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1、 运用运用PDCAPDCA循环循环减少住院患者深静脉形成减少住院患者深静脉形成2015-05-312015-05-311发现问题发现问题-个案反思个案反思临床出现疑似肺栓临床出现疑似肺栓塞抢救无效案例，塞抢救无效案例，引起重视引起重视2为什么病情观察不到位？为什么病情观察不到位？为什么会发生肺栓塞？为什么会发生肺栓塞？-下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓？为什么会发生死亡？为什么会发生死亡？-肺栓塞？肺栓塞？3为什么会考虑下肢深静脉血栓？为什么会考虑下肢深静脉血栓？-下肢肿胀？下肢肿胀？为什么会未发现下肢肿胀？为什么会未发现下肢肿胀？-病情观察？病情观察？医疗医疗护理护理个案反思个案反思护士对护士
2、对DVT病情观察病情观察意识不强意识不强对该患者未进行对该患者未进行DVT高危因素评估及干预高危因素评估及干预科室科室DVT的防治工作的防治工作未重视、培训缺乏未重视、培训缺乏医务人员医务人员DVT相关知识欠缺相关知识欠缺（高危因素、临床表现等）（高危因素、临床表现等）DVT防治措施落实不到位防治措施落实不到位D-D聚体聚体检测意义检测意义个案反思个案反思4发现问题发现问题-数据追踪数据追踪56成立成立DVT防治小组防治小组项目名称：项目名称：减少住院患者减少住院患者DVT发生质量持续改进发生质量持续改进 成立日期：成立日期：2014 年年 06 月月组组 长：长：徐院长徐院长副组长：副组长：
3、王敏王敏秘书：秘书：乔继红乔继红协调员：协调员：徐进徐进成员：骨科：颜连启、张玉成员：骨科：颜连启、张玉 肿瘤科：汪步海、陶志芳、陈虹肿瘤科：汪步海、陶志芳、陈虹 血管外科：张喜成、吴晓玲血管外科：张喜成、吴晓玲 呼吸科：姜正华、凡国华呼吸科：姜正华、凡国华 ICU ICU：郑瑞强、窦英茹：郑瑞强、窦英茹 血液科：何斌、吴玉梅血液科：何斌、吴玉梅 康复科：孟兆祥康复科：孟兆祥 营养科：赵绮华、营养科：赵绮华、78 现状调查现状调查确定监测指标确定监测指标:DVT中高危筛查率、DVT预防措施落实率、DVT发生率DVTDVT中高危筛查率、中高危筛查率、DVT DVT预防措施落实率预防措施落实率 包
4、括包括:抽样时间抽样时间:2014年05月11日2014年05月25日 抽样范围抽样范围:抽取单位时间内全院新入院及转入病人总数 抽样方式抽样方式:采取阶段抽样法 DVTDVT发生率包括：发生率包括：抽样时间：抽样时间：2013.06-2014.05 抽样范围：抽样范围：抽取1年内出院病人总数 抽样方式：抽样方式：采取阶段抽样法910 DVT筛查落实病人数筛查落实病人数DVT中高危患者筛查率中高危患者筛查率=100%全院新入院及转入 病人总数 DVT中高危患者中高危患者 预防措施落实人数预防措施落实人数 DVT预防措施落实率预防措施落实率=100%DVT中高危人数 单位时间内单位时间内DVT发
5、生例数发生例数DVT发生率发生率=100%单位时间内出院病人数 11 DVT中高危患者筛查率中高危患者筛查率=100%=40.36%4457179912 DVT预防措施落实率预防措施落实率=100%=64.5%1799116913 132 DVT发生率发生率=100%=0.15%88320 肿瘤科普外科骨科老年科心脏神经科呼吸妇产科血液急诊2013.06-2014.05全院发生静脉血栓科室分布全院发生静脉血栓科室分布3626241210128765 筛查率：筛查率：100%DVT预防措施落实率：预防措施落实率：90%DVT发生率：同比下降发生率：同比下降14为何住院患者为何住院患者DVT预防措
