2022年CSCO乳腺癌诊疗指南

《2022年CSCO乳腺癌诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年CSCO乳腺癌诊疗指南（247页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、中国临床肿瘤学会(oco) 乳腺癌诊疗指幸 2022GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)BREAST CANCER中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写久腐磕麻版注.北京.版权所有学侵权必究!图书在版编目（C爬）数据中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南.2022/中国临床肿瘤学会指南工作委员会组织编写.一北 京：人民卫生出版社，2022.4ISBN 978-7-117-32951-4I.中n.中HL乳腺癌一诊疗一指南IV.R737962中国版本图书馆CIP数据核字（2022 ）第045002号人卫智网医学教育、

2、学术、考试、健康，购书智履智能综合服务平台人卫官网 www.pmphxom人卫官方资讯发布平台中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2022Zhongguo Linchuang Zhongliu Xuehui (CSCO) Ruxianai Zhenliao Zhinan 2022经 销：新华书店开本:787x 1092 1/32 印张：7字数：173千字版次：2022年4月第1版印 次：2022年4月第1次印刷标准书号：ISBN 978-7-117-32951-4组织编写：中国临床肿瘤学会指南工作委员会 出版发行：人民卫生出版社（中继线010- 59780011 ）地址：北京市朝阳区潘家

3、园 南里19号邮 编：100021E - mail: pmph 购书热线.010-59787592 010-59787584 010-65264830印刷:北京盛通印刷股份有限公司打击盗版举报电话：E-mail： WQE-010-59787491mail: zhiliang E-质量问题联系电mail： zengzhi 话:010-59787234数字融合服务电话：4(X)1118166中国临床肿瘤学会指南工作委员会组长徐瑞华李进副组长（以姓氏汉语拼音为序）程颖 梁军 吴令英樊嘉郭军赫捷江泽飞梁后杰马军秦叔逵王洁吴一龙殷咏干金明梅中国临床肿瘤学会(GSCo )乳腺癌诊疗指南2022组长江泽飞中

4、国人民解放军总医院肿瘤医学部（内科）宋尔卫 中山大学孙逸 仙纪念医院（外科）副组长（以姓氐汉语拼音为序）耿翠芝河北医科大学第四医院（外科）潘跃银安徽省立医院（内科）王 翔中国医学科学院肿瘤医院（外科）王晓稼中国科学院大学附属肿瘤医院（内科） 王海波青岛大学咐属医院（外科）王树森中山大学肿瘤防治中心（内科） 吴 灵 复旦大学附属肿瘤医院（外科）殷咏梅江苏省人民医院（内科）张清媛哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（内科）专家组成员（以姓氏汉语拼音为序）白俊文内蒙古医科大学附属医院（外科）陈佳艺上海交逋大学医学院附属瑞金医院（放疗科）陈前军广东省中医院（外科）陈文艳南昌市第三医院（内科）陈晓媛清华大学医学院

5、（临床试验中心）陈占红 中国科学院大学附 属肿瘤医院（内科）范志民吉林大学白求恩第一医院（外科）傅佩芬 浙江大学附属第一 医院（外科）葛睿复旦大学附属华东医院（外科）郭宝良哈尔滨医科大学附属第二医院（外科）郝春芳天津市肿瘤医院（内科）何英剑北京大学肿瘤医院（统计学）金锋 中国医科大学附属第一医院（外科）李曼 大连医科大学附属第二医院（内科）李南林中国人民解放军空军军医大学西京医院（外科）李晓梅哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（病理科）厉红元重庆医科大学附属第一医院（外科）梁 旭北京大学肿瘤医院（内科）廖 宁广东省人民医院（外科）刘 健福建省肿瘤医院（内科）刘 强中山大学孙逸仙纪念医院（外科）刘 蜀贵

