中日友好医院ICU工作手册(DOC93页)189522

《中日友好医院ICU工作手册(DOC93页)189522》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中日友好医院ICU工作手册(DOC93页)189522（141页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.前言ICU的患患者病情重重，病情复复杂，病情情变化快，往往往同时接接受很多监监测与治疗疗。对于一一名刚刚进进入ICU的低年资资轮转住院院医师，或或对进入一一个工作环环境、理念念、习惯均均与之前的的ICU差别很大大的进修医医师而言，如如何按照ICU的基本工工作程序和和临床思路路尽快进入入临床工作作状态，并并对常用的的监测技术术、药物、生生命支持手手段有一个个全面、快快速的掌握握，是这些些医师必须须所面临的的现实问题题。时间过过得很快，当当他们熟悉悉了这一切切或

2、刚刚有有些感觉时时，又该离离开这个ICU去别的地地方轮转或或打道回府府了！2004年我成为为北京朝阳阳医院RICU的主治医医师时，除除了负责日日常临床工工作外，还还要负责相相关培训与与教学工作作。但当我我每半年就就要同时管管理几十名名流动性很很强的医生生时，我感感觉很累，每每天要花大大量的时间间去告诉他他们如何开开化验单、如如何贴化验验单死亡病例例应该如何何处置，当当谈及一些些具体的诊诊治思路与与技术手段段时，更要要日复一日日地讲而每个月月都有一批批新人来报报到!这种情况到到2008年4月在搬进进新病房楼楼的RICU时问题就就更突出了了，因为床床位由以前前的6张增加到16张，除了了医生更多多之

3、外，还还增加了一一大批进修修的呼吸治治疗师。现现在看来，这这里面其实实涉及到很很多管理问问题：从入入ICU换衣服开开始，到接接诊病人，写写病历，开开医嘱，请请会诊把病人转转出ICU，其间涉涉及太多的的细节，光光靠说是远远远不够的的。于是，我我组织本院院的几位医医师与呼吸吸治疗师（RT）一起撰撰写了“北京朝阳阳医院RICU医师工作作手册”，这是一一本仅仅64页，以64开印刷的的小册子。事事实证明，这这一举措大大大地提高高了临床效效率与教学学和管理水水平。这本本被大家戏戏称为RICU“宝典”的小册子子最初印刷刷了500本，之后后又不知被被复印了多多少册！当当然，由于于篇幅及水水平所限，其其中也存在

4、在很多问题题，但由于于种种原因因，未再修修订。2013年年4月，我调调至卫计委委中日友好好医院重症症医学科工工作。这是是一个48张床的大大型综合ICU，尽管医医院从管理理的角度分分为东西两两区，但在在教学与科科研上，仍仍实施一体体化管理、协协作。与之之前我工作作的ICU相比，这这里的病人人更多，病病种更杂，医医护人员也也更多，如如何实现临临床与教学学的规范化化管理，显显得更为复复杂，也更更重要。为为此，我们们组织全科科所有的高高年资医生生，按照“老宝典”的思路，撰撰写了这本本“中日友好好医院ICU医生工作作手册”。与“老宝典”相比，“新宝典”有了很大大的变化：增加了很很多新的内内容，尤其其是评

5、分系系统，有关关循环与AKI的诊治常常规，程序序化镇静，院院感防控，医医疗安全不不良事件，DNR与临终关关怀等；对对之前部分分陈旧的内内容进行了了更新；对对部分错误误的地方进进行了修正正；内容更更加详实；篇幅增加加了3倍。在撰写过程程中，全科科齐动员：李刚（中中日ICU发展史），吴吴丽娟（营营养支持治治疗操作规规程,院感防控控），尹培培刚（程序序化镇静方方案，DNR与临终关关怀），黄黄絮（ICU工作程序序与ICU常见疾病病诊治常规规的呼吸部部分，CPR，ICU常用泵入入药物，膀膀胱压测定定，医疗安安全不良事事件），易易丽（ICU评分系统统），段军军（急性肺肺动脉血栓栓栓塞症，急急性左心衰衰，心

