护理不良事件案例成因分析ppt课件

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1、LOGO2021年度护理不良事件年度分析报告息烽县人民医院息烽县人民医院 护理部护理部护理不良事件来源及后果v2021年共上报护理不良事件24起，来源于全院各个临床科室。护理不良事件护理不良事件发生项目护理不良事件发生项目次数次数 比率比率给药错误给药错误6 625.0%25.0%新生儿烫伤新生儿烫伤1 4.2%新生儿被盗新生儿被盗 14.2%病人坠床病人坠床 312.5%护士被打护士被打 312.5%交叉合血标本送错交叉合血标本送错 14.2%重复注射、重复抽血重复注射、重复抽血 28.33%护理缺点（电极片脱落、未翻身、未签名、床单脏等）护理缺点（电极片脱落、未翻身、未签名、床单脏等）72

2、9.2%发生不良事件的人员构造v 护理不良事件发生的人员构造：v 主管护师：1人,v 护师：2人，v 护士：21人，v 实习生：1人。三、发生护理不良事件主要缘由 v 1、查对制度落实不到位：因不仔细执行各种查对制度而在实践护理任务中出现的不良事件仍占较高比例。详细表如今查对方法不当或查对不严，如给病人进展输液、加液时只对床号未对姓名，对姓名时不对床号或药名，即未采取2种以上查对方法；未注重操作前查对等；致使给患者输错液体或用药错误；查对不严致交叉合血标本送错等。v 2、不严厉执行各项操作规程：操作方法不当致新生儿烫伤；未掌握操作方法致反复注射、反复抽血等。三、发生护理不良事件主要缘由 v 3

3、、任务中缺乏责任心，不按规范巡视病房，如：患者电极片零落、未及时翻身等。v 4、不注重平安评价，预见性缺乏：没有严厉按照评价制度对病人进展平安评价，对有能够发生的不良后果无预见性，如：未对病人进展平安评价，而未采取防护措施，致病人坠床等。三、发生护理不良事件主要缘由 v 5、不严厉执行带教制度：带教教师不不严厉执行带教制度，让实习同窗单独操作，在同窗操作前、中、后未进展检查及查对，致用药错误。v 6、护士消极倦怠心思极易引起护理不良事件发生：由于护理任务平凡琐碎，技术与效力要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心思，表现出思想不集中，任务缺乏热情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而

4、呵斥不良事件发生。三、发生护理不良事件主要缘由 v 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误注重程度不够，如：根底护理不到位、查对制度执行不严等，所以护士长应经常提示，警钟长鸣。v 8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室注重了对护士的技艺培训，忽视沟通技巧等的培训。四、预防护理不良事件发生措施v 1、严厉执行医嘱查对制度：医生下达医嘱后，护士先对医嘱进展仔细检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处置。执行医嘱时必需严厉遵守“三查七对制度，确保医嘱执行准确无误，尤其要注重操作前查对。v 2、严厉执行各项操作规程及护理平安评价制度，亲密察看患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按

5、需求加防护栏，对躁动病人科室应酌情运用平安约束带或床档防止坠床，悬挂平安警示卡，防止因护理人员忽略大意而发生不测。四、预防护理不良事件发生措施v 3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品坚持最正确备用形状。v 4、正确执行各项操作规程，保证各项护理措施实施到位，安康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。四、预防护理不良事件发生措施v 5、学习相关法律法规，了解护理任务中潜在的法律问题，了解病人和本人的权益，有据可依，有法可循。v 6、提高护士平安防备认识，对一些特殊用药一定要有平安警

6、示，可用红笔做标示加以提示，仔细落实操作前、中、后的查对。v 7、科室加强对护理人员沟通才干的培训，尤其是高年资护士应以身作那么，经过言传身教，使年轻护士转变护理效力观念，更好地和病人沟通，v 防止不良事件的发生。四、预防护理不良事件发生措施v 8、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制定专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。v 9、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部可不定期请心思学专家对全院护理人员进展心思引导，减轻护士心思压力，提高接受各种压力的才干，以积极乐观的心态做好护理任务。v 过失的出现往往表现为连锁反响，也就是经过多个环节多双眼睛，但只需一个环节是不仔细的，就会出现不良后果。护士在医学开展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理平安、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理实际学习，擅长察看分析和总结护理阅历，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类安康事业的开展。LOGO