6、州医科大学附属医院（外科）刘毅中国人民解放军总医院肿瘤医学部（研究所）刘月平 河北医科大学第四医院（病理科）刘运江河北医科大学第四医院（外科）刘真真 郑州大学附属肿瘤医院（外科）马 杰唐山市人民医院（外科）莫雪莉北京大学首钢医院（内科）聂建云云南省肿瘤医院（外科）欧阳取长湖南省肿瘤医院（内科）秦 文星复旦大学附属肿瘤医院（内科）石 晶 中国医科大学附属第一医院（内科）宋传贵福建医科大学附属协和医院（外科）孙冈11新疆医科大学附属肿瘤医院（外科）孙涛辽宁省肿瘤医院（内科）王坤广东省人民医院（外科）王殊北京大学人民医院（外科）王涛解放军总医院第五医学中心（内科）王昕中国医学科学院肿瘤医院（外科）王

7、碧芸复旦大学附属肿瘤医院（内科）王建东中国人民解放军总医院外科医学部（外科）王墨培北京大学第三医院（内科）王永胜山东省肿瘤医院（外科）徐玲北京大学第一医院（内科）闫敏郑州大学附属肿瘤医院（内科）严 颖北京大学肿瘤医院（内科）杨华河北大学附属医院（内科）杨俊兰中国人民解放军总医院肿瘤医学部（内科）袁苴中国医学科学院肿瘤医院（内科）曾n北京协和医院（病理科）张帆中国人民解放军总医院肿瘤医学部（内科）张剑复旦大学附属肿瘤医院（内科）张钧河北医科大学第四医院（放疗科）张海青大连市中心医院（外科）张建国哈尔滨医科大学附属第二医院（外科）张少华中国人民解放军总医院第五医学中心（内科）学术秘书李健斌中国人民

8、解放军总医院肿瘤医学部（内科）前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见肿瘤的诊断和 治疗指南，是中国临床月中瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，临床诊疗指南的制定出 现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合于发展中国家，以及地区差异性显著的国家和地 区。中国是幅员辽阔、地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO指南需要兼顾地区发展差 异、药物和诊疗手段的可及性及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO指南的制定，要求每 一个临床问题的诊疗 意见根据循证医学证据和专家共识度形成证据类别，同时结合产品的可及性和 效价比形成推荐等级。证据类别高、

9、可及性好的方案，作为I级推荐：证据类别较高、专家共识度稍 低，或可及性较差的方案，作为II级推荐；临床实用，但证据类别不高的，作为川级推荐。CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见，确定推荐等级，以便于大家在临床实践中 参考使用。CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临 床实际。我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在指南更新时认真考虑、积极采名内合理建议，保 持GSC。指南的科学性、公正性和时效性。中国临床肿瘤学会指南工作委员会GSGO诊疗指南证据类别/ ICSCO诊疗指南推荐等级/ 2CSCO乳腺癌诊疗指南2022更新要点/ 3-、乳腺

10、癌的诊断及检查/ 9（-）早期乳腺癌确诊检查/ 10（二）病理学诊断/ 13（三）分子分型/ 15（四） PD-LI在乳腺癌中的评估/ 20（五） 肿瘤浸润淋巴细胞在乳腺浸润性癌中/21的评估（六）乳腺癌新辅助治疗后病理评估/ 22二、乳腺癌的术前新辅助治疗/ 25（-）治疗前检查/ 26（二）新辅助治疗适应证/ 28（三）HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗/ 29（四）三阴性乳腺癌新辅助治疗/ 38（五）激素受体阳性乳腺癌新辅助治疗/ 43三、乳腺癌的术后辅助治疗745（-）辅助治疗前评估及检查/ 46(二)HER-2阳性乳腺癌辅助治疗/ 48(=)三阴性乳腺癌辅助治疗/ 56(四)激素受体阳性

11、乳腺癌辅助治疗/ 63(五)乳腺癌术后辅助放疗/ 74四、晚期乳腺癌的解救治疗/ 83(-)晚期乳腺癌的检查及评估/ 84(=)HER-2阳性晚期乳腺癌解救治疗/ 86(=)三阴性晚期乳腺癌解救治疗/ 95(四)激素受体阳性晚期乳腺癌解救治104疗/五、物腺癌骨转移/ 113(-)骨转移诊断/ 114(二)骨转移治疗/ 115(三)骨改良药物推荐/ 115六、孔腺癌脑转移/ 123(-)脑转移临床表现/ 124（二）脑转移诊断基本原则/ 125（=）脑转移治疔/ 125七、乳腺癌的治疗管理/ 129（-）消化道安全性管理/ 130（=）骨髓抑制的预防和治疗/ 134（=） 心脏安全性管理/ 1

