a/TF）通过与

13、通过与G-蛋白藕联蛋白藕联的蛋白酶激活受体（的蛋白酶激活受体（PAR）与效应器蛋白酶受体（与效应器蛋白酶受体（EPR）。）。加强炎症反应，因此使用天然抗凝蛋白遏制这一恶性循环加强炎症反应，因此使用天然抗凝蛋白遏制这一恶性循环已成为治疗已成为治疗DIC的重要研究方向的重要研究方向天然抗凝蛋白治疗天然抗凝蛋白治疗DIC的机制与地位的机制与地位DIC时，患者血浆中的抗凝蛋白因消耗时，患者血浆中的抗凝蛋白因消耗及合成及合成而而明显减少，其程度与预后相关明显减少，其程度与预后相关败血症败血症DIC多并发器官功能失调或多并发器官功能失调或MOFF，出现出现代酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在代

14、酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持、应用于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持、应用肝素抗凝及抗制微血栓继续形成、调整促炎肝素抗凝及抗制微血栓继续形成、调整促炎-抗炎平衡抗炎平衡等等产科产科DIC临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短程）（羊水栓塞除外）肝素应用慎重（小剂量、短程）（

15、羊水栓塞除外）恶性肿瘤引起的恶性肿瘤引起的DIC多由肿瘤晚期广泛浸润及化多由肿瘤晚期广泛浸润及化疗过程中肿瘤溶解所致，表现为亚急性或非显性，需积极疗过程中肿瘤溶解所致，表现为亚急性或非显性，需积极控制原发病，加强水化、碱化及支持治疗控制原发病，加强水化、碱化及支持治疗几种特殊类型几种特殊类型DIC的处理的处理内容二：内容二：产科产科DICDIC的诊断、处理的诊断、处理妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化 凝血因子除凝血因子除XIXI和和XIIIXIII因子外均有增加因子外均有增加 血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加 妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加妊娠晚期纤维蛋白

16、原比非孕期可增加50%50%，达达4 46g/L6g/L 胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝分娩时少量凝血活酶入血促凝 有利于产后止血有利于产后止血 妊娠期凝血功能变化妊娠期凝血功能变化 促凝物质水平降低、纤溶减少：抗凝血酶III降低、蛋白S下降4050%纤溶酶原和尿激酶下降 XI因子增加 纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期 产科产科DICDIC的发病机制的发病机制 羊水栓塞羊水栓塞胎盘早剥胎盘早剥宫内死胎宫内死胎感染流产感染流产休克、子痫休克、子痫羊水成分羊水成分蜕膜坏死

17、蜕膜坏死坏死组织坏死组织内毒素内毒素酸中毒酸中毒促凝物质促凝物质进入血循环进入血循环DICDIC血液凝血成分血液凝血成分产科产科DICDIC的常见原因的常见原因 感染性流产感染性流产 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 羊水栓塞羊水栓塞 休克休克 重度妊娠高血压综合症重度妊娠高血压综合症 产科产科DIC DIC 的诊断的诊断-分型分型 急性急性 羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝 亚急性亚急性 过期流产、胎死宫内过期流产、胎死宫内 慢性：慢性：一过性凝血障碍一过性凝血障碍产科产科DIC DIC 的诊断的诊断-实验室检

18、查实验室检查 血小板计数：4080ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段 产科产科DICDIC的治疗的治疗 识别临床表现，早期诊断识别临床表现，早期诊断 大出血、血液不凝、休克及栓塞大出血、血液不凝、休克及栓塞 去除病因去除病因 阻断内、外源性促凝物质的来源，阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止是防治和终止DICDIC的的关键关键 改善微循环改善微循环 补充血容量，补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡电解质失衡 血小板下降血小板下降150 x10150 x109 9/L/L 以下，皮肤出现瘀点、以下，

19、皮肤出现瘀点、瘀斑瘀斑 血液呈高凝状态，血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下静脉取血血液粘滞，血压下降降 血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持持续性血管内凝血续性血管内凝血 凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块见凝血块 产科产科DICDIC肝素应用适应症肝素应用适应症产科产科DICDIC肝素应用禁忌症肝素应用禁忌症 有显著的出血倾向或潜在的出血病；有显著的出血倾向或潜在的出血病；结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；向的严重肝病或高血压脑病；

20、手术后短期内，或有巨大的出血创面未手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；曾完善止血；弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段阶段产科产科DICDIC肝素应用肝素应用 每公斤体重1mg（每mg=125u）持续静脉滴注或每46小时给药一次，保持有效的抗凝水平 24小时用量可在200mg左右 首次可用肝素50mg 加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注 疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。产科产科DICDIC治疗治疗-补充凝血因子补充凝血因子 输注新鲜血 新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 血小板 冷沉淀物 产科产科DICDIC治疗治疗-疏通微循环疏通微循环 低

21、分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 5005001000ml/d,1000ml/d,静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度 扩血管药物扩血管药物 酚妥拉明酚妥拉明 101020mg 20mg 每每4 46h 16h 1次，静次，静滴，滴，纠正酸中毒纠正酸中毒 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml250ml静滴静滴产科产科DICDIC治疗治疗-抗纤溶药物抗纤溶药物 适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解120分钟可单独使用 临床常用抑肽酶、止血环

22、酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。产科产科DICDIC治疗治疗-抗血小板凝聚药物抗血小板凝聚药物 潘生丁常用剂量为200400mg/d 抗DIC时需用大剂量600mg静滴为宜 阿司匹林能增强其效果产科并发症处理 羊水栓塞羊水栓塞 快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子 胎盘早剥胎盘早剥 尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量 过期流产过期流产 DIC已存在：已存在：10mg肝素肝素30内静滴、抗感染内静滴、抗感染产科并发症处理 重度妊高症重度妊高症 高凝无高凝无DICDIC：25mg25mg肝素肝素+低右低右500ml500ml，每，每6 68h18h1次，已临产禁用肝素次，已临产禁用肝素 重症肝炎合并妊娠重症肝炎合并妊娠 未临产或产后未临产或产后DICDIC可用肝素，已临产或刚分娩可用肝素，已临产或刚分娩禁用肝素禁用肝素