北京市慢性非传染性疾病社区综合防治管理北京市糖尿病防治办公室

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1、北京市慢性非传染性疾病北京市慢性非传染性疾病社区综合防治管理社区综合防治管理糖尿病糖尿病北京市卫生局北京市卫生局北京市糖尿病防治办公室北京市糖尿病防治办公室北京市社区卫生协会北京市社区卫生协会 第一部分第一部分 糖尿病的预防糖尿病的预防 据国际糖尿病研究所（据国际糖尿病研究所（IDIIDI）20032003年报告，全世界现有糖年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约尿病（已经诊断）约1.941.94亿，到亿，到20252025年将突破年将突破3.333.33亿亿.1995199520252025年年糖尿病患者数量最多的三个国家糖尿病患者数量最多的三个国家 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（发

2、展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%200%比比45%45%），），2121世纪世纪DM DM 将在中国、印度等发展中国家流行将在中国、印度等发展中国家流行.我国糖尿病患病情况我国糖尿病患病情况 T2DMT2DM患病率患病率:1979 1979：1.001.00 19961996：3.213.21 20022002：4.374.37 20042004年北京、上海个别地区达年北京、上海个别地区达10.0%10.0%。年增年增 0.10.1以上以上,全国约全国约40004000万万 每天新发现糖尿病每天新发现糖尿病30003000人人 20062006年底糖尿病患者达年底糖尿病患者达500

3、05000万万一、糖尿病的三级预防一、糖尿病的三级预防 1、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因 素，预防糖尿病的发生。素，预防糖尿病的发生。2、二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病。3、三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。二、社区高危人群健康指导与干预二、社区高危人群健康指导与干预 1、糖尿病高危人群界定标准：、糖尿病高危人群界定标准：年龄年龄40岁。岁。肥胖：肥胖：BMI 25和或腰围：男和或腰围：男90厘米、女厘米、女80厘米。厘米。有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病双亲或

4、同胞患糖尿病)。糖耐量受损（糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（）或空腹血糖受损（IFG）者。）者。有高密度脂蛋白胆固醇降低（有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl）和）和/或高甘油三酯血或高甘油三酯血症（症（250mg/dl）者。）者。有高血压有高血压(血压血压140/90mmHg)和和/或心脑血管病变者。或心脑血管病变者。有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿者（出生体重有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿者（出生体重4千克）。千克）。二、社区高危人群健康指导与干预二、社区高危人群健康指导与干预 尽管1型糖尿病还不能预防，但有越来越多的证据表明2型糖尿病是可以预防的，或至少延迟它的发生，主要通过防

5、止肥胖的发生和加强体育锻炼。在普通人群中，能减少在普通人群中，能减少2型糖尿病发病率的干型糖尿病发病率的干预措施包括：预措施包括：加强体育锻炼加强体育锻炼 提倡健康饮食提倡健康饮食 防止和减少超重和肥胖症防止和减少超重和肥胖症Lifestyle 二、社区高危人群健康指导与干预二、社区高危人群健康指导与干预 目前建议，成年人每周至少5天，每天进行至少30时分钟的的中等强度运动。所有成年人和5岁以上的儿童都应该鼓励进食含较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充足的水果和蔬菜的饮食。第二部分第二部分 糖尿病的检出与诊断糖尿病的检出与诊断一、糖尿病的定义和分型一、糖尿病的定义和分型（一）定义（一）定义 糖尿

6、病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，合征。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管，引起包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能障碍和功能衰竭。脏器功能障碍和功

7、能衰竭。一、糖尿病的定义和分型一、糖尿病的定义和分型（二）糖尿病的分型（二）糖尿病的分型1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的继发性糖尿病其他疾病导致的继发性糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。又合并妊娠者不包括在内。（二）糖尿病的分型（二）糖尿病的分型临床上对临床上对1型和型和2

8、型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别一般一般40岁发病岁发病起病急起病急中度至重度症状中度至重度症状尿酮强阳性或酮症酸中毒尿酮强阳性或酮症酸中毒空腹及餐后空腹及餐后C肽低下肽低下 免疫标记物阳性（免疫标记物阳性（GAD抗体，抗体，ICA，IA-2）是是 否否 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90%左右左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛多数起病缓慢，