6、律失失常, PiiCCO股动脉置置管技术,肺动脉导导管置管技技术,心脏超声声等），王王书鹏（呼呼吸治疗部部分章节），李李敏（呼吸吸治疗部分分章节），宋宋韩明（ICU工作程序序部分章节节，持续肾肾脏替代治治疗），顾顾思超（ICU医嘱、检检查及病历历系统，重重度颅脑损损伤诊治常常规），冯冯莹莹（免免疫力低下下病人怀疑疑肺部感染染诱发呼吸吸衰竭初始始诊治常规规，Sepssis aand SSeptiic Shhock早期液体体复苏及BUNDDLE，失血性性休克诊疗疗常规，中中心静脉置置管技术等等），李涛涛（ICU常用抗感感染药物，急急性重症胰胰腺炎诊治治常规）。由于专业水水平有限，书书中一定有有很多

7、错误误、遗漏之之处，盼请请各位同行行批评指正正。我们希希望每年能能在新春来来临之际，根根据大家的的反馈意见见与学科进进展，对“宝典”进行更新新，作为新新春礼物送送给各位同同行，为大大家新年的的工作带来来一点新的的气象。如如是，便是是对我们最最大的鼓励励与褒奖。詹庆元2014年年1月4日第一章 中中日ICU发展史1984年年我院建院院开放时，在在病房主楼楼（A栋）4层西侧（A4西）专门门设立了ICU病区。当当时该病区区设有ICU床位12张，其中中开放式床床位4张，8张为单间间，另外有有5张单间CCU床位，病病区总计17张床位。1990年之前该该病区的床床位使用及及分布并未未按原计划划全归ICU和

8、CCU。1990年起在规规划中的12张床中开开辟了7张床属ICU，另外5张床供肾肾内科透析析病人用，余5张床归CCU。当时ICU有了1名医师尹培刚，担任ICU的日间医疗工作，并由手麻科主任贾乃光兼任主任，与转入ICU病人的专科医师共管；病区的护士配备也不够，许峰技师此期间调入ICU，护士长是王兰茹。年收治病人几十人次，是一种开放式管理模式，为我院ICU的初始状态。自1992年起有了较大的变化，ICU床位也扩至12张，另外5张仍属CCU。ICU医生陆续有了吴丽娟、周顺利、赵擎宇、李刚、徐宏玲、朱谦、吴昆、黄勇等，王一冰为副主任主持工作，仍有贾乃光兼任主任；护士也有所增加，王兰茹仍任护士长。已基本

9、改为封闭式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，闫丽娥担任ICU护士长。1996年，ICU主任由原心外科主任医师李广仁担任，手麻科不再兼管，1999年陈德生医生调入ICU。年收治病人达300-400人次。2001年，尹培刚出任副主任主持工作，医护人员也有了新的变化，年收治病人仍在300-400人次，学科规范化有了进一步的发展。2001年下半年尹副主任出国学习半年，期间李刚副主任医师代理科内工作。该同志2002年调任急诊科副主任兼管急诊ICU（EICU）及观察病房。这期间又有呼吸治疗师专业毕业生张哲及内科毕业生宫晓谦加入ICU医师团队。以上10年年期间，我我院ICU从小到大大

10、，已具一一定规模，为为以后的发发展奠定了了较好的基基础，救治治了不少危危重病人，特特别是经历历了长城6饭店塌方方事件伤员员救治，台台湾蒋孝慈慈先生及日日本索尼公公司总裁等等VIP重症病人人的成功救救治，扩大大了我院ICU的影响。2003年年4月SARS肆虐我国国，当时ICU的尹培刚刚副主任、张张哲医生及及外康病区区的4名护士不不顾个人安安危，勇于于奉献，在在工作中不不幸感染SARS病毒，来来我院就诊诊的SARS病人也越越来越多，形形势严峻。国国家高度重重视，我院院也积极行行动起来，组组建了突发发公共卫生生事件应急急队伍，开开辟了急诊诊观察病房房（24张床）为为收治SARS患者的病病区，并任任命

