心胸外科管理制度

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1、心胸外科管理制度目录1、安全管理制度32、教学管理制度_43、病房管理制度54、工作制度95、危急值报告制度及应对流程106、医疗护理差错、事故预防制度137、医疗过失行为和事故报告制度188、非计划再次手术监控制度219、抗菌药物临床应用管理工作制度2310、抗菌药物分级管理制度2411、 抗菌药物动态监测及超常预警制度 2712、 心胸外科病历质量管理制度 2913、 心胸外科不良事件报告制度 3114、心胸外科质控小组工作制度3215、抢救工作制度3316、危重患者抢救制度35(一) 安全管理制度1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全 事件发生。

2、2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工 作人员必须做到:(1) 不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训 练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。(2) 不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病 人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。(3) 严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。(4) 加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严 格贯彻执行。防止违反制

3、度或操作规程而发生差错事故。4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。(二) 教学管理制度主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与 临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关 规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以 指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生 的思想、学习、生活，

4、负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责 本组的带教工作。 护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作 指导。有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修 改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历， 要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的 能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并

5、向上级反映。（三）病房管理制度 1病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。 2定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活 管理等工作。 3保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬 动。5保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 6医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 7病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。8护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，

6、定期清点。如 有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。 10病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。 附 1：病房工作人员守则 1对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病 的信心。2对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求， 应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。3有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解 释。4不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

7、 5在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查 和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静， 尽力避免影响其他病员。7对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员 良好的转归情况，使其安心休养。8合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9 时后及午睡时间，尤应保持病 房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。9保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时 洗扫，保持清洁卫

8、生。10按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生 活。合理地组织病员参加文娱活动。11重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解 决。附 2：住院规则1住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护 理，安心休养。2住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在 室内吸烟和喧哗。3住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士 同意后方可食用。4住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意 到院外购药服用

9、。5住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。9为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。11病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或 请有关部门处理。（四）工作制度1、认真执行医护人员岗位职责制和医务人员医德规范及实施办法，健全科

10、内医德医风的 约束机制。2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时 诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次， 住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责 手术操作。（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错

11、血、用错药。5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。（五）危急值制度及应对流程（一）危急值制度：一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危 险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能 挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者 安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，

12、认真记 录报告时间、检查结果、报告者。三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该 患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施 （如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分 析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。四、“危急值”结果见附表。（二）、危急值报告流程：本科室对于危急值按以下流程操作：1）辅助检查科室发现危急值后，电话通知本科室，护士接电话后将病人床号、姓名、检查结 果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登

13、记本上。本床科室需将接电 话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。2）接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知 医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。3）被通知医生应当在登记本上确认签字。4）医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。附表：危急值项目低限高限单位血钙1.753.5mmol/L血钾2.86.0mmol/L血氯120 mmol/L血糖2.830.0mmol/L总胆红素大于 510umol/L谷丙转氨酶 ALT大于 1000U/L谷草转氨酶 AST大于 1000U/L白蛋白 ALB小于 25g/L尿素氮大于

14、28mmol/L血淀粉酶大于 1000U/L动脉血 Ph7.257.55mmHg动脉血 PCO22580mmHg动脉血 PO2小于 65mmHg肌红蛋白大于 220ug/LPLT 50600109/LWBC2.530109/LHB60200G/L血钠120160mmol/L（六）医疗护理差错、事故预防制度为了预防医疗护理差错事故，特作以下规定：1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊，及时、准确做出诊断，给予有效的治疗。 对疑难、重危病人要实行三级检诊，防止误诊、漏诊或贻误治疗。2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做 好各项记录。必要时立即请上级医

15、师检诊或有关科室会诊。对重危和急症病人不受医疗划区 的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿，见危不救。3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症，有无药物过敏。认真执行查对制度。 必要时进行操作前、术前讨论，制定治疗、手术方案，做好技术、物资和急救措施的充分准 备。4、手术、转科、出院、死亡等手续，应由接管医生一人负责处理，须做好查对。5、处理医嘱做到：(1) 一个班次内医嘱处理由一人负责到底，另一名护士核对。(2) 在执行医瞩时必须再次核对。(3) 每日进行小查对，每周总查对医嘱一次。6、给药应严格做到：(1) 注意药物有无变质，剂量、时间是否符合，可疑之处及时查清。(2) 核对药物及

