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1、妇产科病史和体格检查妇产科病史n一病史采集方法n二病史内容一病史采集方法n采集病史时，态度和蔼、言语亲切，耐心细致地讯问病情，必要时加以启发，但应防止暗示和客观臆测。对危重患者应一边了解病情，一边进展急救处置，以免贻误治疗。对不能亲身口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友讯问。留意病人隐私。二病史内容n1.普通工程患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈说者、可靠程度。假设非患者陈说，应注明陈说者与患者的关系。n2.主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及继续时间。力求简要，不超越20字。妇产科疾病常见病症主要为阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部
2、包块以及不孕等。按主要病症发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天；孕周，下腹痛天 n3.现病史：产科n 末次月经，停经天尿HCG阳性，周早孕反响，孕早期有无阴道流血，发热和腹痛。月自觉胎动至今。定期产检，发现异常，经过处置，如今治愈。天出现下腹阵痛，继续多久，间歇多久，伴见红，有无阴道出血及流水。n3.现病史：妇科根据主诉，以主要病症为中心，按时间先后描画其发生、开展和治疗的全部过程。讯问发病诱因、起病缓急、主要病症的部位和性质、继续时间、病情的开展与演化、是继续性或间歇性、是进展性加剧或逐渐缓解、有无伴随病症，有鉴别意义的阴性病症。发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反响等。此外
3、，讯问并予记录患者的精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。n4.既往史以往安康情况，曾患何种疾病，重点讯问与此次发病有关的疾病；可按全身各系统依次讯问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等；有无手术史及手术情况，有无过敏史，并注明对何种药物过敏。n5.月经史包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如14岁初潮，每2830日来一次月经，每次继续5日，可简写为14 5/28-30。讯问末次月经(LMP)的日期、经量多少，有无经期腹痛及程度。假设末次月经不同于以往正常月经时，应诘问再前次月经日期(PMP)。对绝经患者应讯问绝经后有无异常出血、异常排液或其他不适。平常白带量、色和有无异味。n6.婚育史 讯问结婚
4、年龄，能否近亲结婚，对方安康情况，有无性传播疾病(STD)史及双方同居情况等。用孕3产1或G3 P1表示。讯问分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况、曾否刮宫等，采用何种避孕措施等。n7.个人史出生地和曾居留地域、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等。n8.家族史了解父母、兄弟、姊妹及子女安康情况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、能够与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎等)。体格检查n全身检查n专科检查全身检查n 丈量血压、体温、脉搏、呼吸，产科丈量体重和身高；检查发育情况、患者的神志、精神形状、面容、
5、体态、第二性征、毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有无包块或分泌物；检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情况。腹部检查n 腹部视、触、扣、听。n 察看腹部外形，有无隆起或呈蛙状腹，腹壁有无瘢痕、静脉曲张等。扪诊腹壁柔软及紧张形状，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描画包块的部位、大小、外形、质地、活动度、外表能否光滑以及有无压痛等。触摸肝、脾有无增大。叩诊有无挪动性浊音，肾区有无扣痛。专科检查n根本要求n 关怀体恤被检查者，态度严肃、言语亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前嘱患者解净小便，假设疑有尿潴留时应导尿排空膀胱。防止于经期作盆
