心理问题的评估与诊断

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1、心理问题的评估与诊断要对有心理困扰并要求接受帮助的来访者进行干预处理，必需首 先对他们的心理问题进行评估(assessment)及诊断(diagnosis)。评 估有别于诊断，评估是对来访者整体、全面的了解，是诊断工作的基 础，而诊断则是根据精神医学的分类标准对于病人的心理障碍进行归 类和判断。评估是一个过程，并非都能在初次接触谈话后都能完成， 有的需要经过多次交流沟通才能做到广泛全面的评估。评估一般可以从自我功能评估、境遇问题评估、来访动机评估、 紧急状况和危机评估、处理方法评估等五方面进行。一、自我功能评估根据来访者提供的信息对来访者的人格结构、行为方式、情绪状 态、思维模式做出评估。(一

2、) 功能的评估指标评估一个人的自我功能即评估其自我发展的状况，通常可以从以下10 个方面来体现自我功能的健全程度：1能善待自己和善待别人，对他人具有爱心，能和别人建立稳 定持久的良好人际关系。2能敏锐地感受自己喜怒哀乐的情绪状态并能贴切地表达这些 感受。3能认识和维护自己合理权益。4能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定的满 足感。5能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习，不断进取， 尽心尽力。6能合理安排时间，做到有张有弛，劳逸结合。7能适应不同的环境，同时又有在一定范围内改变不良环境的 想法和行动。8能做到自我控制，对己既不放纵也不过于苛刻。9能独立对事物做出判断及决定，并能

3、对所作决定的结果承担 责任。10能合情合理第评价环境、自己及未来。（二）自我功能评估的实施 全科医生可以参考以上10 个方面来衡量一个人的自我功能健全 的程度，同时也需要考虑通过哪些方法，从哪些方面着手实施对来访 者的自我功能的评估。评估一般可以从以下几方面进行实施。1环境适应从对来访者生活经历，工作状态，学习成绩及与外界的接触能力去了解他们对所处环境的适应程度。2人际关系 对于来访者人际关系的评估可以从两个方面着 手。一方面了解他们与别人相处的能力、效果、维持时间、关系的深 度以及在建立人际关系方面的困难、挫折等情况。另一方面是评估来 访者与医生建立关系的情况，如是否能对医生接纳，信任与合作

4、。有 否关系方面的阻抗或是从交谈的气氛中观察医患关系的和谐程度，3成熟程度 评估成熟程度可以从来访者对事物的认真态度、 判断能力、个人主见及自我激励等情况进行观察。如果来访者的表现与其年龄不符，显得不成熟，全科医生就应对此情况有所估计，对于某些重要的信息应考虑由父母或亲属来补充提供，以求更全面的了 解。而对于那些给人表面印象十分老练，十分成熟，表现似乎远远超 过实际的年龄。对于这种“小大人”医生也应十分关注和认真对待， 因为正是这份成熟，在提供信息方面会有掩饰的可能。4应对能力 从对于有压力的生活事件的态度和处理方法上能 体现一个人的应对能力。如果当某些需求一时无法得以满足时是表现 为沮丧、失

5、望、消极、退缩还是能正确对待挫折，不气馁，不自责， 能想方设法改善不利条件，努力克服困难，度过艰难的阶段。5自我认同 自我认同是指自己对自我的了解程度，明确自己的向往和追求，满意自己的形象，也清楚自己的不足和困扰等。全科 医师对于来访者自我认同的评估最好的方法是要求来访者细细地描 述一下对自己的看法，无论是正面的描述还是谈自己负面的看法，如 缺点、失望等实际上都能从不同的角度反映出他的自我认同的程度。总之，为心理健康问题来求助的来访者每一位都有自己各自的人 格特点，所以全科医生不能一概而论，而是根据每个人的具体情况， 了解他们的能力、资源、弱点、内在动力及协同性等，以便对来访者 的整体功能做出

6、客观全面的评估。二、境遇问题评估此评估的目的是了解来访者所遇到的社会生活事件，出现的问题 及如何构成心理压力和困扰。当面对相同的事件每个人做出的反应是 不同的，有人可以看得轻描淡写，有的人确认为是大难临头。所以只 有当医生对于来访者本人及境遇有整体的了解，才能产生同感，构成 有深度的评估。在通常的会谈中来访者一般都倾向于表述自己境遇的过程，倾吐 自己情绪和看法，但不等于就能向医生谈出真正的问题。这里涉及到 一个对医生的信任问题。如果没有附加条件来访者初次接触医生时的 信任程度并不是都很充分，只有到来访者确认医生十分可靠以后才会 流露真情，才开始谈论到一些涉及到个人隐私的实际问题。所以此时 医生