9、半数无任何症状，在筛查中发现查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗2 2型糖尿病与型糖尿病与1 1型糖尿病区别型糖尿病区别1.1.发病机制发病机制(本质区别本质区别):):1-DM:1-DM:自身免疫反应自身免疫反应 2-DM:2-DM:胰岛素抵抗与胰岛素分泌不足胰岛素抵抗与胰岛素分泌不足2.2.发病年龄发病年龄:1-DM:1-DM:幼年、青少年幼年、青少年 2-DM:2-DM:中老年中老年 但非绝对但非绝对3.3.发病特点发病特点:1-DM:1-DM:急性起病、症状突出、明显消瘦急性起病、症状突出、明显消瘦 2-DM:2-DM:隐匿起病、可无症状、多为肥胖隐匿起病

10、、可无症状、多为肥胖4.4.酮症酸中毒倾向酮症酸中毒倾向(重要区别重要区别):):1-DM:1-DM:自发倾向自发倾向 2-DM:2-DM:无诱因不发生酮症酸中毒无诱因不发生酮症酸中毒5.5.胰岛素依赖胰岛素依赖:1-DM:1-DM:绝对依赖绝对依赖 2-DM:2-DM:相对需要相对需要2 2型糖尿病与型糖尿病与1 1型糖尿病区别型糖尿病区别6.6.并发症并发症:1-DM:1-DM:主要为微血管并发症主要为微血管并发症 一般发生于糖尿病一般发生于糖尿病5 5年后年后 主要危险因素主要危险因素:高血糖高血糖 2-DM:2-DM:大血管并发症突出大血管并发症突出 诊断糖尿病时即可存在诊断糖尿病时即

11、可存在 主要危险因素主要危险因素:高血压、高血脂、高血糖高血压、高血脂、高血糖7.7.死因死因:1-DM:1-DM:肾脏病变肾脏病变 2-DM:2-DM:心脑血管病变心脑血管病变二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊（一）发现渠道（一）发现渠道 1、机会性筛查、机会性筛查 2、高危人群筛查、高危人群筛查 3、健康体检、健康体检 4、其他、其他（二）进一步确诊（二）进一步确诊 对通过各种方式检测发现的血糖异常者，应建对通过各种方式检测发现的血糖异常者，应建议到综合性医院明确诊断。议到综合性医院明确诊断。二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 对有症状或体征的糖尿病病人

12、进行鉴别对有症状或体征的糖尿病病人进行鉴别 许多糖尿病患者只有在专家对它们可能患有糖尿病保持警惕时才被诊断。二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 糖尿病的症状和体征糖尿病的症状和体征 症状症状 口干加重口干加重 排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人尿失禁）非常疲劳和乏力非常疲劳和乏力 尽管进食量增多但体重减轻尽管进食量增多但体重减轻 外阴瘙痒外阴瘙痒 皮肤瘙痒起皮疹或伤口不易愈合皮肤瘙痒起皮疹或伤口不易愈合 排尿不适或尿痛排尿不适或尿痛 视物模糊视物模糊 脚、腿或手针刺感疼痛麻木脚、腿或手针刺感疼痛麻木 口腔溃疡或烧灼

13、感口腔溃疡或烧灼感二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 糖尿病的症状和体征糖尿病的症状和体征 体征体征 长期或复发的感染，例如皮肤感染，口腔或生殖期真菌感长期或复发的感染，例如皮肤感染，口腔或生殖期真菌感染，口腔溃疡和泌尿系感染染，口腔溃疡和泌尿系感染 白内障白内障 微血管并发症的体征微血管并发症的体征,例如眼科医生在常规眼睛检查时发例如眼科医生在常规眼睛检查时发现的糖尿病视网膜病变；现的糖尿病视网膜病变；足部破溃疡；下肢感觉丧失；或足部破溃疡；下肢感觉丧失；或阳萎（勃起功能障碍）阳萎（勃起功能障碍）心血管疾病的体征，如高血压；血脂代谢异常表现（血脂心血管疾病的体征，如高血压；

14、血脂代谢异常表现（血脂异常异常）；例如）；例如 睑黄瘤（眼睑上的脂肪沉积物），足背动睑黄瘤（眼睑上的脂肪沉积物），足背动脉搏动消失。脉搏动消失。有提示糖尿病发生的症状和体征的人应该进行有提示糖尿病发生的症状和体征的人应该进行诊断试验。诊断试验。二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 鉴别无症状糖尿病患者鉴别无症状糖尿病患者 以下人群应该随访并提供糖尿病的常规检查：以下人群应该随访并提供糖尿病的常规检查：曾经出现葡萄糖调节受损的人曾经出现葡萄糖调节受损的人 曾经出现妊娠期糖尿病的妇女曾经出现妊娠期糖尿病的妇女 在产后检查血糖正常，在产后检查血糖正常，他们应该在产后他们应该在产后1年

