利尿剂临床使用

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1、 利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用利尿药概述利尿药概述n定义：定义：指作用于肾脏，能促进指作用于肾脏，能促进Na+、Cl-等电解等电解质和水的排泄，使尿量增加的药物。质和水的排泄，使尿量增加的药物。n简介：简介：n早期利尿药：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差n有机汞制剂：有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(50年代年代)和和髓利尿药髓利尿药(60年代年代)n留钾利尿药留钾利尿药 Etal利尿药种类利尿药种类高效高效(袢利尿药袢利尿药)中效中效噻嗪类噻嗪类类噻嗪类利尿药：类噻嗪类利尿药：呋噻米呋噻米(速尿

2、速尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素)氯噻酮氯噻酮、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿比山)低效（保钾利尿药）低效（保钾利尿药）碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 渗透性利尿药渗透性利尿药(脱水药脱水药)：苷露醇苷露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪氨氯吡咪)（一）袢利尿药（一）袢利尿药n代表药：代表药：呋塞米呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃苯胺酸速尿，呋喃苯胺

3、酸），依他尼），依他尼酸酸(etacrynic acid)，布美他尼，布美他尼(bumetanide)高效利尿药药理作用高效利尿药药理作用n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的协同转运载体的Cl-结结合部位，抑制合部位，抑制Na+、Cl-重吸收，降低肾重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。液。n扩张血管：扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血心衰时左室

4、充盈压，减轻肺淤血(利尿作利尿作用出现之前用出现之前)。体内过程体内过程n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，分钟起效，维持维持68h。n原形经近曲小管分泌排泄和胆汁原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。排出。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。高效利尿药的临床应用高效利尿药的临床应用n急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇高效利尿药甘露醇n其它严重水肿：其它严重水肿：心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。进程。n高钙血症：高钙血症：高效利尿药生理盐水。高效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄：加速

5、毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。长效巴比妥类等，配合输液。高效利尿药不良反应高效利尿药不良反应n水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。n高尿酸血症：高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。n其它：其它：胃肠道症状、血细胞减少，过

6、敏等。胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。药物相互作用药物相互作用n竞争近曲小管有机酸分泌途径：竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。毒性，降低利尿）。n耳毒性增强：耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。素类。n低血钾：低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K）n竞争血浆蛋白：竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。华法林、氯贝丁酯。常用强效利尿药作用比较常用强效利尿药作用比较特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿强度利尿强

7、度10.740扩管作用扩管作用明显明显明显明显不明显不明显耳毒性耳毒性中中高高低低糖耐量影响糖耐量影响较大较大较小较小较小较小（二）噻嗪类及类噻嗪类（二）噻嗪类及类噻嗪类常用药：常用药：n噻嗪类噻嗪类:氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)n类噻嗪类（含磺胺结构）类噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺、吲达帕胺(i

8、ndapamide)、美、美托拉宗托拉宗(metolazone)、奎乙宗、奎乙宗(quinithazone)噻嗪类利尿药药理作用噻嗪类利尿药药理作用n利利尿作用：尿作用：竞争竞争Cl-结合部位，抑制远曲小结合部位，抑制远曲小管近端管近端Na+-Cl-转运载体，减少转运载体，减少Na+、Cl-重吸重吸收而利尿。收而利尿。n抗利尿作用：抗利尿作用：n降压作用：降压作用：PDE噻嗪类噻嗪类cAMP5-AMP远曲小管水通透性远曲小管水通透性NaCl排出排出血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水加压素加压素 噻嗪类利尿药不良反应噻嗪类利尿药不良反应n电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯

9、碱血症。低血钾、低血镁、低氯碱血症。n高尿酸血症：高尿酸血症：（痛风者慎用）（痛风者慎用）n代谢变化：代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血脂。n过敏反应：过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。与磺胺药有交叉过敏反应。（三）保钾利尿药（三）保钾利尿药代表药：代表药：螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪）保钾利尿药药理作用保钾利尿药药理作用n作用于远曲小管后部和集合管作用于远曲小管后部和集合管n保钾排钠：保钾排钠：n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+-K

10、+交换交换。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+再吸收再吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌。保钾利尿药临床应用保钾利尿药临床应用n水肿：水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排与低钾有关的（肝性水肿、排钾利尿药）钾利尿药）n慢性心衰慢性心衰：螺内酯螺内酯（四）碳酸酐酶抑制药（四）碳酸酐酶抑制药代表药：代表药：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫醋唑磺胺醋唑磺胺(diamox)乙酰唑胺乙酰唑胺n临床应用临床应用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等n不良反应：不良反应：(磺胺类似物磺胺类

