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1、ICU鲍曼不动杆菌控制与预防整改措施在医务科的高度重视和全方位技术指导之下，我科全体工作人员共同努力，制订和落实了一系列整改措施，并对这一现象进行了深 入思考。现将整改措施和初步效果做一汇报。一、对鲍曼不动杆菌（MDRAB）的认识及爆发的原因分析鲍曼不动杆菌是不动杆菌属的一个基因型，属奈瑟氏菌科，在不 动杆菌中占第一位，是一种条件致病菌该病菌高度耐药，定植较快, 生命力强.针对ICU病人病情重，采用机械通气、各种侵入性治疗多, 免疫功能低下等特点容易发生医院感染.1、鲍曼氏不动杆菌来源鲍曼氏不动杆菌是非发酵革兰阴性菌，其氧化酶呈阴性，无动力， 能在44C环境中生长。鲍曼氏不动杆菌已成为医院肺部
2、感染的重要 致病菌，在下呼吸道感染中占第2位，约70%的阳性标本来自于呼吸 道、尿道、分泌物、血液、脓液等。由于鲍曼氏不动杆菌为人体的正 常菌群，寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，医护人员的手部带菌率为 29%。鲍曼氏不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵 抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法彻底杀灭。因此，家属、探访 者、医护人员、消毒不力的医护用具都有可能携带鲍曼氏不动杆菌。2、鲍曼氏不动杆菌耐药性鲍曼氏不动杆菌能携带多种耐药基因，还能传递、接受耐药基因 而获得多种耐药谱，因此，在临床多见重耐药菌株，给治疗带来许多 困难，临床治疗可选择的抗菌药物比较少，常常导致临床抗菌药物治 疗失败或
3、病程延长。据相关文献报道：鲍曼氏不动杆菌对多种抗生素 耐药，而亚胺培南和舒普深对不动杆菌有较好的抗菌活性，敏感率达 93.3%和94.4%，可作为抗监护病房重症感染的最佳选择之一。但随 着亚胺培南和舒普深在临床的广泛应用，对亚胺培南和舒普深耐药的 不动杆菌有增多的趋势。在临床上控制鲍曼氏不动杆菌感染时，应根 据药敏试验结果选择抗生素，不能盲目应用，避免形成抗生素选择压 力下的细菌耐药。3、鲍曼氏不动杆菌感染的相关因素（1）与侵入性操作有关留置导尿管、深静脉管、气管切开的平均天数与肺部感染、泌 尿道感染、血液感染发生率有相关性。各种侵入性导管及穿刺破坏了 机体的天然保护屏障，因此尽可能缩短插管留
4、置时间，同时要加强相 关医疗器械消毒。（2）不合理使用抗生素鲍曼氏不动杆菌感染病人大都有接受抗生素、激素等治疗，不 合理使有抗生素，能使机体自身菌群失调，鲍曼氏不动杆菌等条件致 病菌在选择压力下出现耐药，最终发生病菌感染。（3）基础疾病状态和住院时间有关有关研究显示，ICU中11例发生鲍曼氏不动杆菌感染病人状况 显示，住院时间为1142天，8例病人意识不清、生命体征不平稳,7 例病人行机械通气治疗,6例病人因病情需要长时间禁食。4、治疗措施应用舒普深+丁胺卡那、舒普深+四环素类、舒普深+碳氢酶烯三 种联合治疗方案可以控制患者的感染。因此，我们在药敏试验的基础 上，开展了经验性联合治疗，感染患者
5、得以彻底清除体内的MDRAB, 培养转阴，感染征象消失。二、整改措施1、做好保护性隔离 ：严格病房管理，缩短探视时间和减 少探视人员，进入ICU人员必须更换隔离衣、换鞋、戴帽子和口罩， 加强工作人员、病人及家属对预防鲍曼氏不动杆菌感染知识，消毒 液清洗双手。2、严格气道管理 ：各种吸痰、吸氧、雾化吸入装置尽量使用 一次性用品，呼吸机管道应定期更换消毒及终末环氧乙烷消毒，操作 要严格遵守无菌操作原则，加强病人的口咽护理及气囊管理，防止昏 迷病人口咽分泌物进入气道。定期行痰细菌培养检查，加强医护人员 的手部消毒及效果检测。3、提高易感染人群的抵抗力和保护易感人群的措施：积极治疗 高危人群的基础疾病