15、接受检查，年接受检查，然后每三年一次。然后每三年一次。对有多种发生糖尿病的危险因素但检查结果阴性的对有多种发生糖尿病的危险因素但检查结果阴性的人，应该给予建议来减少这些危险，并告知糖尿病人，应该给予建议来减少这些危险，并告知糖尿病早期的症状和体征早期的症状和体征。二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 发生糖尿病的危险增加的人发生糖尿病的危险增加的人 曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和/或或空腹血糖受损）空腹血糖受损）出现妊娠期糖尿病的妇女，但在产后检查血糖正出现妊娠期糖尿病的妇女，但在产后检查血糖正常常 超过超过40岁的的人伴有：岁

16、的的人伴有：直系亲属患有糖尿病；直系亲属患有糖尿病；超重超重(BMI 24kg/m2);久坐的生活方式久坐的生活方式;患有冠心病患有冠心病,脑血管疾病脑血管疾病,外周血管疾病或高血压外周血管疾病或高血压 存在多囊卵巢综合症且肥胖的妇女存在多囊卵巢综合症且肥胖的妇女二、糖尿病患者的发现与确诊二、糖尿病患者的发现与确诊 对有糖尿病多危险因素的人对有糖尿病多危险因素的人 进行糖尿病机会性筛查会发现一些不知道自己已进行糖尿病机会性筛查会发现一些不知道自己已患有糖尿病的人。患有糖尿病的人。对有对有2个或更多糖尿病危险因子的人个或更多糖尿病危险因子的人 应该至少每应该至少每3年进行一次糖尿病筛查，最合适的

17、年进行一次糖尿病筛查，最合适的筛查试验是：筛查试验是：查静脉空腹血糖，尽管会有查静脉空腹血糖，尽管会有20-30%的漏诊的漏诊率。率。查餐后查餐后2小时静脉血糖。小时静脉血糖。三、糖尿病的诊断标准三、糖尿病的诊断标准 糖尿病的诊断具有重要的法律和医糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义，因此诊断时要慎重。糖尿学意义，因此诊断时要慎重。糖尿病诊断必需取静脉血样在可靠的实病诊断必需取静脉血样在可靠的实验室进行血糖检测来确定。验室进行血糖检测来确定。三、糖尿病的诊断标准三、糖尿病的诊断标准WHO（1999）诊断标准）诊断标准 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水

18、平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或或 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPG）水平）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或 OGTT试验中，试验中，2小时小时PG水平水平11.1mmol/l(200ng/dl)需注意如下问题：需注意如下问题：糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中中2小时血糖值。小时血糖值。空腹空腹 OGTT 静脉血浆葡萄糖，葡萄糖氧化酶法静脉血浆葡萄糖，葡萄糖氧化酶法 症状不典型者，症状不典型者，必须在另一日按标准再次检查核实。必须在另一日按标准再次检查核实。急性感染、创伤或其他应激情况下急性感染、创

19、伤或其他应激情况下 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法）标准方法 晨晨7-9时开始，受试者空腹（禁食时开始，受试者空腹（禁食8-14小时）取血。小时）取血。口服溶于口服溶于200-300ml水内的无水葡萄糖粉水内的无水葡萄糖粉75克（如为含克（如为含1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为83g）。糖水在五分钟之内服完。）。糖水在五分钟之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖后从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、分钟、1小时、小时、2小小时、时、3小时分别取血。小时分别取血。试验前试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克。克。试验

20、过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。取血后应尽早将标本送检。取血后应尽早将标本送检。试验前停用可能影响试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等等3-7天。天。糖尿病前期糖尿病前期 葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低(IGT)空腹静脉血糖空腹静脉血糖 7.0 mmol/l，且口服葡萄糖耐量实验，且口服葡萄糖耐量实验(OGTT)服糖后服糖后2小时血糖小时血糖 7.8 mmol/l 但但11.1 mmol/l)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)是指空腹血糖高于正常水平但尚低于糖尿病的诊断