7、才能发现某些导致来访者心理困扰或障碍的核心问题，为以后制 定干预的方案打下基础。在构成心理问题的众多因素中医生应对以下几个问题尤需加以关注：引起来访者心理困扰的引发因素或事件;产生心理问题的程 度；在各种压力下来访者自我功能损害的程度。只有对这些问题有 全面的了解和审视，才能有的放矢地去考虑来访者的实际困难，才能 有针对性地去寻求来访者内在的资源和动力。对于来访者境遇问题的评估有一个过程，不是通过一次谈话就能 了如指掌，而需要在多次谈话中，从不同的角度收集信息，才能由表 及里地完善评估。在临床过程中评估问题也会出现许多复杂的情况， 有人在初次接触中的叙述内容十分凌乱，在以后的谈话中却能相当有

8、条理地反映出自己深层次的心理问题。但有的来访者开始时似乎表现 出对自己的问题十分明白，侃侃而谈，但在以后的谈话中却变得杂乱 无章，内容松散。这些情况的出现往往与来访者的求助动机有关，与 医患关系的初建状态有关。需要注意的是医生对当来访者的问题尚未 有明确的评估之前，来访者就认为他的问题已解决，无需再深入交谈， 这种现象的出现多半是可能出现阻抗，也有可能是医患关系受损，来 访者已缺乏对医生解能够理解问题和解决问题的信心。三、来访动机评估这是对来访者求助愿望强烈程度、对领悟自我问题的能力及能否 与全科医师建立良好医患关系的可能性进行评估。对于那些有不同程度心理困扰和心理障碍来找全科医生帮助的来 访

9、者或病人，他们会有自己各自的动机。有的有强烈的求助动机，能 与医生建立良好的医患关系，也能摆正求助者的角色，有配合医生共 同努力解决问题的愿望和行动。这正是说明他们的动机明确，是能接 纳他们给予支持和帮助的适宜对象。有的来访者其主要目的是希望改 变引起自己心理问题的客观因素，对于如何改变自己的动机却十分微 弱。医生应充分估计到对于这类来访者进行干预其实效性十分有限。 有些来访者对他人戒心很重、敌意很强、支配性很高，认为医生也不 可能帮上多少忙。即使是面对这样的来访者，全科医生也不能即时排 斥，应给予他们支持和帮助的机会，多观察和交谈几次，以确定是否 是因心理防御机制过强而表现出的一时假象。此外

10、，如果有的来访者 是被亲朋好友硬逼着来，很勉强地作为给家人面子而来“完成任务”， 那说明本人缺乏求助的动机。医生应仔细考虑来访者动机不强的各种 主客观因素，同时也应观察来访者是否真正具有自知力，而不要轻易 地接纳为自己的工作对象，进入到干预的阶段。对于真正缺乏自知力 的来访者，不能排除有精神分裂症的可能，这就需要及时转介到精神科专科医院进行诊治。四、紧急状况和危机评估紧急情况和危机是两个不同的概念。所以，全科医师只有确切地 理解这两个概念才能对于两种情况做到恰如其分的评估。紧急情况是 指一种突如其来的、出人意料的情境和事件，并需要立即对此作出应 对。危机在临床心理学中则是指来访者在自己的生活中

11、面临重大转变 或挫折，失去心理平衡的状态，急需得到强有力的心理支持和帮助。对于紧急情况的共识似乎无可非议，但在临床工作有些情况是否 属于真正的紧急情况需要进行客观的评估。虽然有些情况十分明了， 如误服危险药品，车祸意外，家人患急病等。但有些情况却需要进一 步判断才能分辨。例如有位来访者匆匆赶来，说自己已经不行，表现 为强烈的恐惧，伴脸色苍白，大汗淋漓，心悸震颤，过度换气，手足 无措，有濒死感和失控感等，但经各种检查均无明显阳性指标，不能 以躯体疾病解释。所以来访者自认为的“危及生命”的紧急情况实际 上并非真正的紧急，而仅仅是惊恐发作的临床表现，只需适当处理即 能很快缓解。由此可见在判断紧急情况

