常用护理文件记录法

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1、常用护理文件记录法 - 常用护理文件记录法 护理文件是医院重要的档案资料。完好准确的记录是诊断、治疗、护理的重要根据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成局部，是科研、教学的重要资料。因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。 护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。 (一)体温单 体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入院、转科、手术、死亡等。 1体温单的记录要求： (1)用蓝色钢笔填写以下各项： 科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。 (

2、2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。 (3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于4042之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。 (4)在4042之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于时分，特殊治疗及用药。 (5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重1 患儿均全测T、P、R。 2体温曲线的绘制： (1)体温以蓝铅笔“”标志腋温，“O”标志

3、肛温，“”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。 (2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。 (3)体温不升时，在35以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体 温相连。 3脉搏曲线的绘制 (1)以红铅笔“”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，那么在体温之外画 以红圈。如腋温“”、口温“”、肛温“o”。 (2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满。 4呼吸曲线的绘制： 以黑铅笔“”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连。叉、点、圈大小152mm，

4、连线应用尺子画直。 5体温单下方诸项的填写： (1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*为标志。 (2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml。 2 (3)出、入水量：以ml为单位。 (4)血压：KPa(mmHg)为单位(凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中)。 (5)体重：以Kg为单位。 (6)腹围：以cm为单位。 以上各项除在小便栏中记尿量外，均只记数字，免记单位。 (二)医嘱单 医嘱单是医生拟订治疗方案的记录，是护士完成治疗方案的根据，由医生撰写，护士执行并进展检查核对。 1医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用

5、药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。 2医嘱的种类： (1)长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生开出停顿时间后失效。 长期医嘱内容包括： 护理常规 护理级别 饮食 体位 吸氧 口服药物 3 肌注 静脉或静滴药物 病危 (2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。 临时医嘱内容包括： 各种检查(检验、X线、心电图、超声波等)。 各种诊断与治疗性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、气胸闭式引流排气等。 药物治疗的临时医嘱，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST。 手术治疗的临时医嘱如术前准备、麻醉种类、手术名称等。

6、 (3)备用医嘱：分长期备用医嘱(P.r.n)和临时备用医嘱(SOS)两种。前者有效时间在24小时以上，需开写在长期医嘱单上，须由医生注明停顿时间前方为失效。后者仅在规定时间内使用一次有效，过期尚未执行那么失效。 3医嘱的处理方法： 医生下达医嘱后，由主班护士(夜班由在班护士)阅读后分别进展处理。 (1)长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，注明日期和时间。执行者将各项医嘱转抄至执行单上(服药卡、注射单、治疗单、饮食通知单)并在医嘱单上签写执行时间和全名。 4 (2)临时医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。各种通知单如X线检查单、心电图申请单、会诊单等应按分工及时送病人

7、到有关科室检查。执行后须在临时医嘱单上记录，供下班参考。 (3)临时备用医嘱：日间的备用医嘱仅日间有效，如未用那么于下午7时失效。夜间备用医嘱仅夜间有效，如未用那么于晨7时失效。注销时由护士用红笔写“未用”二字。 4医嘱考前须知： (1)医嘱应逐项填写，不得省略。 (2)药物要注明详细剂量(如克、毫克、浓度、毫升)不得笼统写成片、支、丸等，药物使用处径必须书写清楚，注明用药途径和用法。 (3)医嘱必须经医生签名前方为有效，在一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误前方可执行，但仍需由医生及时补写在医嘱单上。 (4)如未执行的医嘱须取消时或写错须更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间，由写作废者本人用红笔签名，不可涂改和撕毁。 (5)执行医嘱时要做到三查、七对，医嘱须每班小查对，每天大查对(所有病历医嘱与治疗单核对)，护士长每周总查对一次。 (6)凡需下一班执行的临时医嘱要进展文字交班。 (7)长期医嘱如停顿，那么在原医嘱的停顿栏内注明日期和时间并签名。5 第 6 页 共 6 页