家医院HAP大型流调结果发布和探讨

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1、16家大型教学家大型教学医院医院HAP临床调查临床调查卫生部北京医院呼吸与危重症医学科卫生部北京医院呼吸与危重症医学科李燕明李燕明v多中心、前瞻性调查研究。多中心、前瞻性调查研究。v参加单位：参加单位：16家大型教学医院（感染学组成员）家大型教学医院（感染学组成员）v研究对象：研究对象：呼吸科病房和呼吸科病房和RICU所有确诊所有确诊HAPv研究周期：研究周期：2008年年8月至月至2010年年12月月研究研究设计设计参加单位参加单位北京解放军总医院北京解放军总医院中国医科大学附一院中国医科大学附一院卫生部北京医院卫生部北京医院沈阳军区总医院沈阳军区总医院北京朝阳医院北京朝阳医院吉林大学第二医

2、院吉林大学第二医院北京大学第三医院北京大学第三医院西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院北京协和医院北京协和医院南京军区南京总医院南京军区南京总医院上海中山医院上海中山医院四川大学华西医院四川大学华西医院上海华东医院上海华东医院山东省立医院山东省立医院广州呼吸病研究所广州呼吸病研究所武汉同济医院武汉同济医院（二）病例入选标准（二）病例入选标准v 年龄年龄18周岁周岁,且符合美国且符合美国CDC2004年年HAP诊断标准的患者均诊断标准的患者均应入选。诊断应入选。诊断HAP需同时满足下表中需同时满足下表中1、2、3、4条。条。序号序号诊断诊断HAPHAP需满足的条件需满足的条件1符合院内感染标

3、准：在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染2至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影实变空洞形成3至少符合以下一项：发热（体温38C），而没有其他明确原因白细胞增多(12,000/mm3)或白细胞减少(=75=75岁岁27327345.65 45.65 合计59810065岁岁69.06%HAP发病时间发病时间发生发生HAPHAP时距入院的时间时距入院的时间病例数病例数%5 5天天48081.77 81.77 5天10718.23 合计587100发生发生HAPHAP时距入住时距入住RICURICU的时间的时间病例数病例数%入住RICU5天

4、15968.24入住RICU5天7431.76 合计233100发病前的机械通气情况发病前的机械通气情况发生发生HAPHAP前机械通气治疗情况前机械通气治疗情况病例数病例数%有创机械通气18230.43 30.43 无创机械通气7512.54 未接受机械通气34157.02 合计598100基础疾病或状态（基础疾病或状态（n=598）基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病慢性间质性肺病427.02支气管哮喘支气管哮喘315.18慢性肾衰31

5、5.18结构性肺疾病结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值38或腋表37.5)49782.9782.97 寒战15325.54 咳嗽54190.32 90.32 咯脓性痰或有脓性呼吸道分泌物55492.49 92.49 呼吸困难39065.11 胸痛8514.19 紫绀16227.05 肺部罗音

6、或实变体征56293.82 93.82 病情严重程度评估病情严重程度评估APACHE IIAPACHE II总分总分病例数病例数%0 to 4223.72 5 to 912921.83 10 to 1416227.41 15 to 1913122.17 20 to 247512.69 25 to 29457.61 30 to 34183.05 Over 3491.52 合计591100CURB-65CURB-65总分总分病例数病例数%010317.34 121135.52 217128.79 38113.64 4213.54 571.18 合计594100APACHE II APACHE II

7、 20:75.1320:75.13%致病原总体分离情况致病原总体分离情况(599例分离到例分离到694株菌株菌)病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数鲍曼不动杆菌17529.22 铜绿假单胞菌12520.87 金黄色葡萄球菌7712.85 肺炎克雷伯杆菌589.68 白色念珠菌355.84 嗜麦芽窄食单胞菌274.51 大肠埃希菌203.34 阴沟肠杆菌132.17 热带念珠菌111.84 凝固酶阴性葡萄球菌101.67 烟曲霉101.67 其他不动杆菌属81.34 光滑念珠菌71.17 其他肠杆菌属71.17 屎肠球菌71.17 其他假单胞菌属61.00 奇异变形杆菌50.83 洋葱伯克霍尔