12、42（四） 内分泌药物耐受性及用药注意事项/ 150（五） 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）不良反应管理/ 152（六）CDK4/6抑制剂不良反应管理/ 156（七）西达本胺不良反应管理/ 161（八）免疫检查点抑制剂不良反应管理/ 163八、生物类似药/ 167九、临床研究/ 169十、真实世界研究/ 173十一、常态化疫情防控下乳腺癌患者管理/ 177十二、乳腺癌患者接种新型冠状病毒疫苗/ 181十三、循环肿瘤标记物和二代测序/ 185十四、人工智能辅助诊疗决策/ 189参考文献/ 193高严谨的加遁：分柝：大型随机对照研究严谨的Meta分析、大型随机对照研究稍低一般质量的Meta分析、小型随机

13、时照 研究、设计良好的大型回顾性研究、病 例-对照研究亍致共*:二: （支持意见 重*嗨薪（支持意见合耀）（支持意见N80% ）稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照 研究、设计良好的大型回顾性研究、病 例-对照研究基本一致共识（支持意见60%80% ）非叫胃”辨”演例很鼠 专家规套；：三壬一二”二（瑚持逐10%浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞 膜染色10%浸润癌中出现弱-中等强度的、完整细:乳腺筋的馋断及枪iffHER-2低表 达HER.2结果不确定.应进一 步通过ISH方法进行HER-2基因状态检测：IHC2+/ISH+ 为 HER-210%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细 胞膜染色

14、阳性；IHC2+/ISH-为HER-2低表达HER-2阳性乳腺您的修断及检ftHER-2/CEP17 N 2.0,且平均ISH阳HER-2 阳HER-2拷贝数/细胞3= 4.0性性HER-2/CEP172.0 且平均ISH阴HER-2低表HER-2拷贝数/细胞4.0性达HER-2/CEP17i ( ) %细胞核着色 阳性1 %细胞核着色阴性胞核着色ER弱阳性并加以注释，应报告染色的百分比和强度经验证的IHC是预测内分泌治疗获益的推荐标准检测。注意评估ER表达与组织学表现的 一致性。建议使用扁桃体组织或宫颈组织作为外对照。此外，严格遵守SOP以提高ER弱阳性 亚组检测结果的准确性和可重复性(避免

15、假阴性)。6专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR 20%阳性作为Luminal A型和 Luminal B型的临界值。7应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行 报告，阳性定义为浸润癌细胞核任何程度的棕色染色。2021年“乳腺癌Ki-67国际工作组评估 指南”推荐采用标准化“打字机”视觉评估法进行判读，要有严格的质量评估保证和质控体系，确 保分析的有效性.乳腕麻的性蜥及椅fi(B) BBS癌的评估临床研究显示PD-Ll表达水平与PD-1/PD-L1抑制剂疗效相关，PD-L1表达水平的准确 评估将会影响患者的后续治疗。良性的扁桃体组织

16、是一种理想的对照组纨包含阳性和阴性染色的上皮细胞和免疫细胞可作为 PD-L1伴随诊断的阳性和阴性对照组织。阴性对照显示无细胞膜染色且无非特异性染色背景。报告 中应标明所检测平台、抗体克隆号及评分方式，具体评分方式如下：参与评分免疫细胞包括淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞和粒细胞染色的免疫细胞分布可为聚集体或单个细胞散在分布：染色模式可为点状、纭状或完整或不完整的环状肿瘤区域排除坏死、原位癌以及正常组织区域汨性细胞为任何强度的完整或不完整的膜染色的浸润性肿瘤细胞和胞质或 膜染色的瘤巢内及肿瘤相关间质内淋巴细胞、巨噬细胞排除原位癌、正常组织区域排除中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞20除坏死肿瘤细胞、