16、发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。(3) 发药时应让患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍。7、各项注射应严格做到：(1) 肌注、输液、抽血应分别进行，防止错注射和漏注射及抽错血。(2) 注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽药后空安瓿应套于注射器上。(3) 患者有多种注射药物时，应派专人负责执行医嘱。(4) 需要做过敏试验的药物，须先由医师下达临时医瞩，由护士负责做过敏试验。过敏 试验阴性者再通知医师开医嘱，并在注射单及医嘱本上用兰笔记(阴性)后方可执行。重整 注射单时须转抄(阴性)。过敏试验阳性者，须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注(阳 性)，并报告医师及患者过敏

17、药物的名称。(5) 进行治疗时，须认真做好床边查对，携带治疗本对照床头牌，询问病人姓名，切勿 仅以呼唤病人姓名代替床边查对。8、输液时应做到：(1) 液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量，执行后签署时间和护士姓名。(2) 液体必须二人核对后方可给患者输入，执行时带治疗本床边查对。临时医嘱的液体， 若不能带临时医嘱时，须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。9、输血须做到：(1) 抽血样时，必须在床边两人查清再抽。一人上班时应做到每次抽一个病人的血样。(2) 到血库取血时要逐项“三查、“八对”，学员、护理员及病人家属不能取血。(3) 输血前在护士办公室两人共同核对

18、，到达床边两人再次核对，接上血后再核对一遍， 并观察反应，及时处理。(4) 取回血放置时间不得超过半小时。血中尽量不加其它药物，必须时应缓慢加入，同 时摇匀。血液输入后，应在三小时内输完，注意防止污染。取回的血一经启封，血库不再收 回。(5) 手术室输血时，须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历。10、预防青、链霉素过敏差错：(1) 青霉素、链霉素更换批号及停药超过72 小时，须重做过敏试验。(2) 凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写上“青”字。(3) 凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶，必须保留至注射完毕，并观察到无反应 时为止。(4) 过敏试验阳性或有过敏史的病人，在其床头

19、牌上以红色标记。及时在临时医嘱单上用红 笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”，并在治疗室提示板上记录。(5) 在注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1 内含 50u。11、防止烫伤：(1) 灌热水袋前须用水温计测温，温度在60 C-70 C之间。(2) 老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者，给热水袋时不得直接接触患者肢 体，水温不得超过 50C。(3) 热敷、蒸气吸入，不得由家属代做，操作过程中应常询问患者温度是否适合。12、防止坠床：(1) 昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏，躁动 病人必要时采取保护措施加以约束。(2) 为防止意外，需要陪护

20、时，陪护不能睡觉。(3) 加强巡视，及时发现不良因素，必要时专人看守。13、各种药液必须标记清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物，禁用输液 瓶(袋)作它用。14、随时注意了解、观察患者思想情绪，及时采取措施，防止意外事故发生。15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。16、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。17、护工不能做治疗工作。特殊的护理，如口腔护理、女病人会阴冲洗、巡视重病人等 不许交给护工单独进行。18、转科时，接收科要当面检查皮肤，事后发现褥疮者由接收科室负责。19、重病人须建立翻身、皮肤护理及观察的记录。20、非静脉途径输注液体，如膀胱冲洗、肠内

21、营养，应用红色笔书写标签，以示区别。21、发生严重差错医疗事故后，应立即积极采取有效措施，千方百计进行救治，使损害 降到最低限度，应立即向科主任、护士长报告，并遂级上报，对重大事故，应做好善后工作。 科主任、护士长应负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历，隐匿事实，销毁证据。22、各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应抓紧认真讨论，总结经 验教训，并将诊疗经过、讨论结果和初步处理意见报医务科或护理部。凡发生医疗差错事故 的当事人员应立即如实写出书面检查待后处理。23、对已发生的事故，应按国务院颁发的医疗事故处理条例严肃处理。(七) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、为防范重