8、德菌50.83 产气肠杆菌40.67 病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数醋酸钙不动杆菌40.67 肺炎链球菌30.50 滑念珠菌20.33 卡他莫拉菌20.33 克柔念珠菌20.33 流感嗜血杆菌20.33 其他 20.33 产碱杆菌10.17 产酸克雷伯杆菌10.17 黄杆菌10.17 黄曲霉10.17 沙门菌10.17 厌氧菌 10.17 其他枸橼酸杆菌属10.17 其他克雷伯菌属10.17 其他革兰阴性杆菌162.67 其他革兰氏阳性球菌 376.18 其他真菌 61.00 前两位前两位:50%:50%前四位前四位:72.62:72.62%致病原分离情况：致病原分离情况：早发性早发性

9、HAP vs 迟发性迟发性HAP致病原构成：是否机械通气致病原构成：是否机械通气致病原分离情况：有基础疾病致病原分离情况：有基础疾病 vs 无基础疾病无基础疾病致病原分离情况：使用抗生素致病原分离情况：使用抗生素 vs 未用抗生素未用抗生素致病原分离情况：致病原分离情况：APACHE II=20致病原分离情况：致病原分离情况：CURB-652v1818例患者证实存在苛养菌感染，苛养菌感染比例患者证实存在苛养菌感染，苛养菌感染比例为例为2.94%2.94%肺炎链球菌14例（其中痰培养阳性3例，肺炎链球菌尿抗原阳性11例）流感嗜血杆菌2例 卡他莫拉菌2例早发性早发性HAP与迟发性与迟发性HAP中苛

10、养菌感染的比例中苛养菌感染的比例致病菌致病菌早发性早发性HAP（n=107）迟发性迟发性HAP(n=480)病例数%病例数%肺炎链球菌54.6791.88流感嗜血杆菌0020.42卡他莫拉菌0020.42合计54.67132.71注：苛养菌感染者含所有呼吸道标本培养阳性患者和肺炎链球菌尿抗原阳性患者142株鲍曼不动杆菌的抗菌药物耐药率株鲍曼不动杆菌的抗菌药物耐药率耐药率耐药率(%)82株铜绿假单胞菌的抗菌药物耐药率株铜绿假单胞菌的抗菌药物耐药率耐药率耐药率(%)48株肠杆菌科细菌的抗菌药物耐药率株肠杆菌科细菌的抗菌药物耐药率受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌23株、大肠埃

11、希菌株、大肠埃希菌19株、肠杆菌属株、肠杆菌属6株。株。4株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌耐药率耐药率(%)49株金黄色葡萄球菌的抗生素耐药率株金黄色葡萄球菌的抗生素耐药率耐药率耐药率(%)142株鲍曼不动杆菌的抗生素敏感性株鲍曼不动杆菌的抗生素敏感性82株铜绿假单胞菌的抗生素敏感性株铜绿假单胞菌的抗生素敏感性48株肠杆菌科细菌的抗生素敏感性株肠杆菌科细菌的抗生素敏感性受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌受试菌株包括为肺炎克雷伯杆菌23株、大肠埃希菌株、大肠埃希菌19株、肠杆菌属株、肠杆菌属6株。株。4株碳青霉烯耐药菌株均为肺炎克雷伯杆菌株碳青霉烯耐药菌株均为肺

12、炎克雷伯杆菌49株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性株金黄色葡萄球菌的抗生素敏感性ORSA主要致病原耐药情况主要致病原耐药情况金葡菌中金葡菌中MRSA比例为比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。临床转归临床转归N=581临床转归临床转归病例数病例数%治愈治愈12912922.20 22.20 好转好转29029049.91 49.91 无效162.75 复发30.52 死亡13122.55 无法判断122.07 合计581100治愈好转率治愈好转率72.1

13、1%EOT临床转归：早发性临床转归：早发性HAP vs 迟发性迟发性HAP早发106例，迟发462例治疗终点的微生物学疗效治疗终点的微生物学疗效临床反应临床反应病例数病例数%清除清除58589.98 9.98 可能清除可能清除19619633.73 33.73 持续7312.56 可能持续7813.43 定植274.65 重叠感染172.93 无法判断13222.72 合计581100细菌清除率细菌清除率43.71%30天病死率与天病死率与HAP 发病时间的关系（发病时间的关系（n=532）（可评价例数（可评价例数=127）HAP发病时间发病时间病例总数病例总数3030天病死例数天病死例数30

14、30天病死率（天病死率（%）入院时间5天1012120.79 入院时间5天43110323.90 合计53212423.31 23.31 30天病死率与天病死率与APACHE II评分的关系评分的关系(N=577)（可评价例数（可评价例数=129）30天病死率与天病死率与CURB-65评分的关系（评分的关系（N=580）（可评价例数（可评价例数=128）HAP初始治疗的抗菌药物使用情况（初始治疗的抗菌药物使用情况（N=599）抗菌药物抗菌药物病例数病例数%抗假单胞菌酶抑制剂复合物42971.62 抗假单胞菌碳青霉烯抗生素42270.45 抗真菌药物17429.05 糖肽类抗生素15525.88