6、的同时，要加强营养、增强自身抵抗力、免疫力， 尽可能缩短 ICU 住院时间和置管时间，有效预防鲍曼氏不动杆菌的感 染。免疫抑制、晚期肿瘤、长期卧床的未感染危重患者，采取保护性 隔离措施，同样放置隔离衣，执行隔离措施。4、针对长时间住 ICU 的，必然产生耐药菌的患者，能够尽可能 早日脱离 ICU 环境，回归正常生物环境利用正常生物环境中的非致 病微生物的强大繁殖能力消灭这些生存能力弱的条件致病菌。因此， 患者在生命体征平稳的情况下应及时转送到普通科室。5、同时对医护人员进行滥用抗生素带来的危害等知识教育，使抗生素的使用更加合理化、科学化。6、召开全体人员参加的科会，提高思想认识，把控制MDRA
7、B播散 的意义上升到事关我科生存、事关患者生存的高度强调和重视。7、针对控制传播途径的措施：a）召开全科大会、多次核心组会议，进一步讨论和细化控制方 案。b）详细监督卫生员清洁物表操作是否到位合格。如消毒液桶中 是否放消毒药物、卫生员自身衣物用品是否带菌、床周物表擦拭是否 到位等。把需要卫生员做的全部工作写成文字并详细讲解，如发现问 题向卫生员上级组长和经理报告和谈话限期整改。c）指定病房单元中的消毒隔离监管员，每周向上汇报监管结 果，力争把消毒隔离预案落实在全体工作人员身上。指定检查员，每 天专人检查执行情况、检查监管员工作是否到位。确定了昼夜分级监 管负责制度，制订奖惩措施，责任落实到人，
8、切实做好预案的落实执 行。每周向科主任、护士长报告措施执行情况，掌握播散动态。d）医生办公室工作区域与生活区域相对分隔，减少自身污染机 会。每周 2 次进行医生办公室、护士休息室的全面清洁扫除和消毒。e）加强洗手。20052006年世界卫生组织和世界患者安全联盟提 出了全球首个患者安全挑战：“清洁卫生更安全”，并提出五个清洁的 目标：清洁的双手，清洁的产品 （血液安全），清洁的实践（安全 的临床操作），清洁的器械（注射和疫苗接种安全）以及清洁的环境 （安全的水和卫生的医疗环境）。清洁的手是更安全的手，因此为预 防和控制 ICU 耐药菌播散，在全体医护人员中推进“为患者安全，我 们拥有一双清洁的
9、手”活动。据国外文献报道，严格遵照接触即洗手 的原则， ICU 护士需要的最大洗手频率为5 分钟一次，国内外多项研 究表明，临床医务工作者洗手的依从性普遍很低，如何提高医务人员 的手卫生状况成为控制措施的关键。7、每日定时开窗强制通风，清洗全部空气净化器并保证24小时8、把耐药菌感染最重产菌量最大的患者放入单间隔离；把未感染 耐药菌患者集中放置在风条件相对好的区域。9、环境减菌措施(1)使患者床单位的细菌数量减少，减低消毒隔离压力，使现有 的非无菌消毒隔离措施产生最佳效果。(2)减少患者呼吸道向空气中排放。 .有人工气道不带呼吸机的患者，使用人工鼻。 .有人工气道带呼吸机患者，使用被动加湿细菌
10、过滤器， 资料报道可以减少机械通气时患者细菌排放的99%。 .采用密闭式吸痰管，减少开放气道吸痰喷射含致病菌的 痰液污染。 .对呼吸机呼出端气流方向为向侧面排放、可能使相邻床单 位污染的问题，在呼出端增加了延长管，把气流流向变为向头端和向 地面排放。减少床单位污染。重新订做了大量床上用品，确保能够 每日更换12次所有患者的床单被罩等全部床上用品。10、积极寻求技术帮助：取得感染管理办公室的协助和监管。三、关于ICU院内感染控制的进一步思考先把控制措施中涉及人为因素没做好的原因去除，再尽可能改 善客观条件不足，大规模爆发应该可以得到控制。但是从科学观点出 发，毕竟有较多先例如3 01医院、法国巴
11、黎一家医院、美国纽约一 家医院、台湾地区某医院、新加坡某医院等均曾经在所有能做到的措 施采用后仍不能控制，最终关闭消毒。我们尽我们所能避免这种被动 局面出现。但是对ICU院内获得性感染这一世界性难题，我们进行了 深入思考。1、目前对于MDRAB或PDRAB的经验性治疗缺乏统一的指南，同 时也缺乏相应的研究依据。我们采用的抗生素治疗策略是综合了目前 文献检索能获得的资料采用的，因此有必要进行随机对照分组研究， 以病死率、机械通气时间、APACHE评分等作为终点指标进行科研设 计。这项研究将是国际领先、国内首次的相关研究。2、为观察综合整治措施对ICU院内获得性耐药菌感染的控制效 果，拟进行历史对照研究，拿出科学数据。ICU的耐药菌问题一定是我们长期必须面对的困难，这是全世界 ICU的难题也是科研课题，因此上述工作我们将长期坚持做下去。
ICU鲍曼不动杆菌控制与预防措施
