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1、子长县人民医院住院患者护理评估表一患者一般资料科室：姓名：性别：男女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息米集：责任护士其他护士入院方式：步行轮椅平车背入扶入第次入院联系人：电话：由*乃与患、者关糸：关心程度：关心不关心无人照顾病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：无 有：特殊嗜好：无有：手术、外伤史：无 有：既往史：无有：遗传、传染病史：无 有：安全需要：床档约束带其它意识状态：清楚 口谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常全瘫 截瘫偏瘫其它消瘦良好营养： 中等 恶病质语言沟通：正常失语 含糊不清 手势语 睡眠：正常不稳失眠服镇静剂大便
2、：失禁便秘正常 腹泻造漏正常失禁尿潴留留置尿管小便：口患者对疾病认识：完全部分 恐惧焦虑激动镇静 情绪：不认识 未被告知体格检查：TCP次/分R次/分BP /mmHg体重Kg皮肤情况：异常：无管道情况：无 有：三风险因子评估循环系统疾病：无有：呼吸系统疾病：无有：消化系统疾病：无有：无神经系统疾病：有：泌尿系统疾病：无有：内分泌系统：无有：血液系统：无生殖系统疾病：有：有： 无护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有： 有: 压疮：无 坠床：无有:其它：无 有: 走失：无 有:患者及家属注意事项：其它四.护理计划评估护理等级：三级护理 二级护理一级护理特级护理护理措施:资料收集时间：评估责任护士签
3、名：资料提供者：护士长签名子长县人民医院住院手术患者护理评估表一患者一般资料科室：住院号：入院时间：入院方式：联系人：病情及专科情况:姓名:性别：男女年龄:民族:职业:入院诊断：年 月 日 时 分步行 轮椅 平车 背入 扶入 第 次入院电话：与患者关系：关心程度：关心不关心无人照顾信息米集:责任护士其他护士平车手术前评估.二过敏药物、食物：无 有：特殊嗜好：无有：手术、外伤史：无 有：既往史：无有：遗传、传染病史：无 有：安全需要：床档约束带其它意识状态：清楚 口谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常营养：全瘫 截瘫 偏瘫其它消瘦良好中等 恶病质语言沟通：正常失语 含糊
4、不清 手势语 睡眠：正常不稳失眠服镇静剂大便：造漏失禁正常便秘腹泻小便：正常失禁尿潴留留置尿管 口体格检查：TCP次/分R次/分BP/mmHg体重Kg皮肤情况：管道情况：无异常：无 有：辅助检查阳性结果：无 有：循环系统疾病：呼吸系统疾病：无 无有：有：消化系统疾病：神经系统疾病：无 无有：有：泌尿系统疾病：内分泌系统：无 无有：有：血液系统疾病：生殖系统疾病：无 无有：有：护理方面：管道脱落：无有：跌倒：无有：有： 坠床： 压疮：无有：无.三手术中评估手术名称：体位：麻醉方式：手术时间：手术情况：手术置管：输液输血：结束时间：巡回护士：手术后评估.四意识模糊嗜睡 谵妄口 回病房时间：意识清醒
5、烦躁%BP / mmHg分/次生命体征：R 分次 PCT/血氧饱和度疼痛及症状其它剧烈 不能忍受 能忍受 轻微通畅性状ml量有：无颜色滑脱引流情况： 扭曲 重新插入手术后护理五护理计划：护理措施:评估责任护士签名：护士长签名:子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表患者般资料科室：姓名：男女性别：年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：时分年月日信息米集：其他护士责任护士入院方式：次入院第背入 扶入步行轮椅平车、病情变化时评估有：由普通病例转变成为危重病例：无其它深昏迷意识模糊 浅昏迷意识状态：清楚 口谵妄嗜睡 烦躁自主能力：截瘫偏瘫其它 营养：正常全瘫恶病质消瘦良好中等语言沟通：手势语
6、 睡眠：正常失语 含糊不清不稳失眠服镇静剂正常kg BP / mmHg体重分TCP 次/ R 体格检查：次/分皮肤情况：异常：无有：管道情况：无有：无 ：辅助检查阳性结果;病情观察及时不及时执行医嘱及时不及时输血：无 有:其他特殊治疗无 有：其他无法沟通没有沟通欠佳口护患沟通；良好是 否：心理干预会诊：院外无 有：会诊科室：院内无 转院：转科：有： 转科二级护理评估护理等级：三级护理：一级护理特级护理有：管道脱落：无 护理方面：有：压疮：无 有： 跌倒：无 坠床：无有： 护理计划护理措施护士长签名：评估责任护士签名：日月年评估时间三、出院前评估清楚谵妄嗜睡烦躁意识模糊浅昏迷深昏迷其它意识状态：
7、截瘫偏瘫其它自主能力：全瘫正常CTPKg体重分/次分次/R , BP / mmHg体格检查:异常：无皮肤情况:| 无管道情况：有：入院：诊断：出院：痊愈自动出院：转院 好转其他：死亡疗效判断：出院指导、随访子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行 护理部特制定“ 子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”一、通过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需求， 为制定适宜的患者手术计划提供依据。二、围手术期患者评估内容：1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对 手术的看法、关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力， 辅
8、助检查结果及重要脏器功能；2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手 术过程中的观察；3. 手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、 伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛 及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、 用药情况、药物的副作用、安全管理等；三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前 24 小 时完成，急诊手术患者手术前评估在手术前 1 小时内完成，特殊 情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向主管 医生报告，并协同相应处理。围手术期患者手术前护理流程医生开出手
9、术医嘱!主班处理医嘱!通知责任护士 对病人及家属进行评估 进行术前健康宣教、功能训练等 术前准备工作（皮肤准备、皮试等 对下班护士进行交班（书面、口头） 与小夜班护士交班 再次对病人家属进行评估 必要时补充再次做健康宣教 完成手术前晚准备工作（皮 肤准备、灌肠、会阴冲洗等）观察病人夜间情况 与大夜班护士交班 评估病人手术前状况，测 T、 P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备 做好贵重物 品保管 与手术室护士共同核对病历、腕带、术前用药及所带用物 做好病人回病房准备工作，包括铺麻醉床、备心电监护仪等手术期患者手术中护理流程手术中护理!器械护士巡回护士仔细核对病人病人术前准备情况，提前 30 分钟打开层流，调节及手术中所需用物准备确认术中 并检查性能设备，适宜的温湿度常规用物准备：准备手所需仪器、
住院患者护理评估表