11、似物)n过敏反应过敏反应n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等（五）渗透性利尿药（五）渗透性利尿药常用药：常用药：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）渗透生利尿药特点渗透生利尿药特点n静注后不易透过毛细血管进入组织；静注后不易透过毛细血管进入组织；n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被代谢。在体内不被代谢。甘露醇药理作用甘露醇药理作用n脱水作用：脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。提高血浆渗透压，组织脱水。n利尿作用：利尿作用：n增加血

12、容量和肾小球滤过率增加血容量和肾小球滤过率n减少减少NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收再吸收n扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。质渗透压。甘露醇临床应用甘露醇临床应用n脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼n急性肾功衰（尤其是预防）急性肾功衰（尤其是预防）心力衰竭利尿剂要点心力衰竭利尿剂要点n小剂量开始，渐增量至体重减轻小剂量开始，渐增量至体重减轻0.5-1Kg/d，长期小剂量维持，长期小剂量维持n以维持干体重为目的以维持干体重为目的n体重变化监测利尿效果，调整剂体重变化监测利尿效果，调整剂量量心力衰竭利尿剂选择慎用利尿剂的心力

13、衰竭n舒张功能障碍的心力衰竭舒张功能障碍的心力衰竭 有些舒张功能障碍的心衰患者，对前负有些舒张功能障碍的心衰患者，对前负荷减少比较敏感，可导致低血压、肾前荷减少比较敏感，可导致低血压、肾前性氮质血症性氮质血症慎用利尿剂的心力衰竭n肺心病心力衰竭肺心病心力衰竭 原则：缓慢、小剂量、联合、交替 治疗：抗感染，解痉平喘，氧疗 仅在严重全身水肿，并发急性肺水肿时短期静脉使用强效快速利尿剂，症状改善即停药 慎用利尿剂的心力衰竭n大量心包积液大量心包积液 静脉压升高有利于代偿性提高左心室排静脉压升高有利于代偿性提高左心室排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左血量，过度利尿降低静脉压，不利于左心室排血心室排血

14、慎用利尿剂的心力衰竭n单纯右心衰无肺淤血单纯右心衰无肺淤血 慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压以助于提高左心室排血量以助于提高左心室排血量慎用利尿剂的心力衰竭n肥厚性心肌病肥厚性心肌病 小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血；小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血；避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶避免过度利尿，恶化左室流出道压力阶差差慎用利尿剂的心力衰竭n急性心肌梗死泵衰竭急性心肌梗死泵衰竭 血压正常时，宜依次使用扩血管（可改善心肌灌注），利尿，强心治疗利尿剂使用特点n根据病情选择根据病情选择利尿剂使用特点n严密监测，随时调整严密监测，随时调整n有效指标有效指标 呼吸困

15、难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、肝呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马律脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马律消失等消失等n利尿过度利尿过度 尿量明显增加、虚弱无力、血压下降尿量明显增加、虚弱无力、血压下降、直立性直立性头晕、脉压下降、静脉充盈不足、四肢末梢温头晕、脉压下降、静脉充盈不足、四肢末梢温度低度低利尿剂使用特点n间断用药，提高疗效，减轻副作用间断用药，提高疗效，减轻副作用n配合其他治疗配合其他治疗 限盐、休息限盐、休息 合并心衰，同时强心、扩血管合并心衰，同时强心、扩血管 肝硬化、低蛋白输注白蛋白肝硬化、低蛋白输注白蛋白 长期利尿继长期利尿

16、继RAAS兴奋，加兴奋，加ACEI/ARB利尿剂抵抗n定义定义 在减轻水肿的治疗目标未达到之前，利在减轻水肿的治疗目标未达到之前，利尿剂的作用减弱或消失。尿剂的作用减弱或消失。在严重心衰，长期使用利尿剂患者中较在严重心衰，长期使用利尿剂患者中较常见。常见。利尿剂抵抗原因n利尿剂药效学、药代动力学发生改变利尿剂药效学、药代动力学发生改变 襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何导致小管液中利尿剂浓一个阈值，任何导致小管液中利尿剂浓度降低的因素均会导致利尿作用减弱度降低的因素均会导致利尿作用减弱 利尿剂抵抗原因n胃肠道淤血胃肠道淤血 严重心衰患者，肠道淤血