17、其他坏死细胞、细胞碎片、基质细胞(五)肿瘤浸润淋巴细胞在乳腺浸润性癌中的评估肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltrating lymphocytes, TILs )的评估可以提供不同实体肿瘤 类型的重要预后信息也可能在预测治疗反应方面有价值分为间质TILs (stromal TILs, sTILs) 和瘤内TILs (intratumoral TILs, iTILs )o乳腺癌临床实践中推荐报告sTILs。临床研究显示 TILs可以预测三阴性乳腺癌及HER-2阳性乳腺癌患者的治疗疗效。具体评估标准如下：1推荐报告肿瘤区域间质部分TILs ( % )，即单核细胞浸润的面积占间质面积的百分比2

18、仅评估单核细胞(淋巴细胞和浆细胞)，不包括粒细胞”树突状细胞和巨噬细胞23推荐全面评估肿瘤区域的平均TILs,不要关注热点区34推荐TILs作为一个连续参数加以评估5 TILs应在浸润性肿瘤边界4内进行评估，排除肿瘤边界以外及DCIS和正常小叶周围的TILs, 排除肿瘤区的TILs,细胞碎片影、坏死、退变性胶原化区域以及术前核心活检部位孔腺电的诊断及检ft1间质TILs的百分比是半定量参数，需要充分考虑淋巴细胞的分离生长模式。即“100%间质TILs”的概念中，单个淋 巴细胞之间M以有空白区域。2虽然越来越多的数据表明树突状细胞和巨噬细胞等其他单核细胞可能功能上有重要意义，但目前仍不建议对其进

19、 行定量评估。3推荐优先选择术后的标本评估，活检标本用于新辅助治疗前的评估。4浸润性肿瘤边界(IM)定义为以机体正常组织与癌巢分界为中心的区域，范围为1mm。(六)乳腺癌豳锄清咛忌满理弹估1. Miller & Payne 评估系统乳腺癌新辅助治疗后病理评估，目前国内常用Miller&Payne系统评估原发病灶。该系统主要 通过比较治疗前空芯针穿刺与治疗后的手术标本，针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余浸润性肿瘤的 细：恒推泌评信.IWW舟、如卜：IllillllflBilillB IlMiillllliMllliltlBlBOItlBiOilllllOBBMIMjBillllliBIBiOlIBH

20、ililllOiillllB 汪润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变.癌细胞数量总体未减少浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过30%乳腕编的诊断及检fi浸润癌细胞减少为30%90%浸润癌细胞显著减少超过90%,仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞,但可存在导管原位癌2. RGB (residual cancer burden )评估系统RGB系统是国际乳腺协作组推荐评估新辅助治疗疗效的另一种方法，适用于不同亚型乳腺癌治 疗后的病理评估。根据乳腺原发灶残余肿瘤范围（mmxmm）、残余肿瘤的细胞密度（）、原位 癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结转移癌

21、最大径（mm）可获得RCB指数及对应的RCB 分级，RCB系统已通过长期数据的临床验证，可同时评价新辅助治疗后的乳腺肿瘤及淋巴结状况， 是一种可以量化残余肿瘤的评估系统。RCB具体分级如下：pCR,表示浸润病灶已达到完全缓解可见少量病灶残留，浸润病灶部分缓解 可见中度病灶残留，岌润炳吐部分缓解 可见广泛病灶残留建议将pCR定义为乳腺原发灶无浸润性癌（可存在导管原位癌）且区域淋巴结阴性，即原发灶 MP5级且淋巴结阴性，或RCB分级0级。ypTNM分期，ypT的分期依据是残余浸润癌的最大病灶，ypN的分期依据是残余转移癌的 最大病灶，治疗后形成的纤维组织和坏死成分不计入ypN的分期。根据ypT、y