11、李刚为为该病区主主任，带领领数名医生生和原病区区护士开展展了抗击SARS工作。随随着SARS病人的增增多及重症症病例的出出现和增加加，李刚主主任又转任任专门收治治重症SARS病人的EICU工作（与与当时手麻麻科副主任任李成辉定定期轮换负负责），后后又随国务务院非典防防控督察组组去山西太太原市督察察那里的非非典防控工工作。返京京后我院已已被指定为为专门收治治重症SARS病人的定定点医院之之一（另一一家医院为为北京市宣宣武医院），李李刚再次接接任了EICU的SARS病区工作作。之后的的5月8日我院对对医院进行行了大幅改改建，在主主楼开辟了了7个SARS病区。在在医院领导导及时任副副院长许树树强直接

12、指指挥下，李李刚主任与与急诊SARS病区团队队及主楼病病区的同事事们一起，把把急诊的SARS病人全部部安全转移移到了主楼楼相关病区区，之后又又和第一任任重症SARS病区（即即当时的A4西ICU病区）的的心外科主主任刘鹏、手手麻科副主主任李成辉辉交替负责责那里的工工作。在抗抗击SARS工作的最最后阶段，又又与呼吸科科林江涛主主任共同负负责了主楼楼1层东侧（A1东）病区区的1位重症SARS病人，直直至我院抗抗SARS工作结束束。历时4月余，5次在重症SARS病区工作作，6次隔离休休整。SARS后就又投投入到我院院首先恢复复的急诊科科工作中去去，直至11月被调入ICU任主任。2004年年我院圆满满结

13、束了抗抗击重症SARS定点医院院的工作，受受到了国家家及北京市市政府的高高度评价。医医院经过大大规模改造造面貌一新新。ICU病房也经经过重新装装修，恢复复了正常医医疗工作，但但床位数减减至10张，医生生减员明显显，护士也也因支援别别科工作致致ICU人员明显显不足。医医院领导高高度重视ICU的复诊工工作，由时时任医务处处长的林鹏鹏同志及护护理部领导导调集了部部分其他科科的医护人人员支援ICU的工作，使使其得以正正常运转。ICU也积极行行动了起来来，在之后后的医院新新领导班子子的大力支支持下克服服人员的不不足，整章章建制，使使ICU的工作更更加规范化化，医疗质质量和水平平也有了新新的提高。在在科主

14、任带带领下，由由吴丽娟与与周顺利医医生定期轮轮流负责病病房的日常常医疗工作作，此后的的2004年及2005年又陆续续招进了易易丽、黄絮絮、段军医医生等年轻轻骨干力量量。此时护护士长为左左选琴，副副护士长为为申艳玲，带带领几位护护理组长负负责护理工工作。科主主任还向医医院提出了了旨在多收收病人的ICU“零收入”政策及多多学科联合合查房的建建议，得到到了医院的的认可，并并曾在一段段时间内得得到了实施施。年收治治病人逐渐渐增至500-600人次，成成功救治了了一些VIP病人，工工作得到了了院内及业业内同行的的肯定。2006年及2007年又招进进了毕业新新生王书鹏鹏、李敏，护护理队伍也也进一步扩扩大，

15、工作作更加规范范化。尹培培刚副主任任又重返工工作岗位，协协助主任工工作。此期间医院院步入快速速发展阶段段，门急诊诊及住院病病人大幅增增加，医教教研工作快快速进步，还还给科室下下达了目标标责任书，并并开始接受受上级部门门的各种评评审。ICU紧跟医院院快速发展展的步伐，进进一步完善善和健全了了各项规章章制度、诊诊疗常规，并并成立了核核心小组、科科委会及质质控、院感感防控、医医疗护理安安全等若干干小组，工工作分工进进一步细化化，使ICU的工作有有了长足的的进步，收收治病人经经常饱和，因因床位有限限，经常有有些重症病病人收不进进ICU的情况发发生，我们们就派出科科住院总甚甚至上级医医师乃至主主任去帮助

