2023年土地整理工程资料全套表格

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1、附录一 施工监理用表A类表目录A001 工程开工报审表A002 施工组织设计（方案）报审表A003 施工进度计划（调整计划）报审表A004 施工测量放线报审表A005 建筑材料报审表A006 重要工程设备选型报审表A007 工程构配件报审表A008 复工申请表A009 工程变更费用申请表A010 费用索赔申请表A011 延长工期申请表A012 监理告知回复单A013 工程竣工报验单A014 工程质量问题（事故）报告单A015 工程质量问题（事故）解决方案报审表A016 （ ）月付款报审表A017 工程变更单A018分部工程开工申请单A019隐蔽工程检查记录SG-A001工程开工报审表工程名称：

2、 编号： 致：蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段项目监理部 我方承担的蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段 工程，已完毕了以下各项工作。 一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员所有到位 五、开工前各种手续办妥（见附件） 六、质量管理，技术管理制度已制定 特此申报开工，请批准。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工公司填写一式三份，建设、监理、施工公司各留一份。SG-A002施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号

3、：致：蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段项目监理部现报上蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。 附：施工组织设计（方案）承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1、批准 2、不批准 3、按以下重要内容修改补充专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师审查意见：1、批准 2、不批准 3、按以下重要内容修改补充后并于 月 日前报来。项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由

4、施工公司填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。SG-A003工程施工进度计划（调整计划）报审表工程名称： 编号： 致蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段项目监理部兹报上蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段 工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表 承包单位（公章）： 编制人（签字）： 日期： 年 月 日 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见：1、批准 2、不批准 3、应补充项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师 （签字） 日期： 年 月 日

5、抄报：本表由施工公司填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A004施工测量放线报审表工程名称： 编号： 致蒲江县长秋乡高韩村、古佛村土地整理项目二标段项目监理部根据协议规定，我们已完毕 土地整理工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。 附件：测量及放线资料 项目经理（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）： 工程或部位名称放样内容备注U型槽U型槽U型槽砖砌沟渠监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工公司填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份

6、。SG-A005建筑材料报审表工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部我方于 年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文献及自检结果报上。 附件：1、材料出厂质量证明书 （ ） 2、材料自检实验报告 （ ）承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数量施工单位的实验试样来源取样地点、日期实验日期实验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工公司填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份

7、。SG-A006重要工程设备选型报审表工程名称： 编号：致: 土地整理项目监理部根据编号为 设计图纸所规定，需购买下列设备，请予认可。 承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设备名称 型 号规 格功 率容 量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由施工公司填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A007工程构配件报审表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位； ，请予以审

8、核。附件：1、数量清单 2、质量证明文献 3、自检结果承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期 年 月 日审查意见：经检查上述工程构配件， 设计文献和规范的规定， 进场，使用于拟定部位。项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工公司填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A008复 工 申 请 表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工告知单 号）已经消除，特请批准复工附件：具有复工条件的情况说明承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程师审定意见：项目

9、监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A09工程变更费用申请表工程名称： 编号：变更项目申请日期年 月 日规定批复日期年 月 日变更后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工力程主增要减设情备况材料填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日监理工程师审核意见：项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位（公章）： 负责人（签字）：

10、日期： 年 月 日 设计单位意见： 设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包公司填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份SG-A010费用索赔申请表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 根据施工协议条款 条的规定，由于 的原困，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的具体理由及通过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A011延长工期申请表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 工程，根据协议条款的规定，由于 的原困，规定延长工期

11、 天，即竣工工期从本来的 年 月 日延长到 年 月 日 （涉及已延长工期在内）。请予以批准。延长工期计算： 1、协议工期： 2、实际工期3、工期延长=实际工期协议工期附件： 申报单位（公章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A012 监理告知回复单 编号：工程名称日期致_(监理单位)：我方接到第( )号监理告知后，已按规定完毕了_工作，特此回复，请予以复查。具体内容：承包单位名称： 项目经理(签字)：复查意见：监理工程师(签字)： 日期：监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：注：本表由承包单位填报，监理单