22、pN和ypM的不 同组合，将新辅助治疗后的肿瘤归入不同的yAJCC分期组别。辔乳腺癌的术前新辅助治疗）治疗前检查1 .肿瘤临床分期.1.32 .肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（HER-2、ER、PR、Ki-67 ）3 .肿瘤瘤床定位1 .既往史（尤其需关注与乳腺癌治疗相关的重要病史信息）2 .体格检查3 . 一般血液学检查4 .评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）乳腺够的术前例助治疗5 .心理评估及疏导6 .育龄期女性必要时进行生育咨询注释1新辅助治疗是指在手术前进行全身药物治疗。治疗前充分评估患者的局部肿瘤和全身情况，对制订科学、合理的治疗方案至关重要62肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员

23、会（American Joint Committee on Cancer, AJCC ） 编写的AJCC癌症分期手册（第8版）。对初诊患者，应合理选用检杳手段进行TNM分 期，包括肿块数目、位置、大小，区域淋巴结状况及远处病灶等，原发肿瘤的诊断详见“一、乳腺 癌的诊断及检查”相关内容。3淋巴结分期是决定患者后续治疗的重要步骤。腋窝淋巴结临床阴性患者，新辅助治疗前后均可 进 行前哨淋巴结活检，但建议在新辅助治疗前完成前哨淋巴结活检；腋窝淋巴结临床阳性患者，建议 行穿刺活检明确诊断；新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者，前哨淋巴结活检具有一定的假阴性 率，其临床应用目前尚存在争议。4在新辅助治疗前，建

24、议对原发灶进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物或对肿瘤表面皮肤进行标 记，为后续确定手术范围提供依据：术前穿刺阳性的腋淋巴结，也可考虑放置标志物进X* 4.* -t仃标记。丸的术阙A辅助治疗5选用合理的检杳手段进行肿瘤评价，原则上每周期应进行肿瘤评估，如杳体和B超评价肿瘤大小， 必要时可以每两周期通过乳腺MRI进行肿瘤评估，根据通行的评价标准（参考实体痛疗效 评价 标准RECIST 1.1版本），原则上应连续使用同一检杳方法进行评价。（二）新辅助治疗适应证满足以下条件之一者可选择新辅助药物治疗：1 .肿块较大2。2 .腋窝淋巴结转移。3 . HER-2 阳性 4 .三阴性3。5 .有保乳意愿，但

25、肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者.【注释】1新辅助药物治疗包括化疗、靶向治疗和内分泌治疗，详见本部分相关章节。丸腺麻的术前新辅助治疗2乳房原发肿物5cm时，即可考虑新辅助治疗；若乳房原发肿物为25cm，应综合其他生物 学指标选择是否先行药物治疗。3专家组普遍认同仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿 瘤应大于2cm,或可以加入严格设计的临床研究。二)HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗l.TCbHP2( 1A) 12BHPx43 GJOP x 6 (2A)1,抗HER-2单抗联合紫杉类为基础的其他方案如 TCEH*(2B )、AC-IW-(9也在计的临床研究如 H+

26、TKT% 抗 HER-注：T.紫杉类，包括多西他密AE镰杉薛7、紫杉醉A.意环类七包括表柔比星、毗柔比星、多柔比星C坏磷酰胺Cb.卡钳H.曲妥珠单抗P.帕妥珠单抗TK1：酪氨酸激酶抑制剂。【注释I1临床研究证明，HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提 高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位.随着双靶向 时代的到来，专家组普遍认可在新辅助治疗阶段，凡是符合单靶向治疗的患者都可以考虑双靶 向治疗。2 KRISTINE研究证明TCbHP方案在新辅助治疗中的有效性和安全I生，TRAIN-2研 究显示与含惠i环方案相比，TCbHP方案可

27、以获得相同的pCR率，但在中性粒细胞减少等 毒性反应上明显更低。因此，术前治疗可以首选TCbHP方案。但对于部分患者，如年龄60 岁、肿瘤 负荷较小、一般情况无法耐受含钳联合方案的患者，也可考虑6个周期THP治疗。乳腺病的术前新辅助泊疗3 NeoSphere研究皿证实了 TH基础上增加帕妥珠单抗可以进一步提高HER-2阳性患者 pCR率。PEONY研究验证了亚洲人群中THP方案的有效性和安全性。因此THP可 以作为HER-2阳性患者的新辅助治疗方案。但临床研究设计时，THP新辅助治疗4个周期 后手术，术后暂停双靶向治疗，完成3个周期FEC后再继续双靶向治疗，专家对此方案的临 床可行性存有争议。