17、和水肿影响利严重心衰患者，肠道淤血和水肿影响利尿剂的分布和吸收，到达肾小管药物减尿剂的分布和吸收，到达肾小管药物减少，达峰时间延长，导致利尿作用减弱少，达峰时间延长，导致利尿作用减弱利尿剂抵抗原因n肾功能不全肾功能不全 1.肾小管分泌利尿剂的作用减弱肾小管分泌利尿剂的作用减弱 2.内源性有机阴离子聚集，与利尿剂竞内源性有机阴离子聚集，与利尿剂竞争有机阴离子转运体争有机阴离子转运体 3.对中到重度肾功能不全患者利尿效果对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需更高的起始剂量减弱，需更高的起始剂量 利尿剂抵抗原因n肾血流减少肾血流减少 心衰时，体循环血容量不足，激活交感心衰时，体循环血容量不足，激活

18、交感神经系统和神经系统和RAAS系统，导致肾动脉收缩系统，导致肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌，肾血流减少，减少利尿剂的分泌 利尿剂抵抗原因n钠盐未严格限制钠盐未严格限制 重吸收的钠离子增多，利尿剂作用见减重吸收的钠离子增多，利尿剂作用见减低低利尿剂抵抗原因n远端肾小管上皮细胞增生（机制待研究）远端肾小管上皮细胞增生（机制待研究）1.研究：研究：持续泵如速尿导致大鼠远曲小管持续泵如速尿导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞和线粒体体积增大，远和集合管上皮细胞和线粒体体积增大，远端小管主细胞增生，转运钠离子能力增强端小管主细胞增生，转运钠离子能力增强 2.襻利尿剂长时间使用，可能导致远曲小襻利

19、尿剂长时间使用，可能导致远曲小管上皮细胞增生，重吸收钠离子能力增强管上皮细胞增生，重吸收钠离子能力增强 利尿剂抵抗原因n神经体液因素神经体液因素 1.心衰时交感神经系统活性增强，直接心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收促进肾小管对钠水的重吸收 2.RAAS系统激活导致醛固酮水平升高，系统激活导致醛固酮水平升高，直接促进钠水储留直接促进钠水储留 利尿剂抵抗原因n低钠血症低钠血症 心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过多或多或RAAS激活，导致渴觉增强、饮水过激活，导致渴觉增强、饮水过多，发生低钠血症，肾小球滤过的钠离多，发生低钠血症，肾小球滤过的

20、钠离子减少，髓襻的钠离子浓度减低，从而子减少，髓襻的钠离子浓度减低，从而导致利尿效果减低导致利尿效果减低 利尿剂抵抗的处理n严格限钠严格限钠 轻度水肿，轻度水肿，2-3g/d 中重度水肿，中重度水肿，2g/d 利尿剂抵抗的处理n中重度肾功能不全，严重胃肠道淤血中重度肾功能不全，严重胃肠道淤血 通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避免通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避免其血药浓度降低时发生再吸收反弹其血药浓度降低时发生再吸收反弹 用静脉注射或持续静脉滴注，如呋塞米用静脉注射或持续静脉滴注，如呋塞米40mg静脉滴注，继以持续静脉滴注静脉滴注，继以持续静脉滴注10-40mg/h 利尿剂抵抗的处理n不同作用部

21、位、作用时间的利尿剂联合使用不同作用部位、作用时间的利尿剂联合使用 发生抵抗时，可增加剂量、增加次数或发生抵抗时，可增加剂量、增加次数或2种以种以上利尿剂联合使用（上利尿剂联合使用（襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂；当体内醛固酮水平升高时，呋塞米；当体内醛固酮水平升高时，呋塞米+螺内酯螺内酯）注：上述联合较适用于使用足量襻利尿剂无效注：上述联合较适用于使用足量襻利尿剂无效患者（足量襻利尿剂指患者（足量襻利尿剂指160-320mg/d）利尿剂抵抗的处理n连用增加肾血流药物连用增加肾血流药物 对动脉血流量减少患者，短期运用小剂对动脉血流量减少患者，短期运用小剂量多巴胺（量多巴胺（3ug/kg.min），小剂量），小剂量多巴胺作用机制是扩张肾动脉，增加血多巴胺作用机制是扩张肾动脉，增加血流量和肾小球率过滤，增加尿量流量和肾小球率过滤，增加尿量 利尿剂抵抗的处理n其他其他 血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析 纠正低蛋白血症，严格限水纠正低蛋白血症，严格限水 停用相关药物，如停用相关药物，如NASID,青霉素青霉素 纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱 激素使用后，利尿效果更好（激素使用后，利尿效果更好（临床经验）临床经验）etl.