21、标准。是指空腹血糖高于正常水平但尚低于糖尿病的诊断标准。(空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/I 但但 IGT IFGIFG+IGT IGT IFG20032003年年1111月国际糖尿病专家委员会建议月国际糖尿病专家委员会建议 IFGIFG界限值由界限值由6.1(110)6.1(110)降至降至5.6(100)5.6(100)IFGIFG：5.65.6-6.9 mmol/L-6.9 mmol/L DMDM：7.0mmol/L-7.0mmol/L-(100mg/dl100mg/dl)（126mg/dl126mg/dl）再次强调：糖尿病的诊断再次强调：糖尿病的诊断 糖尿病目前尚不可治愈。一旦诊断

22、即为糖尿病目前尚不可治愈。一旦诊断即为终身性，诊断应规范。终身性，诊断应规范。典型的的糖尿病症状为典型的的糖尿病症状为“三多一少三多一少”表表现：多饮、多尿、多食、体重减轻。但多现：多饮、多尿、多食、体重减轻。但多数数2 2型糖尿病并无以上典型症状。型糖尿病并无以上典型症状。再次强调：糖尿病的诊断再次强调：糖尿病的诊断 依据血糖依据血糖 唯一的指标唯一的指标,葡萄糖氧化酶法测定静脉血糖葡萄糖氧化酶法测定静脉血糖.不能根据症状或尿糖诊断不能根据症状或尿糖诊断 但症状与尿糖通常是发现糖尿病的线索但症状与尿糖通常是发现糖尿病的线索 指血血糖（快速血糖）糖化血红蛋白指血血糖（快速血糖）糖化血红蛋白(H

23、bA1c)(HbA1c)用于监测糖尿病病情，但用于监测糖尿病病情，但不能用于诊断不能用于诊断。在作出糖尿病诊断时在作出糖尿病诊断时,应注意应注意:是否符合诊断标准是否符合诊断标准 糖尿病分类或分型糖尿病分类或分型 有无并发症有无并发症 第三部分第三部分 糖尿病的评估与治疗糖尿病的评估与治疗新诊断的糖尿病患者的初始评估新诊断的糖尿病患者的初始评估 对当前情况进行评估以决定他们是否需要咨询专家或转诊。儿童和青少年患者儿童和青少年患者 年轻人年轻人（年龄小于30岁）消瘦，难以分型 成年人成年人:2型糖尿病型糖尿病 症状突出，血糖过高新诊断的糖尿病患者的初始评估新诊断的糖尿病患者的初始评估 评估目前是

24、否存在糖尿病的慢性并发症评估目前是否存在糖尿病的慢性并发症眼底检查尿微量白蛋白检查足：动脉搏动 神经检查心电图检查 糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则规范化的综合治疗规范化的综合治疗全面的代谢控制全面的代谢控制糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗教育教育：让患者及家属了解更多的糖尿病知识让患者及家属了解更多的糖尿病知识监测监测：代谢监测与并发症监测：代谢监测与并发症监测饮食：科学合理的饮食饮食：科学合理的饮食运动：合适有效的体力活动运动：合适有效的体力活动药物：规范的药物治疗药物：规范的药物治疗 糖尿病控制目标见表糖尿病控制目标见表 糖尿病的控制目标（亚洲糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区太平洋地区

25、2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组）项目项目 理想理想 良好良好 差差血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）空腹）空腹4.4-6.1 7.0 4.4-6.1 7.0 7.07.0 非空腹非空腹4.4-8.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.010.0HbA1 c(%)HbA1 c(%)6.5 6.5-7.5 6.5 6.5-7.5 7.57.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80 130/80 130/80-130/80-140/9 140/90140/9 140/90BMIBMI（kg/m2kg/m2）男性）男性 25 25 27 27 27 27 女性女性 24 24 26

26、 2626 26TCTC（mmol/Lmmol/L）4.5 4.5 6.04.5 4.5 6.0TGTG（mmol/Lmmol/L）1.5 1.5-2.2 1.5 1.5-2.2 2.22.2HDL-CHDL-C（mmol/Lmmol/L）1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.90.9LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）2.6 2.6-3.3 2.6 2.6-3.3 3.33.3第四部分第四部分 糖尿病的并发症防治糖尿病的并发症防治糖尿病并发症糖尿病并发症急性并发症急性并发症低血糖低血糖 hypoglycemia 酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性昏迷非酮症高