28、4曲妥珠单抗联合紫杉类化疗己成为HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗的基本方案。TCbH方案在 术前新辅助治疗和术后辅助治疗研究中均显示有效性和安全性，可推荐用于新辅助治疗5基于AC-TH方案在单靶时代研究，部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案，但目前并无有利的临床研究证据乳腺麻的术前新辅助治疔6 PHEDRA研究旨在探索砒咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛，对比安慰剂联合曲妥珠单抗和多西他赛新辅助治疗 HER-2阳性早期或局部晚期乳腺癌的有效性和安全性。结果显示毗咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛 的tpCR率为 41%,对照组仅为22%,在优效性检验中达到了统计学意义上的差距，证实了 “毗

29、咯替尼+曲妥珠单抗这大小分子 联合的新辅助方案能够为HER-2阳性早期乳腺癌患者带来获益。7 GBG69研究“如结果提示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，同 时能够改善患者DFS,因此新辅助治疗中也可以选用。8以往临床研究中，意环类以多柔比星为主。但考虑到药物可及性，结合我国临床实践，超:环类药物 可以选择多柔比星（常用推荐剂量为60mg/m2）,也可以选择毗柔比星（常用推荐剂量为 50mg/n?）或表柔比星（常用推荐剂量为100mg/rr?）。HER-2阳性乳腺癌术前治疗常用方案TCbHP多西他赛75mg/m2或白蛋白紫杉醇125mg/ni2卡钳AUC=6曲妥珠单抗首

30、剂8mg/kg,之后帕妥珠单抗首剂840mg，之后A C八 .巾巴”况腺痛的术前新辅助泊疔多西他赛80100mg/m2或白蛋白紫杉醇125mg/m2曲妥珠单抗首剂8mg/kg,之后帕妥珠单抗首剂840mg，之后dl l/21dx6dl、8dldldldl 1/2 Iddl, 8dl dl孔腺根的术前新辅助治疗H多西他赛75mg/m2dl或白蛋白紫杉醇I25mg/m2dk卡钳AUC=6dl曲妥珠单抗首剂之后6mg/kgQm rr/Vrr-dlTHP-手术-FEC多西他赛80100mg/dl或白蛋白紫杉醇I25mg/m2JCldl.曲妥珠单抗吁之后6mg/kgdlV -v- zv !r rr帕妥珠

31、单抗剂之后420mgdl手术TCh氟尿嗯嚏500mg/m2dll/21dx3表柔比星75-100mg/m2dl环磷酰胺500mg/m2dl表柔比星90-100mg/m2dll/21dx4环磷酰胺600mg/m2dl序贯紫杉醇80mg/m2dll/7dx 12或白蛋白紫杉醇125 mg/m?di、8l/21dx4曲妥珠单抗首剂8mg/kg,之后dl帕妥珠单抗首剂840mg,之后420mgdl乳腺癌的术前断辆劭治疔新辅助治疗后HER-2阳性患者的辅助治疗1 .新辅助抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗庙理学完全缓解,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(24)曲妥珠单抗，(pGR)(1B)未达病理学完全缓解1.T-

32、DM1 ( 1B)HP后序贯奈拉替尼5(non pCR)42.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(2A )(2A)2.新辅助抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗联合帕安珠单抗病理学完全缓解(pCR)曲安珠单抗+帕安珠单抗IA )曲安珠单抗(2B)未达病理学完全缓解* 1. T-DM1 4( IB)HP后序贯奈拉替尼(non pCR )2 一曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(2A )( 2B )*新辅助治疗使用双靶的患者，若未达pCR，应合理选择后续治疗：在足疗程的前提3若肿痼退缩明显(如 MiHcr&Payne分级达3s4级)，专家组倾向继续使用双靶向治疗：对于肿瘤退缩不明显(如Miller & Payne W为12 级