16、助各专科处处理那里的的病人。教教学更加规规范化，科科研项目及及论文数量量逐年增多多。特别值得一一提的是2008年，ICU在当年的的抗震救灾灾及北京奥奥运医疗保保障工作中中表现突出出。先后派派出了两批批次医护人人员去地震震灾区支援援那里的医医疗工作，还还成功救治治了一位重重症残奥运运动员病人人。在后来来的2009年的甲流流防控工作作中，成功功救治了数数名重症甲甲流患者。以以上工作均均受到了医医院或卫生生部的表彰彰。2009年年卫生部委委托中国医医院管理协协会及重症症医学会在在北京地区区开展了重重症医学科科准入评审审，我院ICU在医院的的大力支持持下，顺利利通过答辩辩，并成为为了首批为为数不多的的

17、准入的重重症医学科科之一，更更加受到了了医院的重重视与支持持。之前科科主任李刚刚已兼任中中国病生理理学会重症症医学分会会全国委员员、北京重重症医学会会委员、北北医重症医医学系副主主任委员，中中华综合临临床医学杂杂志编委委，还兼任任了当年成成立的中国国医师协会会重症医师师分会首批批全国委员员，及随后后2010年成立的的北京重症症医学质控控中心的首首批委员，及2011年新出版的中华麻醉大查房杂志编委。随着医院把把诊治疑难难危急重症症疾病作为为我院的办办院方向之之一的确立立，和医院院的快速发发展及综合合实力的不不断提升，也也是争创国国家级优质质医疗机构构的要求，院院领导十分分重视我院院重症医学学科的

18、发展展，不断扩扩展重症医医学科床位位，在2012年使ICU床位扩展展到了18张（现A4东病区，另另有RICUU8张，KICUU4张，共计30张），今今年又开辟辟了30张（A4西）。并并将重症医医学科分布布为东病区区及西病区区两个部分分，共计48张床，东东病区主要要收治内科科病人（MICU），西病病区主要收收治外科病病人（SICU），迎来来了我院重重症医学科科发展的崭崭新阶段。人人力资源方方面2010年及2011年招收进进了宋韩明明、李涛、顾顾思超3位毕业生生及医师。医医院体谅和和支持重症症医学科的的工作，为为科主任配配置了1名科秘书书潘君，同同时还有正正在及开始始在各科轮轮转的两批批共11名毕

19、业生生；护士队队伍也有了了大幅增加加。今年4月又有北北京朝阳医医院RICU的詹庆元元主任医师师、博士生生导师调来来我科，他他还兼任中中国病理生生理学会重重症医学分分会常委、副副秘书长，北北京重症医医学会委员员。我科现现共有医师师24名、护士110名，按重重症医学科科建设指南南的人力资资源配置，还还在计划招招收医护人人员；设备备也有了新新的增加，一一些关键诊诊疗设备也也在申报购购入。现重重症医学科科主任李刚刚，副主任任詹庆元、尹尹培刚、吴吴丽娟。西西病区主任任李刚、副副主任尹培培刚，主治治医师陈德德生、段军军，住院医医师王书鹏鹏、宋韩明明、李涛、吴吴小静；东东病区副主主任詹庆元元（主持工工作）、

20、吴吴丽娟，主主治医师黄黄絮、易丽丽，住院医医师顾思超超、冯莹莹莹。西病区区副护士长长王建（主主持工作），东东病区护士士长申艳玲玲（自2009年升为原ICU护士长）；西病区护护理骨干有有黄虹、张张晓丽、翟翟立、王静静、刘宝、保保晶、胡潇潇等；东病病区护理骨骨干有杨静静、高思、王王珊珊、姚姚彩霞、金金丹、崔昊昊、郑金花花、左文青青等。重症症医学科自自去年扩床床以来收治治病人760余人次，预预计今年将将超过1000人次，医医疗护理质质量不断提提升，医疗疗护理安全全也得到了了保障，科科室建设更更加规范，制制度齐全，诊诊疗护理常常规正在原原有的基础础上修改完完善，使其其更具先进进性及可操操作性。学学科建

21、设有有了新的更更大的进步步，现已获获得2项国家级级继教项目目，还正在在申报2项省部级级继教项目目。科研方方面论文数数逐年增多多，现已获获得1项省部级级科研课题题，2项省部级级课题及2项国家级级课题也正正在申报中中。我院的重症症医学科历历经20多年发展展至今天的的规模和影影响，是在在医院的正正确领导支支持下，在在各职能处处室及兄弟弟专科的信信任帮助下下取得的，也也是历届ICU人辛勤工工作、不懈懈努力的结结果。现在在的重症医医学科大团团队团结、工工作努力、学学习科研氛氛围浓厚，正正在以饱满满的热情迎迎接医院等等级评审及及在不久的的将来争创创卫生部重重点专科。第二章 IICU工作程序序ICU布局局及