22、大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质 量，根据医疗事故处理条例和医疗机构管理条例制定本制度。2、医院发生或发现重大医疗过失行为导致患者死亡、可能为二级以上医疗事故或导致3 人以上人身损害后果的，应于 6 小时内向市卫生局报告。报告的内容包括：(1) 医疗机构名称。(2) 当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格。(3) 患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。(4) 重大医疗过失行为发生的时间、经过。(5) 采取的医疗救治措施。(6) 患方的要求。(7) 省卫生厅规定的其他内容。3、重大医疗过失行为导致3名以上

23、患者死亡、10名以上患者出现人身损害等重大事件， 医院应当立即向市卫生局报告。4、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应 当自协商解决之日起 7 日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(1) 双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。(2) 协议执行计划或执行情况。(3) 医疗机构对当事医务人员的处理情况。(4) 医疗机构整改措施。(5) 对当事医务人员的行政处理建议。(6) 省级以上卫生行政部门规定的其他内容。5、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为

24、医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部 门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7 日内向市卫生局作出书面报告。报告 的内容包括：(1) 医疗事故技术鉴定书。(2) 双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。(3) 双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。(4) 医疗机构对当事医务人员的处理情况。(5) 医疗机构整改措施。(6) 对当事医务人员的行政处理建议。(7) 省级卫生行政部门规定的其他内容。6、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法 院调解书或者判决书之日起7 日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：(1)人民

25、法院的调解书或判决书。 (2)人民法院的调解书或判决书执行计划或者执行情况。(3) 医疗机构对当事医务人员的处理情况。(4) 医疗机构整改措施。(5) 对当事医务人员的行政处理建议。(6) 省级以上卫生行政部门规定的其他内容。(八) 非计划再次手术监控管理制度为进一步加强我科手术分级管理，促进本科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患 者的经济负担，按照安徽省三级医院评审评价标准最新要求，制定我科非计划再次手 术监控管理制度。非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症 必须施行再次手术；以及非医源性因

26、素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要 进行再次手术。二、本科室必须严格执行围手术期关键环节管理制度及手 术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的 监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行 非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几 项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原 因分析、再次手术后情况。五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通

27、不及时或 不清楚而出现的纠纷。六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分 析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。（九）抗菌药物临床应用管理工作制度一 、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分 析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价， 由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监 测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三 、不良反应发生率

28、频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写 药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员 会经调查评估，决定是否继续使用。四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据 抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还 应在全院通报警示,以防止再次发生。六 、本科室应定期组织感染专职医师、医院临床微生物技术人员对本科抗菌药物使用情 况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合 本科的抗菌药物

29、临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七 、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。八、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。（十）抗菌药物分级管理制度一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用 三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小， 价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌 耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌

30、药物；需 要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或 安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗 菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医 师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培

31、训并考核合格后，方可授予限制使用级抗 菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特 殊使用级抗菌药物处方权。四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定 人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物 处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症 医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继 续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专

32、业临床药师会诊，会诊 同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用 数量等）。六 、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过30 %）。七 、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级 别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的 使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作 用、不良反应等）3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口

33、使用抗 菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是 I 类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用 品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。（十一）抗菌药物动态监测及超常预警制度一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药 物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理 使用情况应当及时采取有效干预措施。二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不 得超过24小

34、时。而且根据卫生部要求，1类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院 抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用 强度不超过 40DDD 值的目标。三 、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取 相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 。（一）、对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构 医务人员。（二）、对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）、对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）、对主要目标细菌耐

35、药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌 耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根 据不同情况作出处理：（一）、使用量异常增长的抗菌药物（二）、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）、企业违规销售的抗菌药物（五）、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。（十二）心胸外科病历质量管理制度 每位病人就诊时必须按卫生部病历书写规范要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水 书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录由经治医生或值班