27、渗性昏迷(NHDC)乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病并发症糖尿病并发症慢性并发症慢性并发症血管病变血管病变 ：微血管病变：糖尿病所特有微血管病变：糖尿病所特有 眼、肾、神经眼、肾、神经 大血管病变：非糖尿病所特有大血管病变：非糖尿病所特有 心、脑、周围血管心、脑、周围血管微血管病变微血管病变眼眼 肾肾 神经神经大血管病变大血管病变心心 脑脑 下肢下肢足足糖尿病糖尿病2型糖尿病糖尿病血管病变与主要靶器官损伤型糖尿病糖尿病血管病变与主要靶器官损伤胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,20

28、00Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 NGT视网膜病变视网膜病变121%糖尿病肾病糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况糖尿病诊断时合并微血管病变的情况发生致死性脑卒中的发生致死性脑卒中的危险增加危险增加23倍倍 3*2 2型糖尿病患者合并大血管病变的情况型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病发生致死性心脏病的危险增加的危险增加24倍倍3*高血压高血压2截肢的危险增

29、加截肢的危险增加15倍倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病脑血管疾病1心电图异常心电图异常2间歇性跛行间歇性跛行1*与普通人群相比糖尿病肾病糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 7070年代：年代：1.1.慢性肾炎慢性肾炎2.2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎3.3.糖尿病肾病糖尿病肾病4.4.其它其它 9090年代：年代：1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病(USA 40%)(USA 40%)2.2.高血压肾病高血压肾病(USA 33%)(USA 33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎(USA(USA 约约10%)10%)4.4.慢性间

30、质性肾炎慢性间质性肾炎5.5.缺血性肾病缺血性肾病6.6.其它：如囊性肾病其它：如囊性肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）新新ESRD ESRD 病人中糖尿病肾病占病人中糖尿病肾病占40%40%T1DMDT1DMD的主要死亡原因的主要死亡原因 T1DMT1DM发病年少有，发病年少有，T2DMT2DM诊断时诊断时10-20%10-20%微微量白蛋白尿量白蛋白尿 蛋白尿是诊断蛋白尿是诊断DNDN的主要依据的主要依据糖尿病肾病的表现及分期糖尿病肾病的表现及分期分期分期期期:肾小球肾小球高滤过期高滤过期 期期:无临床表现的无临床表现的肾损害期肾损害期 期期:早期

31、早期糖尿病肾病期糖尿病肾病期 期期:临床临床糖尿病肾病期糖尿病肾病期 期期:肾衰竭期肾衰竭期 肾小球滤过率肾小球滤过率增高增高 较高或正常较高或正常 大致正常大致正常 减低减低 严重减低严重减低 病理变化病理变化肾小球肥大肾小球肥大 系膜基质轻度增宽，系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度肾小球基底膜轻度增厚增厚系膜基质增宽及肾系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更小球基底膜增厚更明显明显 肾小球硬化，肾小肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤管萎缩及肾间质纤维化维化 肾小球硬化、荒废，肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化质广泛纤维化微量白蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白尿或尿蛋白正常正常2

32、0g/min 20g/min 2020200g/min 200g/min 蛋白尿蛋白尿 0.5g/d 0.5g/d 大量蛋白尿大量蛋白尿 糖尿病肾病的治疗 及早使用胰岛素及早使用胰岛素 有肾功能不全时注意避免发生低血糖。有肾功能不全时注意避免发生低血糖。血压控制尤为重要血压控制尤为重要 首选首选ACEI/ARBACEI/ARB，130/80mmHg130/80mmHg 限制蛋白摄入限制蛋白摄入 优质蛋白优质蛋白0.80.8（0.60.6）g/kg/dayg/kg/day，补充，补充 开同开同 限盐限盐糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)糖尿病视网膜

33、病变糖尿病视网膜病变糖尿病糖尿病20年年:几乎所有几乎所有1型型DM 60%的的2型型DM新诊断新诊断:2型型DM 初诊时初诊时 21%20-74岁新诊断失明最常见原因岁新诊断失明最常见原因 每年有每年有12,000 至至 24,000 的患者因糖尿病的患者因糖尿病而失明而失明.糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变分期两类六期两类六期:背景性背景性(单纯性单纯性)DR:)DR:、期期 增殖性增殖性DRDR：、期期糖尿病视网膜病变分型糖尿病视网膜病变分型背景型背景型 轻度：出血点和微动脉瘤较少轻度：出血点和微动脉瘤较少 中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常 重