22、床位分分布中日友好医医院ICU为综合ICU。目前分分为东西病病区，东病病区床位18张，以收收治内科危危重症病人人为主，西西病区开放放30张，以收收治外科危危重症病人人为主。总总床位48张。进入ICUU时的注意意事项1. 为为保持ICU清洁，预预防院内感感染，进入入监护室前前须在更衣衣处穿上统统一拖鞋。2. 进进入病房应应戴口罩，口口罩应每日日更换。每每检查一个个病人前、后后均应正规规洗手，以以避免交叉叉感染。3. 对对于需要隔隔离的病人人，除需戴戴口罩外，还还需穿隔离离衣后方可可进入病房房。4. 应应使用各病病床独立配配备的听诊诊器，不得得使用自己己的听诊器器。5. 为为避免手机机辐射干扰扰医

23、疗仪器器正常工作作，请您切切勿于监护护室内接打打手机。6. 注注意保持查查房室和休休息室的整整洁。在ICU轮转或进进修的人员员，可与护护士长联系系，领取衣衣柜钥匙。休休息室内物物品摆放整整齐，鞋子子请放在衣衣柜内；离离开ICU时应及时时清理自己己的物品，并并归还衣柜柜钥匙。检查患者的的注意事项项检查患者前前请穿好白白大衣，ICU专用鞋，戴戴好口罩，洗洗手/手消毒。注注意保护患患者隐私，检检查完毕再再次手消毒毒/洗手。ICU的人人员编制及及组织管理理1. ICCU日常工作作由主任医医师/副主任医医师，主治治医师和住住院医师三三级负责。2. 主任医师师：负责主主任医师查查房，查房房时间为东东病区每

24、周周一周五五上午，西西病区为周周一上午主主任查房，周周二、周四四上午主任任医师查房房，3. 主治医师师：东区主主治医师每每天参加查查房，西区区主治医师师周三、周周五上午查查房。在主主任医师指指导下具体体负责ICU的日常临临床、科研研和教学工工作,负责24小时住院院医师的教教学与管理理，同时负负责与护士士长协调护护理工作。4. 住院总医医师：负责责其他科室室的会诊工工作及病人人的分配。两两名住院总总隔日值24小时班。5. 住院医师师：在主治治医师指导导下负责具具体病人的的日常诊疗疗工作。6. 值班：东东西病区每每天各有一一名住院/进修医师师值夜班，院院总1名，二线12名。夜班班前一天为为白班。白

25、白班及夜班班值班医师师禁止无故故离开病区区。白班职责：白班医医师除负责责自己的病病人外也负负责病区上上下班医师师的病人；收治新新病人；参加查查房，认真真记录上级级医师查房房意见；书写病病程记录，病病情变化随随时记录；与夜班班医生详细细交班，并并在白班查查房时与夜夜班医生配配合汇报病病情。夜班职责：参加白白夜班交接接，查看病病人；书写病病程记录，病病情变化随随时记录；熟悉患患者病情变变化，次日日查房时汇汇报病情。接收及转出出病人的程程序 (一)ICU的收治标标准1. 急急性、可逆逆、已经危危及生命的的器官功能能不全，经经过ICU的严密监监护和加强强治疗短期期内可能得得到康复者者；2. 存存在各种

26、高高危因素，具具有潜在生生命危险，经经过ICU严密的监监护和随时时有效的治治疗可能减减少死亡风风险者；3. 在在慢性器官官功能不全全的基础上上，出现急急性加重且且危及生命命，经过ICU的严密监监护和治疗疗可能恢复复到原来状状态者；4. 慢慢性消耗性性疾病的终终末状态、不不可逆疾病病和不能从从ICU的监护治治疗中获得得益处者，一一般不属于于ICU的收治范范围。接收及转出出病人的程程序新收病人人程序1. 与转出科科室医师交交接班后，完完成询问病病史、查体体、阅片、做做心电图等等，在上级级医师指导导下，录入入电脑医嘱嘱，尽快将将医嘱单交交给主管护护士执行。注意：病人人接入病房房后，在问问诊、查体体过