15、 抗假单胞菌喹诺酮类药物13622.70 非抗假单胞菌的beta-内酰胺抗生素11018.36 抗假单胞菌头孢菌素（含氨曲南）9816.36 非抗假单胞菌喹诺酮类药物7512.52 利奈唑胺7512.52 硝基咪唑类药物457.51 氨基甙类抗生素355.84 大环内酯抗生素355.84 抗假单胞菌青霉素类药物10.17 其他抗菌药物15225.38 HAP对住院患者住院时间的影响对住院患者住院时间的影响项目项目可评价病例数可评价病例数均数均数标准差（天）标准差（天）发生HAP后住院时间54123.3 23.3 20.3 20.3发生HAP后住RICU时间28122.8 22.6HAP治愈或显

16、著好转时间40018.5 16.3发生HAP至死亡时间11915.3 18.6呼吸科所有出院患者平均住院时间3507414.13 14.13 14.8714.87HAP对住院患者患者住院费用的影响对住院患者患者住院费用的影响项目项目可评价病例数可评价病例数均数均数标准差（元）标准差（元）总住院费用510102848 113802发生HAP后住院费用51061642 80220HAP抗菌药物治疗费用51025575 25575 33248 33248呼吸科所有出院患者平均费用3507416913 34206注：剔除了住院总费用超过100万的患者10例结论与讨论结论与讨论v 我国教学医院呼吸科病房

17、我国教学医院呼吸科病房HAP的发生率为的发生率为0.83%、呼吸、呼吸ICU HAP的发生率为的发生率为17.55%，呼吸科总体，呼吸科总体HAP的发生率为的发生率为1.75%。v HAP平均病死率为平均病死率为22.55%，发生，发生HAP导致住院费用显著增加，其导致住院费用显著增加，其中仅抗感染药物直接花销就高达中仅抗感染药物直接花销就高达25575元。元。v APACHE 评分可以比较准确地预判评分可以比较准确地预判HAP患者的预后，患者的预后，CURB-65对危重对危重HAP患者的预后判断能力不如患者的预后判断能力不如APACHE 评分。评分。v 我国教学医院我国教学医院HAP致病原耐

18、药情况严重，前三位首要致病原为鲍曼不致病原耐药情况严重，前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌（动杆菌（29.22%）、铜绿假单胞菌（）、铜绿假单胞菌（20.87%）、）、金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌（菌（12.85%，其中，其中MRSA占占87.8%）。v 以上情况仅能反映我国大型教学医院的现状，其他医院待进一步调查以上情况仅能反映我国大型教学医院的现状，其他医院待进一步调查Bacterial Isolates Identified in HCAI from developing countriesVAP OR HAP(5 studies)Bloodstream infection(3 studies

19、)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌47(10%)154(19%)凝固酶阴性葡萄球菌15(3%)141(17%)肠球菌属148(6%)大肠埃希菌6(1%)23(3%)肠杆菌科肠杆菌科(除大肠埃希除大肠埃希菌菌)92(20%)127(15%)假单胞菌属假单胞菌属134(29%)96(12%)不动杆菌属不动杆菌属110(24%)146(18%)念珠菌属1(1%)44(5%)其它53(12%)46(6%)总计459(100%)825(100%)Lancet,2011,377:228241.医院获得性肺炎医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？不是孤立的疾病？中国大型中国大型HAP临床调查临床调查引发的思考引发的思

20、考598例例HAP患者样本中，患者样本中，合并合并结构性肺改变结构性肺改变高达高达301例例基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外

21、伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值50%本研究本研究82株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率株铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐药率耐药率(%)本研究本研究142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率耐药率(%)本研究引发的本研究引发的探讨探讨：v 合并结构性肺改变这类基础疾病的患者，发生合并结构性肺改变这类基础疾病的患者，发生HAP/VAP时，是否应重点考虑非发酵菌感染可能？时，是否应重点考虑非发酵菌感染可能？v 如何区分定植与感染，如何看待细菌学结果在其中的指导如何区分定植与感染，如何看待细菌学结果在其中的指导意义？意义？v 我国教学医院目前我国教学医院目前HAP致病原耐药情况严峻，根据本研究致病原耐药情况严峻，根据本研究结果，如何评价和选择抗感染治疗方案结果，如何评价和选择抗感染治疗方案?