36、医 生书写，需 8 小时内完成，入院录 24 小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下） 每三天记一次，病重病人每两天记一次，病危病人每天记一次，有病情变化随时记录。 床位医生需及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医 生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及 更改医嘱理由。病历不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去 除原字迹。凡特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意 书，需病人本人签字同意；对一些癌症病人、病情严重患者，可由病人本人委托其直

37、系亲属 谈话、签字，委托书同时附在病程录中。对于住院医生、轮转医生、实习生、进修生书写的病历，治疗组组长必须对每一份病历进行 审查、修改、病历质量评分并签名，合格后方可归档。科主任对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直 系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。病历质控小组每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的 30，总结存在问题，制定整 改方案。对首次发现乙级病历的医师，治疗组内通报批评，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的 医师，除责令其限期改正外，扣发奖金 100 元；三次查见乙级病历的

38、医师，给予全科通报批 评、扣除当月奖金的处罚。对于科室抽查病历得分最高者奖励100 元。（十三）心胸外科不良事件报告制度 在心胸外科发生与诊疗、护理、院感、药品、医疗器械、设备、公共设施、后勤保障、治安、 消防等相关的不良事件均需上报。床位医生或值班医生发现不良事件后，应立即采取相应处理措施，并上报治疗组组长，重大 事件需上报科主任。在 24-48 小时内填写医疗不良事件报告表上报医务部，填写科室不良事件登记本， 报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，填写内容应真实、完整、准确。 如发现药品不良反应还需填写药品不良反应/事件报告表，并及时送至药剂科。 重大事件、情况紧急者应在处

39、理的同时口头上报医务部，根据医务部调查分析结果，制度相 应对策，及时消除或减轻不良事件造成的影响。床位或值班医生和护士需将不良事件内容详细记录在病程记录和交班本上，接班人员密切关 注不良事件进展。对于及时报告不良事件避免重大损失的医务人员予以相应奖励。 （十四）心胸外科质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、 对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级 医

40、务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识，认真落实患者安全目标；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件，）对核心制度执 行情况进行检查，对医疗、护理工作进行检查，提出整改措施并落实；5、配合医院职能部门重要医疗活动，结合本科室特点，制定相应措施并自行整改与持续改 进。（十五）抢救工作制度1、组织形式及人员安排 科室为了迅速及时地投入对病员的抢救，做到召之即来，来之能战，必须要有严密组织、得 力的措施、完整的分工及制度保障。对进行重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告 院长，凡涉及法律纠纷者，要报告有关部门。科室应由组长、护士长负责组织指挥，组成临 时抢

41、救小组。2、保证抢救药品及医疗器械的供应 为了保证抢救工作的顺利进行，抢救药品及器材必须力求齐备完好，要确定专人保管，定位 放置，定量贮存，用后及时补充。值班的医护人员要熟练地掌握备种器械和仪器性能及使用 方法，抢救物品一律不得外借，以保证应急需要。3、实施抢救 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各 种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，亦应全力配合，畅通无阻。 医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、 行人工呼吸、胸外心脏按摩等，并为医师及时提供诊断依据。 严密观察病情，记录及时详细，注明详细时间，用药处置准确。对

42、危重病人应就地抢救， 待病情稳定后才能移动。 参加抢救的医护人员对病情变化及抢救经过，各种用药等进行详细交待，为病员建立病 历，做好抢救记录、登记。 护士在抢救中，对所用药品须通过二人核对后方可使用，对使用后的空安瓿瓶，须经过 二人核对后方可丢弃；执行囗头医嘱时，应加以复述后再实施；严格执行查对制度、交班制 度。 抢救完毕，整理抢救器械，按常规进消毒；认真做好抢救小结，以便总结经验，改进工 作。及时与病员家属、单位取得联系，安排专人日夜守护病员。 抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，并作好抢救小结，总结经验进工作。 （十六）危重患者抢救制度 一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主

43、任医师负责组织并主持抢救工作。科 主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任 或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务 副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、 细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持 抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人， 不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理

44、人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察 病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍， 并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详 细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消 毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救 工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得 以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有12 张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。