34、度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个象限血管无灌注区累及多个象限增殖型增殖型 出现视网膜新生血管的增殖和纤维出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖组织的增殖 黄斑水肿黄斑水肿 黄斑区局部视网膜增厚，水肿区黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿可出现黄斑囊样水肿 糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗药物治疗激光治疗激光治疗 手术治疗手术治疗糖尿病神经病变糖尿病神经病变（Diabetic NeuropathyDiabetic Neuropathy）

35、糖尿病神经病变周围神经病变周围神经病变 感觉神经病变突出感觉神经病变突出 对称性分布对称性分布 ，下肢重于上肢，下肢重于上肢。运动神经病变运动神经病变自主神经病变自主神经病变胃肠（胃轻瘫，肠功能紊乱）胃肠（胃轻瘫，肠功能紊乱）膀胱（尿潴留，神经性膀胱）膀胱（尿潴留，神经性膀胱）心血管心血管(体位性低血压体位性低血压 ，持续性心动过速，持续性心动过速)动眼神经麻痹动眼神经麻痹面神经麻痹面神经麻痹肌肉萎缩肌肉萎缩糖尿病大血管病变：糖尿病大血管病变：-基本病变：动脉粥样硬化-与非糖尿病比较与非糖尿病比较：起病早、病变重、易形成血栓起病早、病变重、易形成血栓-致病因素：代谢综合征 （高血糖、高血脂、高

36、血压）（高血糖、高血脂、高血压）-表现：心肌缺血、脑卒中、间歇跛行、足坏疽糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 在大血管病变中，在大血管病变中，血脂血脂与与血压血压的作用较的作用较血糖血糖更重要更重要 T2DMT2DM：3040%3040%高血压高血压 5080%5080%脂代谢紊乱脂代谢紊乱高血压高血压血脂异常血脂异常心脑血管病变是心脑血管病变是T2DMT2DM的主要死因的主要死因种子种子：遗传因素。遗传因素。土壤土壤：环境因素环境因素。树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、高体重、高血糖、高血压、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高血脂、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂

37、肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实果实：肥胖症、糖肥胖症、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中。代代谢谢综综合合征征糖尿病足糖尿病足糖尿病糖尿病血管病变和血管病变和/或神经病变或神经病变足病变足病变足病变：溃疡（足病变：溃疡（+感染）、坏疽感染）、坏疽截肢截肢血管病变血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化缺血、闭塞缺血、闭塞坏疽坏疽 非糖尿病者也可发生动脉粥样硬化而导致坏疽，因此非糖尿病者也可发生动脉粥样硬化而导致坏疽，因此称糖尿病合并足坏疽更合适称糖尿病合并足坏疽更合适神经病变神经病变溃疡溃疡溃疡溃疡+感染感染坏疽坏

38、疽因糖尿病神经病变导致的神经性溃疡才为真正因糖尿病神经病变导致的神经性溃疡才为真正的糖尿病足的糖尿病足溃疡溃疡坏疽坏疽无知觉足感觉不到疼痛！无知觉足感觉不到疼痛！已经存在了一个星期的图钉！已经存在了一个星期的图钉！足畸形足畸形-爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾胼胝包著的溃疡胼胝包著的溃疡-最典型的神经性溃疡最典型的神经性溃疡穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧足坏疽发展过程足坏疽发展过程（1）（2）（3）病变进展过程病变进展过程（1）（2）（4）（3）并导致骨髓炎并导致骨髓炎足溃疡继发感染足溃疡继发感染急性软组织感染急性软组织感染（蜂窝组织炎）（蜂窝组织炎）糖尿病医生要糖

39、尿病医生要 重视对患者足的检查重视对患者足的检查至少至少50%50%的糖尿病下肢截肢的糖尿病下肢截肢 是可预防的是可预防的“危险足危险足”的筛查与护理的筛查与护理“危险足危险足”的筛查的筛查“神经病变足神经病变足”的筛查的筛查:感觉异常：正常的保护性感觉丧失感觉异常：正常的保护性感觉丧失 出现异常感觉：麻木感、蚁行感、烧灼感、出现异常感觉：麻木感、蚁行感、烧灼感、针刺感、电击感针刺感、电击感 神经病变足突出表现为神经病变足突出表现为:“无知觉足无知觉足”畸形足畸形足 高压足高压足 胼胝足胼胝足 皮肤干燥、干裂皮肤干燥、干裂 感觉神经病变的检测感觉神经病变的检测 震动觉震动觉感觉感觉尼龙单丝检查