12、时需要明确了解来访者困扰的 内容，发生的时间，情境的经过，以往类似的经历，该人应对的方法， 处理后的效果等等信息。由此判断来访者所出的境遇是否属于紧急情 况。另外，来访者的理性思考能力，应变的态度和勇气，能否配合医 生协助处理紧急情况，这也是十分重要的评估方面。对于心理危机的判断一般比较明确，只要来访者遭受重大挫折， 心理创伤严重，急需心理支持。悲观绝望，自杀行为，无制约地泄愤， 情绪失控等都属于心理危机。心理危机的情况也比较繁复，但危机干 预却是十分紧迫的事，需要认真果断地处理。在对紧急状况和危机进行评估时全科医生应评估来访者的反应方 式，应考虑他们如果被转介可能出现的情绪反应，同时也应使自

13、己保 持沉着和冷静，客观地进行评价，避免因个人的情绪化而影响评估的 准确性和可靠性。五、处理方法评估能否给来访者作心理咨询？是否能让来访者接受某些短程心理治 疗或是药物治疗？还是转介到综合性医院或专科医院接受诊疗？全 科医生对这些处理方法问题应进行明确的评估。评估过程的最后一个环节是对如何采取处理方法进行评估。通常 的处理方法有以下几种：1做相应的心理测验。通过心理测验可以从中获得许多信息和定 量的指标，因此全科医师可以运用一些易操作的常用量表对来访者做 一些相关的症状评定。对于焦虑可用焦虑自评量表（SAS）、贝克焦 虑量表（BAI）、汉密顿焦虑量表（HAMA）等。对于抑郁可用抑郁 自评量表（

14、SDS）、贝克抑郁量表（BDI）、汉密顿抑郁量表（HRSD） 等。但对于一些来访者的人格问题或者儿童和青少年的智力问题等， 由于所采用的测量工具和技术要求比较高，如常用的Minnesota多相 人格调查表（MMPI），Wechsler智力量表等。一般全科医生没有工 具和条件实施这类测验，因此需要考虑转介到有条件的综合性医院或专科医院的有关科室去做。2做医学方面的有关检查。对于来访者诉说的某些症状，如头 痛，头晕，心悸，胸痛，恶心，腹痛，腰痛，乏力，咽部梗塞感，尿 频，大便次数增多，颤抖，食欲下降，明显消瘦等等在判断是由于心 理因素或心理压力所构成的躯体化症状之前必需对他们进行全面的 体格检查，

15、排除存在各种器质性疾病的可能。有些大项目检查，如 CT，核磁共振及一些特殊的血液和其他检查，就需要转介到二级或 三级医院进行检查和诊断。3转介给心理医生或精神科医生作进一步评估及心理治疗。当 全科医师认为自己对于来访者难以作出确切的评估或认为该来访者 已存在心理障碍需要接受系统的心理治疗，同时来访者也有接受心理 治疗的要求。全科医生可将来访者向有关专业心理医生或精神科医生 转介。对于转介的问题，全科医生除了考虑转介的必要性和可能性之 外，还必需对来访者在转介的过程中可能出现的心理反应要有所估 计，也要给予关心。即使来访者对于所转介的心理医生不满意或不适 应，也应让他们给予反馈，以便再次考虑新的

16、选择和转介方案。4环境方面的调整。如果来访者的心理问题与所出的客观环境有 密切的联系，受环境的影响特别严重，如果环境的调整能够有效地缓 解来访者的心理反应和应激反应，全科医师可以帮助来访者从环境的 调整方面作一些努力，以求解除环境的压力。5自己实施心理咨询或短程心理治疗。有的来访者有强烈的动机 要求接受心理咨询或心理治疗，同时对全科医生十分信任，有安全感， 相信全科医师能直接有效地帮助他。如果全科医生对自己所掌握的心 理咨询或心理治疗的理论和技术有一定的把握，同时认为来访者有接 受自己心理咨询或短程心理治疗的适应证，在这种情况下可以与来访 者讨论如何进行心理干预的实施意向和计划。六、心理问题的

