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1、且末县人民医院医务科对麻醉质量平安管理与持续改良评价标准总分100分时间： 2023.年04月20日 评价人：徐栩早 李宝权 评分：92.5分工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理2041、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及制度，表达全面质量管理与持续改良1科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性222缺科室质量管理小组及制度223科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动224科室质量存在问题，改良力度不够，相同质量问题重复出现无改良1132、每月召开1次科室质量与
2、平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录1未按规定召开科室质量与平安工作会议222缺改良工作措施及督办记录223未表达全面、全过程质量管理2253、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，1缺麻醉医师资质管理评价制度222未建立麻醉医师资质管理评价113缺麻醉医师资质管理评价记录115抽查不合格，每人次扣0.5分1184、制定全员培训方案和员工的培训方案，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改良的过程1缺全员培训方案、员工的培训方案或无知识更新内容222
3、员工对质量管理要求不熟悉113未开展新技术新业务工作培训116无科室工作统计资料11二、医疗标准2571、有麻醉诊疗常规和操作标准，能熟练运用诊疗常规和操作标准指导临床工作1缺诊疗常规和操作标准332未落实诊疗常规和操作标准333缺诊疗常规和操作标准培训情况记录1132、有合理使用麻醉药品的标准，有督察记录及处理措施1缺合理使用麻醉药品的标准112无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施2273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、手术药品和器材有适度储藏1缺麻醉设备操作规程112员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分223缺麻醉设备、术中生
4、命监护系统使用保养记录214手术药品器材储藏缺乏2284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录1缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案222缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序223每项制度落实不到位扣1分334未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录11三、医疗平安40101、医护人员熟悉?医疗事故处理条例?内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失及事故登记本，对发生的医疗过失及事故要立即报告医务科，并登记、讨论
5、1员工对?条例?内容不了解112缺科室组织学习?条例?方案及记录113医护人员不掌握紧急封存病历及反响标本的程序114未制定“医疗过失及事故报告处理制度225医护人员不了解发生医疗过失及事故后报告处理程序116未建立医疗过失及事故登记本117医疗过失或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分228未登记、讨论发生的过失事故1182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序进行，麻醉记录应在24h内完成1缺麻醉方案确定过程或实施流程332缺麻醉医师分级管理制度223未落
6、实麻醉方案确定过程或实施流程114未落实麻醉医师分级管理制度115改变麻醉方案未按规定进行1143、建立“危重患者管理制度对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书上报医务科1缺“危重患者管理制度222科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2224、建立“新技术新业务准入管理制度及“新开展有创操作报批制度1缺“新技术新业务准入管理制度112缺“新开展有创操作报批制度113员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分2246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及
7、利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话1对告知内容不了解112未落实告知程序113非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分2187、处理危急重症患者的应急反响能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反响迅速，有“人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位1缺科室处理急危重症患者应急预案222员工对处理急危重症患者
8、应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止213未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章104对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理115缺“人员紧急替代制度或替代人员20四、医疗核心制度1531、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实1重要制度不健全，每缺一项扣0.5分112工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分113工作人员对科室重要制度内容不了解1162、接手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年
9、龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案方案，重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者1未进行手术前麻醉风险评估112未签订手术麻醉同意书113未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案114麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认115缺术前麻醉访视记录116未执行术前查对制度1123、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度1术中未作麻醉效果评定或未对患
10、者生理状态进行检测0.50.52缺术中麻醉记录及效果评定记录0.50.53术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0.50.54未落实查对制度0.50.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断根本标准意识状态、血压、呼吸状态等，应按规定时限去病区随访手术患者，防止发生麻醉并发症，并做记录1缺苏醒判断标准0.50.52未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态113未按规定随访患者0.505缺术后随访记录10评价部门评价人评价时间评价反响：1、麻醉设备、术中生命监护系统使用保养记录不及时。2、发现有非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字现象。3、员工对处理急危重症患者应急预案不够熟悉，未进行模拟训练。4、“人员紧急替代制度尚未建立。整改措施：1、及时保养并记录麻醉设备、术中生命监护系统使用情况。2、与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字必须是相应资质人员，认真落实麻醉医师分级管理制度，3、加强急危重症患者应急预案学习培训，并进行模拟训练4、尽快建立人员紧急替代制度结果：
2023年-月对麻醉质量安全管理与持续改进评价标准