40、尼龙单丝检查最简便最常用最简便最常用“危险足危险足”的筛查与护理的筛查与护理“危险足危险足”的筛查的筛查“缺血足缺血足”的筛查的筛查:糖尿病下肢动脉血管的病变特点糖尿病下肢动脉血管的病变特点:基本病变基本病变:动脉粥洋硬化动脉粥洋硬化(起病早起病早,进展快进展快,易形成血易形成血栓栓).).下肢动脉中膜钙化突出下肢动脉中膜钙化突出(踝部最多踝部最多).).突出累及膝以下血管突出累及膝以下血管,尤以胫动脉为多尤以胫动脉为多(又称糖尿病又称糖尿病胫动脉病胫动脉病).).糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价间歇跛行间歇跛行足部动脉搏动减弱或消失足部动脉搏动减弱或消失踝踝-

41、肱血压指数肱血压指数(ABI)(ABI)测定测定多普勒超声检查多普勒超声检查动脉血管造影动脉血管造影替加环素加环素/厄他培南治疗糖尿病足厄他培南治疗糖尿病足感染的国际多中心研究感染的国际多中心研究 入组病人:糖尿病足感染患者 但:合并骨髓炎或有足坏疽者除外 联系人:北京同仁医院内分泌科武宝玉 电话:80660641糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症低血糖（1）低血糖的危害：低血糖的危害：低血糖后反应性高血糖，导

42、致血糖波动低血糖后反应性高血糖，导致血糖波动 诱发心脑血管意外诱发心脑血管意外 诱发眼底出血诱发眼底出血 脑死亡脑死亡（2）低血糖的症状：低血糖的症状：交感神经兴奋表现；心慌、大汗、无力、手抖交感神经兴奋表现；心慌、大汗、无力、手抖 中枢神经抑制表现：昏迷中枢神经抑制表现：昏迷 精神症状精神症状 无症状低血糖无症状低血糖（3）实验室检测：实验室检测：血糖血糖2.8mmol/L（50mg/dl）不安全血糖：不安全血糖：4.4mmol/L（80mg/dl）（4）低血糖的处理）低血糖的处理 如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断。如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断。注意：如果无血糖检测条件时，所

43、有怀疑为低血糖注意：如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖昏迷患者应先按低血糖处理昏迷患者应先按低血糖处理。清醒的病人：应尽快给予口服碳水化合物（葡萄糖清醒的病人：应尽快给予口服碳水化合物（葡萄糖或蔗糖溶液等）。或蔗糖溶液等）。意识不清的病人：静脉推注意识不清的病人：静脉推注50葡萄糖葡萄糖20-40ml。注意：应用长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低注意：应用长效磺脲类药物或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间（须至少监测血糖可能会持续很长时间（须至少监测24244848小时），应小时），应给予紧急处理后及时转诊。给予紧急处理后及时转诊。（5 5）需注意的人群）需注意的人群 服用优降糖服用

44、优降糖 服用服用受体阻滞剂受体阻滞剂 服用阿卡波糖服用阿卡波糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）表现表现:酮症早期或酸中毒代偿阶段：酮症早期或酸中毒代偿阶段：“三多一少三多一少”症状加重症状加重 腹痛腹痛 酸中毒失代偿：酸中毒失代偿：食欲减退、恶心、呕吐、食欲减退、恶心、呕吐、头痛，嗜睡，烦燥，头痛，嗜睡，烦燥，呼吸深快（呼吸深快（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味 (DKA(DKA特征性表现特征性表现 )糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因诱因:T1

45、DM:T1DM:无明确诱因无明确诱因,自发自发DKA.DKA.T2DM:T2DM:多有诱因多有诱因:感染感染(最多见最多见)其他其他:中断胰岛素治疗中断胰岛素治疗 饮食不当饮食不当 应激应激糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒实验室检查实验室检查:血糖血糖:300600mg/dl （16.73.3mmol/L）(如血糖如血糖600mg/dl600mg/dl则多有血浆高渗或肾则多有血浆高渗或肾功能障碍功能障碍)血酮体血酮体:50mg/dl（正常（正常5mg/dl）(比正常上升比正常上升50 50 100100倍倍)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diab