12、位、承包单位各存一份SG-A013工程竣工报验单工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 总监理工程师 日 期： 年 月 日0本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A014工程质量问题（事故）报告单工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 年 月 日 时在 工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下： 1、通过情况及因素的初步分析： 2、性质：3、导致损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤 人，亡 人。4、补救措施及初步解决意见：

13、待进行现场调查后，再另作具体报告，并提出解决方案待审查。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日抄报：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事报质监站。SG-A015工程质量问题（事故）解决方案报审表工程名称： 编号：致 土地整理项目监理部 于 年 月 日 时在 施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出解决方案，请予审查。附件：1、工程质量事故具体报告 2、工程质量事故解决方案承包单位（公章）

14、： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 设计单位审查意见：总监理工程师审查意见： 设计人（签字）： 日 期： 年 月 日 项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）日 期： 年 月 日抄报：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。 SG-A016 （ ）月付款报审表施工单位： 编号：工程名称 致 土地整理项目监理部兹申报 年 月份完毕的工程量及按照协议约定应拨付的工程进度款，请予以核定，附件：月完毕工程量记录报表 承包单位项目部（章）： 项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日 经审查，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元监理单位核定差额数

15、元本次应计工程价款 元协议约定进度款拨付比例实际拨付工程进度款 元（大写人民币 万元） 登记表序号项目名称单位申 报 数 量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元） 合计审查意见：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日本表由施工公司填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SG-A017工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： 土地整理项目监理部由于 因素；兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日 设计单位 （签章）年 月 日监理单位 （签章）年 月 日建设单位（签章）

16、年 月 日本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。SG-A018分部（分项）工程开工申请单申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码工程部位申请开工日期 计划工期 年 月 日至 年 月 日 施工 准备 工作 检查 记录序号检 查 内 容检查结果1设计文献、施工技术、措施、计划交底 2重要施工齐备、机具到位3施工安全、工程管理和质量保证措施到位4建筑材料、成品或半成品报验合格5劳动组织及人员组合安排完毕6风、水、电等必须的辅助生产设施就绪7场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪8910附件 目录分部（分项）工程施工措施计划分部（分项）工程施工进度表承建 单位 申报 记录 本项工程开工条件

17、已经具有，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。申报单位： 项目经理：日期： 年 月 日监理机构 签收记录监理部（处）：签收人：日期： 年 月 日 编号：说明：一式四份报送监理部，签收后返回申请单位两份。SG-A019隐蔽工程检查记录工程名称施工单位分项工程名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内容单位数量检查情况监理建设单位验收记录有关测试材料名称测试结果证、单编号备注附图 具体见设计结构图参与检查人员签字施工单位监理单位建设单位现场代表：本表一式三份：建设、监理、施工单位各一份B类表目录B001 工程暂停令B002 监理备忘录B003 监理工程师告知单B004 会议记录B005 费用索赔审批

18、表B006 工程最终延期审批表B007 旁站监理登记表B008 施工监理日记B009 工程签证单B010 分部分项工程交工证书B011 分部工程开工令B012 协议(项目)开工令B013 工程款支付证书JL-B001工 程 暂 停 令工程名称： 编号： 致： ：由于：因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下列规定做好各项工作：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工公司各留一份。JL-B002监 理 备 忘 录工程名称： 致： ：项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）：

19、日期： 年 月 日 抄报本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工公司各留一份。JL-B003监理工程师告知单工程名称： 编号： 致： 事由：内容：规定：项目监理机构（公章）： 总/专业监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日 （重要监理告知由总监理工程师签认） 本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份 JL-B004（ ）会议记录工程名称： 主持人会议地点会议日期会议重要内容签到者工作单位职务电话本表由监理机构填写JL-B005费用索赔审批表工程名称： 编号： 致： ：根据施工协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） ，经我方审核评估： 不批准此项索赔。 批准

20、此项索赔，金额为（大写） 。不批准索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）： 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工公司各留一份。JL-B006工程最终延期审批表工程名称： 编号： 致： ： 根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估： 最终批准工期延长 日历天。使竣工日期从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 本表由监理

