2023年三级医师负责制

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1、三级医师负责制LC014：三级医师负责制生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文献书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改善和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕医院交给的相

2、关工作。 三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护报告，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参与会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订连续改善措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕各级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，准时完毕住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实行各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观测解决病情变化，

3、据实做好病程记录，积极征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完毕科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师报告，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不对的的诊断和解决，由下级医师负责；若下级医师向上级医师报告，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的解决意见，所导致的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或迟延而延误诊治，甚至导

4、致不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的解决意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。LC015：查房制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参与，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文献书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医

5、疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参与。对所管患者分组进行系统查房，内容涉及：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观测病

6、情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查患者；积极向上级医师报告经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、对于危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指

7、示。每次查房后应及时具体将查房情况、患者的生命体征和重要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步解决意见，记录于病程记录之内，并请上级医师署名。六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组天天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师天天要进行病房巡视，注意观测危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其别人员围床而立。各LC015：查房制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 级医师应

8、呈直立站位，不得乱倚乱靠。八、查房时应严厉认真，所有参与人员应关闭手机或调为静音，任何人不得互相私语或做小动作，保证查房的严厉性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参与各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改善反馈记录。LC016：医嘱制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新

9、入院患者查体完毕或天天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（涉及长期医嘱或临时医嘱）。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师署名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有连续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，笔迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后两者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、i

10、m（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核算无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样

11、并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要准时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须署名并注明时间。十三、护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人核对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症解决。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要解决，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、每周由病区护士长组织对医嘱总核对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录

12、情况等内容不定期进行督查，并提出改善意见，保证医嘱质量连续改善。LC017：处方制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理办法。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂

13、科、病案室及信息中心署名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并署名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、防止、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当天有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医

14、师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、处方格式由三部分组成： （一）前记：涉及医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊规定的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当涉及患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师署名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员署名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方

15、、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清楚、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，笔迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须LC017：处方制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 在修改处署名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。 （五）年龄

16、必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊规定注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊规定，应在药名之前写出。 （八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明因素并再次署名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一）处

17、方医师的署名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的规定填写。十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片

18、、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师运用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具有医师署名者方有效。核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处

19、方，准确调配药品，对的书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。LC015：处方制度生效日期：2023年6月1日 修订日期：2023年7月8日 十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员署名式样应在医务部、药学部留样备查。 药学专业技术人员

20、调离我院后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清楚、完整，并确认处方的合法性。 十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。涉及下列内容： （一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏实验及结果的鉴定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法； （四）剂型与给药途径； （五）是否有反复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物互相作用和配伍禁忌。十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用登记表上，经办药学专业技术人员应当署名，同时注

21、明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，涉及每种药品的用法、用量、注意事项等。二十一、药学专业技术人员在完毕处方调剂后，应当在处方上署名。二十二、药学专业

22、技术人员对于不规范处方或不能鉴定其合法性的处方，不得调剂。二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。 二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、防止、保健机构或药品零售公司购药。二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。 LC018：会诊制度生效日期：2023年12月9日 修订日期：2023年5月11日 一、会诊涉及院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会

23、诊涉及院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊规定，需要转科治疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：1临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3出现严重并发症的病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或也许出现纠纷的病例。（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责

24、制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参与会诊，不能安排其别人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行解决，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场解决。（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长批准后方可实行。（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请拟定会诊专家后，将会诊专家名

25、单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须准时到达会诊地点，认真负责地完毕会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊告知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接受，并及时告知会诊医师。（七）常规会诊应在48小时内完毕；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定期间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（八）应邀参与会诊的医师应本着对患者负责的严厉态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做具体记录。（九）会诊时，

26、申请科室要积极介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完毕会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中具体记录。LC018：会诊制度生效日期：2023年12月9日 修订日期：2023年5月11日 （十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的规定派相应医师前往会诊。（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定期间内参与会诊，医院将院内会诊制度贯彻情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。1各

27、科室有互相监督院内会诊贯彻情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊贯彻情况，对科室安排不具有会诊资质、不在规定期间内完毕会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参与院内大会诊迟到者，每次扣罚负责人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评；对无端不参与院内大会诊者，每次扣罚负责人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数 6分，院内通报批评。3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与解决规定解决。二、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难

28、病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属规定院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）批准并签字后，填写会诊邀请函，内容涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参与。（二）受邀外出参与会诊1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科

29、主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写山东大学第二医院医师外出会诊登记表，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应积极告知联系人与医务部联系。3用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。4节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员批准并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。LC018：会诊制度生效日期：2023年12月9日 修订日期：2023年5月11日 6医师在会诊过程中发现邀请医院的技

30、术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具有收治条件的医院诊治。7会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将山东大学第二医院医师外出会诊登记表送交医务部。8医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故解决条例的规定进行解决，必要时，我院给予协助。 9医技科室会诊：持外院检查标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写山东大学第二医院书面会诊收费凭单，经医务部审批，到计财部按规定交费。10会诊费用：会诊中涉及

31、的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不合法利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行解决。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。11医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医

32、疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。LC019：病例讨论制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 一、临床病例（临床病理）讨论（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实行对的治疗方案，保证临床诊疗和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参与。（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽也许作出书面摘要，事先发给参与讨论的人员，做好发言准备。（四

33、）讨论时由主管医师报告病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以所有或摘要归入病历内。二、术前病例讨论（一）术前讨论应在术前72小时内完毕。（二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）拟定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）拟定手术方案。（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参与，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任