17、全科医学分类及诊断全科医学的分类诊断，不是一个独立的概念，它是临床心理分类 诊断和精神医学分类诊断的一种结合。关于精神疾病的分类，在国际 上使用的是“精神和行为障碍”的分类系统。其中有两大分类系统， 一个是世界卫生组织制定的国际疾病分类第10版(ICD10, 1990),另一个是美国的精神障碍诊断统计手册第4版(DSM IV, 1994)。我国经过多年的使用和修订出版了中国精神疾病分类 方案与诊断标准(CCMD2R, 1994)。最近又出了新版CCMD 3, 2000)。根据我国的精神疾病分类方案与诊断标准,心理障碍可以分为两 大范围。(一) 精神病性障碍 临床中表现为严重精神疾病的症状,如有

18、 妄想、幻觉,情感淡漠或不协调,意志障碍和行为严重反常,没有自 知力等。主要的疾病有精神分裂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所 致的精神障碍、偏执性精神病、情感性精神障碍等。(二) 非精神病性精神障碍 主要表现为不具备精神病性症状, 而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面 的改变。起病与心理社会因素有关。病人能了解和认识自己的患病情 况，有求医的愿望。主要疾病有神经症、饮食障碍、睡眠与觉醒障碍、 心因性性功能障碍、人格障碍等。需要指出的是，无论是全科医生还是心理健康方面的专业人员 如果过分地把注意力集中在对来访者或病人进行客观化的疾病归类 常常会忽视人性层面的内容。因此全科

19、医生既要把医学的诊断标准作 为重要的临床参考依据，同时也应充分了解来访者的个体特性，不要 把所有的来访者都用看待病人的眼光去看待他们。对于全科医生的专业要求不同于职业心理医生及精神科医生。所 以一般不主张在工作中完全套用精神疾病的诊断标准，可以就社区人 群最常见的心理问题进行归类，可以分为神经症、青少年发展和适应 问题、行为异常问题、急性境遇适应问题、边缘性人格问题及精神分 裂症等，这样的归类便于全科医生对心理问题的识别和处理。1神经症 神经症在人群中的发病情况很普遍。患者的最大特征 是自我结构是健全的。意识一般都清楚，表现条理分明，有责任感 举止合宜，与外界能保持接触，有要求诊治的主观愿望。

20、神经症的起 病与个性和心理社会因素有关，可有精神及躯体症状的体验却得不到 明显的器质性病变的阳性指标。神经症包括抑郁症、焦虑症、恐怖症、 强迫症、疑病症、癔症等。2青少年发展和适应问题 这不是病理心理的专业名词，它只是 指青少年在成长过程中和社会适应方面表现出的挫折和阻滞状态。青 少年可以因此而表现为与家人的沟通不良、人际关系不好、学习困难、 失恋等。3行为异常问题 患者有某些难以自控的习惯行为，往往是一种 环境适应不良的表现。常常可伴有反社会倾向、酗酒、药瘾等。他们 对自己的行为表现不以为然，也很少有不安和罪恶感。他们的求助动 机一般较弱，即使有也不会持久。4急性境遇适应问题 由于突如其来的

21、社会生活事件，如车祸、 被强暴、丢失大量钱财、查出恶病等，一时承受不住重大压力而产生 的暂时的精神崩溃。如果原来心理素质较差，就有可能引发神经症或 其他心理障碍。5.边缘性人格问题 边缘性（bordline）在临床中是不易被确切 归类的含义，并非是指已濒临精神异常。它也不同与神经症，主要是 由于自幼成长过程中自我功能发展受阻在往后心态方面的异常表现。 患者表面上如同常人，但与其广泛接触后会发现其不成熟、肤浅、不 稳定和退缩。他们对于现实的评价在认知方面存在较多的曲解，以致 往往是某些歪道邪说的心服者。在与他们的早期接触中似乎他们也能 表现出合作信任的关系，但他们的内心深处却蕴藏着抵触和愤怒。对 于这些患者的药物治疗的疗效有限，而用心理分析治疗和认知治疗能 达到一定的疗效。6精神分裂症 这是常见的精神疾病。由于病人思维紊乱、感知 障碍、情绪异常，伴有意志行为障碍，又无自知力，所以在发病期间 应即时转介到精神病医院，运用药物进行治疗。在精神分裂症的缓解 期，在有充分适应证的情况下也可转介给心理医生接受系统的心理治 疗。关键词评估assessment诊断diagnosis宣泄acting out边缘性bordline神经症neurosis精神异常 psychoses动机motivation紧急事件 emergency危机crisis精神分裂症 schizophrenia