6、施落实不到位预防措施落实不到位 人人 法法 料料 环环医护人员医护人员机机 DVT防范知识 缺乏康复师参与不够 患者患者经济状况差，拒筛查 知识缺乏重视不够床边彩超机数量不足足底泵数量少肢体气压治疗仪数量少系统化预防指南学习培训不足缺乏相关的质控指标 缺乏完善的组织架构缺乏个性化防栓健康宣教处方考核机制不完善 医护沟通欠缺缺乏警示标识防栓意识薄弱，不重视信息系统未支持DVT评估量表DVT筛查不到位 DVT病情观察不到位 营养师指导不到位 依从性差 其他其他缺乏规范化血栓预防流程 手术因素 疼痛15制图人：刘香2013年7月7日16WHYWHYWHATWHATHOWHOWWHEREWHEREWH
7、ENWHENWHOWHO缺乏缺乏DVT管理管理组织体系组织体系防栓意识不防栓意识不强，思想不强，思想不重视重视成立院级质控小组成立院级质控小组制定院级制定院级DVT管理流程管理流程制定院级制定院级DVT预防规范预防规范会议室会议室2014.06医务处护医务处护理部相关理部相关科室负责科室负责人人医务人员医务人员DVT知识缺乏知识缺乏缺乏缺乏DVT指指南培训学习南培训学习建立培训考核机制建立培训考核机制组织不同层级培训及考核组织不同层级培训及考核会议室示教会议室示教室室2014.0607医务处医务处护理部护理部DVT评估不健评估不健全预防措施落全预防措施落实不到位实不到位缺乏考核体缺乏考核体系及
8、相关质系及相关质控指标控指标缺乏规范评缺乏规范评估工具估工具建立评估体系、规范评估流建立评估体系、规范评估流程，将评估表纳入信息系统程，将评估表纳入信息系统根据院级预防指南，各科室根据院级预防指南，各科室制定个性化的预防措施制定个性化的预防措施临床各科室临床各科室2014.0709医务处医务处护理部护理部17院长院长肿瘤科肿瘤科呼吸科呼吸科医务处医务处护理部护理部骨科骨科营养科营养科ICU血管血管外科外科呼吸科呼吸科 建立多科协作机制，成立院建立多科协作机制，成立院级血栓防治小组级血栓防治小组康复科康复科1819 制定制定DVT防治管理制度防治管理制度 建立院级预防建立院级预防DVT指南指南
9、建立建立DVT相关监测指标相关监测指标20 定期对定期对DVT相关知识进行不同层面的培训和考核相关知识进行不同层面的培训和考核21 规范规范DVT评估表（评估表（Autar评分表评分表)，并全院推广使用，并全院推广使用 培训评估内容，提高评估准确性培训评估内容，提高评估准确性 加强医护沟通，实现防栓无缝隙加强医护沟通，实现防栓无缝隙22 执行规范化执行规范化DVT预防流程预防流程 对筛选出的中高危人群落实预防措施对筛选出的中高危人群落实预防措施23 4254DVT中高危患者筛查率中高危患者筛查率=100%=92.4%4604 2758 DVT预防措施落实率预防措施落实率=100%=85.6%3
10、220 85DVT发生率发生率=100%=0.09%94963 p各科室定期进行督查，对筛查率、预防率进行分析各科室定期进行督查，对筛查率、预防率进行分析p医务处定期对全院筛查率、预防率进行统计分析医务处定期对全院筛查率、预防率进行统计分析2425术术前前住住院院日日减减少少住住院院日日缩缩短短26取得成效取得成效1、开设营养门诊、开设营养门诊提供专业咨询提供专业咨询2、开展营养查房、开展营养查房给出的营养食谱给出的营养食谱27取得成效取得成效2829p规范使用规范使用DVT风险评估表风险评估表p制定制定DVT预防相关质控指标预防相关质控指标3031p形成标准化形成标准化DVT预防措施预防措施p DVT筛查率、预防措施落实率目标值？筛查率、预防措施落实率目标值？培训、督查需进一步加强培训、督查需进一步加强 多学科联合不到位多学科联合不到位 少数医务人员不重视少数医务人员不重视3233
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