34、委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参与，并根据病情邀请相关专家参与。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参与讨论。（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中报告病情，提供有关材料，做好讨论记录。参与人员应对手术指征、手术方案、术中也许出现的风险及防范措施、术后观测和护理规定等提出针对性意见和建议，充足进行讨论，最后由主持人总结并拟定手术方案。三、疑难、危重病例讨论（一）疑难、危重病例讨论合用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现也许导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或

35、者本院本地区初次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。（二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参与，必要时邀请相关科室专家参与，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参与或者由医院组织全院性讨论。（三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参与讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗通过；主治医师、副主任医师应具体分析病LC019：病例讨论制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问

36、题；参与讨论的人员针对该案例充足发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并拟定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。（四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者署名）和疑难危重病例讨论登记本内。四、死亡病例讨论（一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般规定在患者死亡后一周内完毕；特殊病例即时完毕；尸检病例待病理报告做出后二周内完毕。（二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参与，必要时请医务部人员及分管副院长参与。（三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救通过以及死亡因素（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参与

37、抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参与讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡因素、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。（四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、署名。 五、出院病例讨论（一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，连续改善医疗护理质量。（二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参与。 （三）出院病例讨论会对该期间出

38、院的病例依次进行审查，内容涉及：记录内容有无错误或漏掉，出院诊断和治疗结果是否对的，诊疗措施是否存在不妥之处，取得哪些经验教训。 （四）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。（五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。LC020：值班、交接班制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 医师值班、交接班一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严厉认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以保证医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须具有独立解决医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师

39、不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可批准后方可独立值班。三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任批准后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观测、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与解决及初次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检查工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、

40、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到告知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师解决。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严厉解决。七、交接班内容应涉及：新入院患者、危重患者、当天手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观测的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观测注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者

41、情况，根据病情变化和解决工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实报告急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、解决转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参与本组查房、手术等平常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。护理值班、交接班一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职

42、责。二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实行弹性排班，LC020：值班、交接班制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在3小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长立即启动一、二线听班，协助完毕相应工作，保证护理质量。四、每班必须准时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交

43、班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完毕本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做具体交代，与接班者共同做好交接后方可拜别。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严厉认真地听取夜班交班报告，规定做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头

44、要看清，如交代不清不得下班。八、交班内容（一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查解决、病情变化及思想情绪波动的患者，均应具体交代。（二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完毕情况，对尚未完毕的工作，应向接班者交代清楚。（三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完毕情况，各种导管固定和通畅情况。（四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。（五）交接班者共同巡视检查病房是否达成清洁、整齐、安静的规定，查看各项工作的贯彻情况。九、遇有下列情况时，不得进行交接班（一

45、）解决紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长批准，进行交接班）；（二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时；（三）接班人员遇意外情况无法正常接班时。LC021：核对制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“核对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了保证安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，严禁仅以房间或床号作为辨认的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患

46、者进行诊疗活动时，须双人核对，保证对对的的患者实行对的的治疗。一、医嘱核对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。（三）解决医嘱，应做到班班核对。（四）解决医嘱者及核对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保存用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并署名。安瓿保存至抢救结束，经两人核算后方可弃去。

47、二、服药、注射、处置核对（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观测）。如质量不符合规定、有疑问、标签不清者，一律不得使用。（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。（五）易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，严禁应用，并在病历牌、腕带予以标记。对

48、于存在个体差异，易引起过敏反映的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要通过双人核对，用后保存安瓿。（六）多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。（七）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时核对，无误方可执行。三、输血核对（一）血样采集核对LC021：核对制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者署名。3抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，

49、应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。（二）发血取血核对1血型鉴定和交叉配血实验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、笔迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）

50、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并署名。（三）输血核对1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血

51、量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容实验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。四、饮食核对（一）每日核对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。（二）饮食前核对饮食与医嘱是否相符。（三）开饭时在患者床前再次核对。LC019：核对制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 （四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应核对贯彻。五、手术核对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术

52、前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完毕情况等，填写手术患者交接记录单。 (二) 手术前遵照手术安全核查制度的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对。（三）核对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合规定。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐个核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，保证清点物品数目的准确性。术中临时增长或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，

53、再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应具体记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按规定进行核对。六、供应室核对（一）回收后的器械物品：双人核对名称、数量、初步解决情况及完好限度。（二）清洗消毒时：核对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。（三）包装时：核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。（四）灭菌前：核对器械敷料包装规格是否符合规定，装载方法是否对的；灭菌方

54、法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准规定。（五）灭菌后：查实验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（六）发放各类灭菌物品时：核对名称、数量、外观质量、灭菌标记等。（七）随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合规定。（八）一次性使用无菌物品：要核对检测合格报告、有效期、包装的完好性。七、药剂科核对（一）配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（二）配方时，核对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 LC019：核对制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 （三）发药时，实行“

55、四查、一交代”：即核对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；核对标签（药袋）与处方内容是否相符；核对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；核对姓名年龄；交待用法及注意事项。八、检查科及分子实验室核对（一）采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目的。（二）收集标本时，核对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。（三）检查时，核对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检查后，核对目的、结果。（五）发报告时，核对科别、病区、有无审核人员审核。九、病理科核对（一）收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。（二）制片时，核对编号、

56、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，核对科室、病区、姓名。十、影像科及核医学科核对（一）检查时，核对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）治疗时，核对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应核对患者有无造影剂过敏史。（四）发报告时，核对科别、病区、姓名。十一、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）核对（一）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，核对科别、病区、姓名。十二、其他科室应根据上述规定，制定本科室工作的核

57、对制度。十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担重要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。LC022：转科制度生效日期：2023年6月1日 修订日期： 2023年7月9日 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并批准转科后，主管医师应向医疗组长、科主任报告，批准后方可办理转科手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及拟定转出时间。 三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的因素、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。