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1、短暂性脑缺血发作与轻型卒中短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板治疗中国专家共识解读2014-09-181 短暂性脑缺血发作与轻型卒中短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板治疗中国专家共识解读 双抗与指南 双抗的临床研究 TIA 和轻型卒中 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2 双抗指南双抗指南-2008ESO卒中二级预防指南卒中二级预防指南 病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级)。如有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林作为替代治
2、疗方案(I类,A级)不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)3 双抗指南双抗指南-2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南 非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以做为首选药
3、物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。4 双抗指南双抗指南-2011年美国指南年美国指南 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血氯吡格雷加
4、上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中性卒中/TIA二级预防的常规选择。二级预防的常规选择。对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。5 双抗指南双抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二级预防指南二级预防指南6 双抗指南双抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二级预防指南二级预防指南7 双抗指南双抗指南-2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二级预防指南二级预防指南8 双抗指南推荐双抗指南推荐2008ESO卒
5、中二级预防指南卒中二级预防指南不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)2010中国缺血性卒中中国缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林。2014年年AHA/ASA卒中和卒中和TIA二级预防指南二级预防指南1.缺血性小卒中/TIA患者发病24 h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（b类，B级证据）
6、。2.对于由颅内大动脉重度狭窄(7099)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d，连用90天是合理的（b类；B级证据）。9 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病（冠心病（颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化）代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中缺血性卒中/TIA，属于以下属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据
7、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d10 双抗的临床研究双抗的临床研究-MATCH 研究研究 对象：纳入7600 例缺血性卒中患者和 TIA 患者。目的：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异。结果：试验总体结果是阴性的，在减少缺血事件方面有 1%的绝对获益，但被绝对增加的 1%的重大出血事件风险所抵消。11 双抗的临床研究双抗的临床研究-SPS3 研究研究 对象：纳入 3020 例皮质下轻型卒中。结果：研究发
8、现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加，该研究不得不提前终止。结论：双抗治疗并不适合所有卒中和 TIA 患者。长期以来，被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。12 双抗的临床研究双抗的临床研究-CHANCE 研究研究 对象：5170 例具有高复发风险急性（起病 24h 内）缺血性轻型卒中或 TIA 患者。方法：急性期、短程给药的设计方案，双抗治疗（氯吡格雷首日负荷剂量 300mg，随后90d75mg/d，联合阿司匹林 75mg/d 应用 21d）。在中国114家临床中心进行。结果：1、90d 卒中复发的相对风险减低 32%。2、氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林
9、单药（75mg/d）组间，中、重度出血或脑出血的发生差异无统计学意义。3、双抗治疗的显著收益体现于 TIA 及缺血性卒中发生后的最初几天，此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高。13 轻型卒中定义轻型卒中定义 目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为 NIHSS3 分），持续时间24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致 14 TIA 和轻型卒中是最为重要的神经急症和轻型卒中是最为重要的神经急症 TIA 患者7d内的卒中风险为4%10%，90d卒中风险为10%20%（平均为11%），其
10、中，ABCD2评分3 分的高危患者90d复发风险高达14%以上；轻型卒中90d复发风险为18%。急性卒中90d内复发的风险为2%7%（平均为4%），显著低于TIA 和轻型卒中患者。T1A和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。15 危险分层及早期临床评估危险分层及早期临床评估 常用的 TIA 早期卒中风险分层工具为 ABCD 评分系统，其中 ABCD2评分能很好地预测 TIA 短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在 ABCD2 评分基础上增加 TIA 发作频率与影像学检查（ABCD3 和 ABCD3-I），能更有效地评估 TIA
11、 患者的早期卒中风险。建议疑似 TIA 的患者应早期行 ABCD2 评估，并尽早进行全面检查与评估。评估的主要目的是判断导致 TIA 的病因和可能的发病机制。16 ABCD2评分和ABCD3-I 评分ABCD2ABCD3-IABCD2ABCD3-I年龄60岁1160分钟22血压140/90 mm Hg111059分钟11临床特征存在糖尿病11偏侧无力22双重TIA(初发的TIA 加上7天内至少再发1次TIA)无2语言障碍不伴偏侧无力 11影像:同侧颈内动脉狭窄50%无2持续时间影像：急性期DWI见高信号影无217 ABCD2评分和ABCD3-I 评分 不同 ABCD 评分系统采用的不同风险分层
12、分值（分）ABCD系统 低危 中危 高危 ABCD2 03 45 67 ABCD3-I 03 47 813 18 ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年龄60 岁 11血压SBP 140 或 DBP90mmHg 11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60 min2210-59 min 11糖尿病有11双重双重TIATIA（7d7d）7 7天内至少再发天内至少再发1 1次次TIATIA2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号无无2 2总分0-90-13ABCD3、ABCD3-I评
13、分Lancet Neurol.2010;9:1060-106919 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（治疗中国专家共识（2014 年）年）1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。2.推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA/轻型卒中髙危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施（I类、C级证据）。20 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（中国专家共识（2014 年）年）3.具有高卒中复发风险（A
14、BCD2评分4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量 300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I 类、A 级证据）。21 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014 年）专年）专家组名单家组名单王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）；王春雪；刘丽萍；赵性泉；王伊龙（国家神经系统疾病临床医学研究中心）；赵钢（第四军医大学西京医院）；徐安定（暨南大学附属华侨医院）；黄家星（香港中文大学威尔士亲王医院）；黄一宁（北京大学第一医院）；董强（复旦大学附属华山医院）；曾进胜（中山大学附属第一医院）；刘新峰（南京军区总医院）；刘鸣（四川大学华西临床医学院华西医院）；汪昕（复旦大学附属中山医院）；张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；樊东升（北京大学第三医院）；高山（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；丁云秋（中华内科杂志编辑部）；陈康宁（第三军医大学附属西南医院）；David Wang（美国伊利诺伊大学医学院伊利诺伊神经研究所卒屮中心）22
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