6、腔检查；假设遇异常出血必需检查时，应消毒外阴，并运用无菌手套及器械，以防感染。常取膀胱截石位，每检查一人，应改换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。对未曾有过性生活者普通不作双合诊及阴道窥器检查，应行肛腹诊。男医师进展检查时，应有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心思和防止发生不用要的误解。妇科检查方法及步骤n外阴部检查n阴道窥器检查n双合诊n三合诊外阴检查n外阴：发育情况、阴外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产毛多少及分布、婚产式式(未婚、已婚或经产未婚、已婚或经产式式)。皮肤及粘膜的色。皮肤及粘膜的色泽、弹性，有无疖肿泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等湿疣或赘生物等阴窥检查 二合诊 三合诊
7、n记录记录n 外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产式式(未婚、已婚或经产式未婚、已婚或经产式)。皮肤及粘膜的色。皮肤及粘膜的色泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等，如有泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等，如有异常发现时应详加描画。异常发现时应详加描画。阴道：能否通畅，粘膜有无充血、出血及赘阴道：能否通畅，粘膜有无充血、出血及赘生物，分泌物量、色、性状以及有无臭味，生物，分泌物量、色、性状以及有无臭味，有无出血，阴道前后壁有无膨出等。有无出血，阴道前后壁有无膨出等。宫颈：大小、软硬度，有无糜烂及其程度、宫颈：大小、软硬度，有无糜烂及其程度、有无裂伤、息肉、腺囊肿及肿
8、物，有无接触有无裂伤、息肉、腺囊肿及肿物，有无接触性出血及举痛。性出血及举痛。子宫：位置、大小、软硬度、活动度及有无子宫：位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛等。压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。假设扪及块附件：有无块物、增厚或压痛。假设扪及块物，记录其位置、大小、硬度，外表光滑与物，记录其位置、大小、硬度，外表光滑与否、活动度、与子宫及盆壁的关系、有无压否、活动度、与子宫及盆壁的关系、有无压痛等。左右两侧情况分别记录。痛等。左右两侧情况分别记录。妇科检查n妇检：外阴，阴道，宫颈，宫体，附件。检查结果边做边口述出来。n拿窥器放入阴道口是要倾斜15，为了避开前庭的尿道口。n窥器的两个螺丝要知道
9、怎样调理。n放窥器时候假设要取白带检查不能用石蜡油光滑n附件普通先查正常那侧，再查异常那侧。n检查前后垫巾和物品的处置。产科检查方法及步骤n四步手法：了解胎方位，检查宫底高度、腹围及胎心。n骨盆外丈量：粗略了解骨盆情况n宫高、腹围检查：留意都要过脐部。宫高丈量要两头都贴着皮肤。n骨盆外丈量骨盆外丈量n 髂棘间径髂棘间径n 髂嵴间径髂嵴间径n 骶耻外径骶耻外径n 坐骨结节间径或称出口坐骨结节间径或称出口横径横径n 耻骨弓角度耻骨弓角度孕妇取伸腿仰孕妇取伸腿仰卧位，两髂前卧位，两髂前上棘外缘的间上棘外缘的间隔隔,正常值为正常值为23-26cm 孕妇取伸腿孕妇取伸腿仰卧位，丈量两仰卧位，丈量两髂嵴外
10、缘最宽的髂嵴外缘最宽的间隔，正常值为间隔，正常值为25-28cm 25-28cm 第第5 5腰椎腰椎棘突下至耻棘突下至耻骨结合上缘骨结合上缘中点的间隔，中点的间隔，正常值为正常值为18-18-2Ocm 2Ocm 两坐骨结两坐骨结节内侧缘的间节内侧缘的间隔，正常值为隔，正常值为8.5-9.5cm 8.5-9.5cm 正常值为正常值为9090度，小于度，小于8080度为不正度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度常，此角度反映骨盆出口横径的宽度 病例分析n诊断30分及诊断根据30分n鉴别诊断20分，只需求写病名，不需求详细支持点不支持点n治疗原那么20分：手术，抗炎治疗等。然后再写详细术式。n诊断：写疾病称号，分期写后面。产科一定有妊娠诊断。n诊断根据：n1、普通情况：女性患者，多少岁，育龄妇女/绝经n2、主诉n3、生命体征及大体体检情况：血压、脉搏，腹胀，下腹压痛反跳痛，包块n4、专科体检情况n5、辅助检查：超声，血常规等等。n治疗原那么：术前预备，择期手术。术式。术前不知道类型，送冰冻切片，病理检查，然后根据结果采取相应术式。
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