46、etic Ketoacidosis，DKADKA）诊断诊断:DKADKA症状症状+诱因诱因 血糖、血糖、(血血)尿酮体尿酮体 血气分析血气分析糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）治疗原则治疗原则:胰岛素胰岛素 输液输液 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 处理诱因和并发症处理诱因和并发症特点：特点：多发生在老年人多发生在老年人多数患者发病前无糖尿病史多数患者发病前无糖尿病史死亡率高达死亡率高达50%50%高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hperosmolar

47、Nonketotic Diabetic Coma,HNDC)诱因：诱因：感染感染脱水（腹泻，利尿剂）脱水（腹泻，利尿剂）脑血管意外脑血管意外高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hperosmolar Nonketotic Diabetic Coma,HNDC)脱水更加严重脱水更加严重 中枢神经系统障碍多见中枢神经系统障碍多见 常伴有肾功能不全常伴有肾功能不全与与DKADKA比较比较血浆渗透压的计算血浆渗透压的计算正常值：正常值：280280310 mOsm/L310 mOsm/L血浆渗透压血浆渗透压 =2=2(血钠血钠+血钾血钾)+)+血糖血糖 +BUN +BUN 有效血浆渗透压有效

48、血浆渗透压 =2=2(血钠血钠+血钾血钾)+)+血糖血糖 实验室检查：实验室检查：血糖：常常血糖：常常 600mg/dl 600mg/dl（33.3 mmol/L33.3 mmol/L）（如果（如果2000mg/dl 2000mg/dl 多死亡）多死亡）血钠：常常血钠：常常 145mmol/L145mmol/L 血浆渗透压：血浆渗透压：330330460 mOsm/L460 mOsm/L （320 mOsm/L320 mOsm/L有诊断意义）。有诊断意义）。尿糖：强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。尿糖：强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。血象：血象：HbHb增高，增高，WBCWBC增高。增高。肾功能：肾功能

49、：BUNBUN增高，血肌肝增高。增高，血肌肝增高。第五部分第五部分糖尿病的转诊糖尿病的转诊(一一)转出转出:社区卫生服务机构转至综合医院社区卫生服务机构转至综合医院立即转诊立即转诊 新诊断糖尿病的小孩和年轻人新诊断糖尿病的小孩和年轻人 大部分新诊断的大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者存在酮尿或反复呕吐的患者 糖尿病伴发严重感染的患者糖尿病伴发严重感染的患者 糖尿病患者发生足溃疡感染，坏死或坏疽糖尿病患者发生足溃疡感染，坏死或坏疽立即转诊立即转诊糖尿病患者发生糖尿病患者发生Charcot足足伴有糖尿病（伴有糖尿病（1型和型和2型）的所有怀孕型）的所有

50、怀孕妇女妇女视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红的糖血，视网膜剥离或发生虹膜发红的糖尿病患者应该让眼科医师检查尿病患者应该让眼科医师检查合并糖尿病急性并发症合并糖尿病急性并发症 安排转诊安排转诊打算怀孕的打算怀孕的1型或型或2型糖尿病妇女型糖尿病妇女发生持续微量白蛋白尿的糖尿病患者发生持续微量白蛋白尿的糖尿病患者发生肾脏损害的糖尿病患者发生肾脏损害的糖尿病患者发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病发生威胁视力的视网膜病变的糖尿病患者应该让眼科医生检查患者应该让眼科医生检查病情稳定，按照随访要求到综合医院病情稳定，按照随访要求到综合医院做相关的检

51、查和治疗做相关的检查和治疗 专家会诊专家会诊需要开始胰岛素治疗的需要开始胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者屡次出现的低血糖症屡次出现的低血糖症血糖控制欠佳血糖控制欠佳高血压高血压血脂异常血脂异常难治性的痛性神经病变难治性的痛性神经病变勃起功能障碍勃起功能障碍肌萎缩肌萎缩服用降糖药物后出现不能解释或不能服用降糖药物后出现不能解释或不能处理的不良反应处理的不良反应（二）转入（回）：综合医院转至（二）转入（回）：综合医院转至社区卫生服务机构社区卫生服务机构诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况基本控制稳定的患者；随临床情况基本控制稳定的患者；患者要求，两级医疗机构都同意的其患者要求，两级医疗机构都同意的其他类患者。他类患者。