33、)，专家组更倾向换用T-DM1治疗注释1 HER-2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期，只有完成足疗程后手术，术后才能根据 新辅助治疗靶向药物使用情况及术后是否达到病理学完全缓解（pCR），来决定后续的辅助治 疗.2手术病理评估是术前新辅助治疗疗效评估的重要手段，术后是否达到pCR,对评价新辅助治疗效 果、决定术后辅助治疗方案具有重要参考价值。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中 找不到恶性肿瘤的组织学证据.或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域 淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。3对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者，术后辅助治疗可继续原来的靶

34、向治疗。新辅助 治疗仅使用曲妥珠单抗的患者，基于术后辅助治疗临床的数据，也可考虑双靶向治疗。乳腺癌的术前新疆助治疗4临床研究证明，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗，优于单用曲妥珠单抗，而 KATHERINE研究5：结果显示，术前治疗使用曲妥珠单抗未达到pCR的患者，术后辅助 治疗使用T-DM1可以进一步改善预后。因此，术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗的患 者.若未达到pCR,可考虑T-DMlo但目前为止并无T-DM1优于HP双靶向治疗的阳性结 果，以及考虑到T-DM1药物可及性，本指南目前优先推荐H+P方案。对于术前抗HER- 2治疗使用双靶向治疗未达pCR者，可考虑T-DML,5 E

35、xteNET研究显示.Iff期HER-2阳性乳腺癌患者，在曲妥珠单抗辅助治疗结束后2年乳腺蛊的术前新辅助治疗内开始口服奈拉替尼1年辅助治疗。相比安慰剂组）奈拉替尼组的iDFS获得明显提高。基于 此 对于新辅助治疗后未达pCR的患者，辅助靶向治疗应首选HP或T-DM1,在完成HP辅助靶 向治疗后，可考虑序贯奈拉替尼，但对于选择T-DM1的患者是否可以继续序贯奈拉普尼，目前 仍缺乏直接数据。(四)三阴性乳腺癌新辅助治疗化疗联合PD-1抑制白蛋白紫杉醇七紫杉醉A.蕙环类，包括表柔比星、毗柔比星5、多柔比星C.环磷酰股1 .恿:环联合紫杉方案TAG(1A)AT (2A)2 . TP2 3 ( 2A )

36、注：T.紫杉类，包括多西他赛、P.铝类1 . AC-T ( IB)2 . AC-TP ( 2A )3 .参加严格没计的临床研究【注释】1根据治疗目的，在新辅助治疗开始前制订合理的方案和计划周期数。原则上，环联合紫杉治疗 有效者，应按照既定方案完成新辅助治疗，并及时讨论手术时机和合理的术式。但疗效欠佳的 可手术患者，可考虑更换化疗方案，如部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方 案，序贯治疗疗效仍欠佳时应调整治疗策略，争取手术机会。2 NeoCART研究（们结果显示，与8个周期的AC-T方案相比，6周期的TP方案可以进一步 提 高三阴性患者新辅助治疗的pCR率，但由于皿期临床研究数据不多

37、，目前并不常规推荐含钳 方案，年轻、有乳腺癌家族史的三阴性乳腺癌患者，尤其有突变时，可考虑采用含钮方案。3 KEYNOTE 522研究提示对三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗时在TP-AC基础上增加PD- 1抑制剂可以显著提高患者pCR率，术后继续使用PD-1抑制剂可以进一步改善患者的EFSo4 GBG69研究”如显示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，同时能 够改善患者DFS。乳腺够的术前新辅助治疗5以往临床研究中，：葱环类以多柔比星为主。但考虑到药物可及性，结合我国临床实践，意环类药物 可以选择多柔比星（常用推荐剂量为60mg/n?），也可以选择毗柔比星（常用推荐剂量为 5