21、机构填写一式三份，建设、监理、施工公司各留一份。JL-B007旁站监理登记表工程名称： 编号： 日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况发现问题解决意见备注施工公司： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日监理公司： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日JL-B008土地开发整理项目施工监理日记工程名称：监理单位（盖章）：总监理工程师（签字）：（ 年 月 日 年 月 日）施工监理日记 日 期年 月 日 天气专 业施工情况存在问题（涉及工程进度与质量：）解决情况：其它（涉及安全、停止等情况）现场监理（签字）：JL-B00

22、9工 程 签 证 单工程名称： 编号： 内 容：项目经理：年 月 日施工单位：监理单位：建设单位：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日JL-B010分部分项工程交工证书工程名称： 标段协议编号：下列施工作业已完毕，现申请交工报验：1、 工程部位：2、 质量保证资料：时间 年 月 日施工单位项目经理签字：监理工程师收件日期、时间和签字：监理工程师评语： 总监理工程师： 年 月 日JL-B011分部工程开工令工程名称： 土地整理项目 编号：致： 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，现已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。项目监理机构（公章）： 监理工程师（签字）：

23、 日 期：2023年 月 日今已收到 分部工程开工令。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期 年 月 日 项目监理机构（公章）： 监理组长（签字）： 日 期： 年 月 日JL-B012协议（项目）开工令（监理 合开工 号）协议名称 ： 协议编号致：你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请，已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令拟定此协议项目的实际开工日期为 年 月 日。 监理机构： 总监理工程师： 日期： 年 月 日 今已收到 协议项目开工令。承包人 项目经理日期 年 月 日 JL-B013工程款支付证书 编号：工程名称日期致_ （项目承担单位或其委托的项目实行单位）：经审

24、核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共计（大写）_，（小写）_，请按协议规定及时付款。附件：1 承包单位的工程付款申请表及附件；2项目监理机构审查记录。协议额申报数核定数应扣款本期应付款至上期末合计支付至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师(签字)： 日期：项目承担单位或其委托的项目实行单位审查意见：负责人(签字)： 日期：注：本表项目承担单位或其委托的项目实行单位、监理单位、承包单位各存一份。C类表目录CO01 项目工程施工质量评估表 C002 单位工程质量评估表C003 分部工程质量评估表C004 地基验槽记录COO5 砌体工程质量评估表C006

25、土地平整(坡改梯)工程质量评估表C007 排水沟渠及U型槽工程质量评估表C008 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评估表C009 管涵工程质量评估表C010 土石方路基现场工程质量评估表C011 水泥混凝土面层现场质量评估表C012 涵洞基础质量评估表C013 抹灰工程质量评估表C014 田间道手摆片石工序质量评估表C015 泥结碎石路面面层质量评估表CO16 沥青表处路面质量评估表JL-C001土地整理项目工程施工质量评估表 编号： 号工程项目名称项目法人工程等级设计单位建设地点监理单位重要工程量施工单位开工、竣工日期评估日期序号单位工程名称单元工程质量记录分部工程质量记录单位工程质量等级备

26、注个数(个)其中合格(个)合格率(%)个数(个)其中合格(个)合格率(%)12345678910单元工程、分部工程合计评 定 结 果施工单位意见：工程质量等级：评估人：负责人：地勘单位意见：工程质量等级：复核人：负责人设计单位意见：工程质量等级：复核人：负责人：监理单位意见：工程质量等级：复核人：负责人建设单位意见：工程核定等级：核定人：负责人：接受单位意见：JL-C002土地整理项目单位工程质量评估表 编号： 号工程项目名称 建设单位单位工程名称开工日期分部工程名称竣工日期施 工 单 位评估日期序号分部工程名称质 量 等 级备 注合 格（个）优良（个）12345678分部工程共 个，合格 个

27、，优良率 %，其中重要分部工程合格率 %原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量检查资料质量事故情况施工单位自评质量等级：评估人：项目负责人：地勘单位意见：等级复核人：负责人：设计单位意见：等级：设计代表：负责人：监理单位意见等级：复核人负责人：建设单位意见等级：负责人：JL-C003 分部工程质量评估表编号： 号工程项目名称建设单位单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评估日期项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数注12345合 计重要(重要、关键)单元工程施工单位自评意见地勘单位意见工程质量等级：质检部门评估人：负责人：工程质量等级：复核人：负责人：设计单位意见监理单位意