38、0mg/m2）或表柔比星（常用推荐剂量为lOOmg/nr2） 0多西他赛多柔比星环磷酰胺AT （慈环联合紫杉 类）多柔比星多西他赛或白蛋白紫杉醇TP （紫杉联合钮 类）多西他赛或白蛋白紫杉醇75mg/m2dll/21dx650mg/m2dl500mg/m2dl50mg/m2dl1/2 Id75mg/m2dl125mg/m2dl、875mg/m2dll/21dx6125mg/m2dl、8AUCdl-6乳腺幅的术In新辅助治疗AC （意环类联合环磷酰胺）-T （序贯紫杉类）dll/21dx4表柔比星90 1 OOmg/环磷酰胺600mg/m2dl）于W紫杉醇80mg/m2dll/7dx 12或多西

39、他赛80100nig/dl1/2 Idx或白蛋白紫杉醇125mg/m2dl、8AC-TP；（蕙环联吝紫彩序贯铀表柔比星90 1 OOmg/dll/21dx4环磷酰胺600mg/m2dl）于!H紫杉醇80mg/m2dll/7dx 12或白蛋白紫杉醇125mg/m2dl、8卡钳AUC=5dl注：化疔过程中需要注意避免骨髓功能抑制，合理地预防性使用CSF （详见“七、乳腺癌的治疗管理”）新辅助治疗后三阴性患者的辅助治疗病理学完全缓解新辅助已使用PD-1抑制剂者.继续PD-1抑制剂(pCR)满 1 年T2B)未达病理学完全卡培他滨(1A )奥拉帕利(BRCA突变)新辅助已使用PD-1抑制剂者，缓解(n

40、on pCR )(IB)继续PD-1抑制剂满1年2(28)【注释】乳腺离的术IUSF辅助治疗1三阴性乳腺癌患者，应根据新辅助治疗后是否达pCR选择后续治疗，在足疗程的前提下，新辅 助化疗如果未达pCR,根据CREATE-X研究结果，术后可予68周期的卡培他滨治疗， 对于有BRG4突变的患者，在新辅助治疗后，也可考虑使用奥拉帕利治疗”叫2仅在新辅助治疗中使用PD-1抑制剂的患者，辅助治疗才考虑使用PD-1抑制剂。新辅助治疗 中 已经使用PD-1抑制剂的三阴性乳腺癌患者，术后是否达pCR,术后都可以继续使用PD- 1抑 制剂满1年，使用过程中应严格监测患者的不良反应(详见“七、乳腺癌的治疗管理”几

41、（五）激素受体阳性乳腺癌新辅助治疗1. 激素受体阳性乳腺癌新辅助化疗蕙:环联合紫杉方案以葱环和紫杉为主的其他方案TAG 方案（1A）AC-T 方案（1B）AT方案（2A ）注；T：紫杉类，包括多西他赛、白蛋臼紫杉爵、紫杉醇A:意环类，包括表柔比星、毗柔比星、多柔比星C：环磷酰胺新辅助化疗注释及剂量推荐参考“（四）三阴性乳腺癌新辅助治疗”.2. 激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗对需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏 感的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗索维司群”登照：壬三三：；a鼓励参与严格设计的临床研究OFS+AI( 1A)OFS+AI+C

42、DK4/6i ( 2B )乳脱幅的术前新辅助治疗1绝经后激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗推荐第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唾、来曲 唾、依西美坦：部分不适合芳香化酶抑制剂的患者(如骨密度T-2.5 )，可考虑使用氟维司 群。绝经前 激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗可选卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。对 于部分需要接 受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，也可考虑内分泌联合CDK4/6抑制剂， 或参加临床研究。2新辅助内分泌治疗一般应每两个月进行一次疗效评价.治疗有效且可耐受的患者，可持续治疗 至 6个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，根据术后病理，选择后续治疔方案(方案详见 “辅助内分泌治疗”部分)。3绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，除临床研究外，目前原则上 不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。三笔乳腺癌的术后辅助治疗）辅助治疗前评估及检查1 .明确肿瘤临床分期I2 .明确肿瘤病理类型、组织学分纹分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-