27、程中，让让患者家属属暂离开病病房，以免免影响医疗疗工作的正正常进行，向向家属询问问病情时也也应让家属属离开病房房。2. 了了解病情后后，向患者者家属交待待病情，签签署病危/重通知单单、各项知知情同意书书、自费协协议书等；如果患者者具有民事事行为能力力，需签署署委托书，由由被委托人人签署“病危通知”及各种知知情同意书书；如果患患者不具有有民事行为为能力，由由其直系亲亲属代签，并并需注明与与患者关系系。3. 完成病历历书写。收收治新病人人或转入病病人需完成成项目列表表：（1） 88小时内完完成：首次次病程记录录/转入记录录（2） 224小时内完完成：入院院记录/转入记录录（3） 如如有抢救，则则抢

28、救后6小时内完完成抢救记记录（4） 签签署授权委委托书（清清醒病人签签署）（5） 病病危/病重通知知书（6） 根根据需要签签署以下知知情同意书书：自费药药品知情同同意书气管插插管及机械械通气知情情同意书气管切切开知情同同意书纤维支支气管镜检检查及治疗疗知情同意意书深静脉脉穿刺知情情同意书PICCCO知情同意意书Swaan-Gaanz导管知情情同意书CRRRT知情同意意书胸腔穿穿刺或闭式式引流知情情同意书腹腔穿穿刺知情同同意书骨髓穿穿刺/活检知情情同意书腰椎穿穿刺知情同同意书胃镜/肠镜检查/治疗知情情同意书高值耗耗材（单价价超过500元的一次次性医疗器器械，如容容量监测导导管、抗感感染中心静静脉

29、导管等等）三联单单主管医医师认为需需要签署的的其他知情情同意书接收及转出出病人的程程序ICU的转出标标准1. 原发病得得到控制，脱脱离机械通通气及血管管活性药物物（或使用用小剂量血血管活性药药物，如多多巴胺小于于5g/kgg/minn），生命命体征平稳稳，呼吸循循环状况恢恢复至正常常水平或此此次发病前前水平，不不需要加强强监护者；2. 家属放弃弃治疗或自自动出院者者。接收及转出出病人的程程序转出病人人程序1. 上级医师师查房指示示患者可转转普通病房房后，有首首诊科室的的患者由住住院总医师师联系首诊诊科室，无无首诊科室室者由上级级医师查房房决定转入入科室并联联系，联系系失败者由由医务处帮帮助协调

30、。2. 确定转入入科室及转转科时间后后，与患者者家属联系系，向家属属谈转普通通病房事宜宜，包括目目前病情、转转出相关情情况等。3. 通知主管管护士、主主班护士拟拟转科一事事，以便护护士做好相相应准备工工作。4. 整理病历历资料，完完成以下项项目：转出记记录填写AAPACHHE评分仔细清清点和整理理病历资料料当班医医生须随同同病人转至至病房，并并与病房主主管医生当当面交接班班患者自自带的病历历资料及影影像资料交交还患者接收及转出出病人的程程序死亡病人人处理程序序1. 死前明确确是否进行行积极抢救救，放弃者者须签署放放弃治疗知知情同意书书。2. 死后即刻刻完成如下下内容：（1） 行床旁心心电图，明

31、明确死亡时时间，要求求心电图时时间、病程程记录/抢救记录录时间、死死亡医嘱时时间、特护护记录时间间、体温单单时间和首首页的出院院时间一致致。（2） 协助护士士进行尸体体处理，拔拔除各种导导管，保持持尸体相对对美观整洁洁。（3） 补录抢救救及死亡医医嘱，要求求各种药物物和治疗的的时间与实实际时间一一致。（4） 与患者家家属签尸检检同意书，家家属同意或或不同意均均需签字，拒拒绝签字者者需在病程程中特殊说说明并备案案，必要时时留取录音音或录像证证据。（5） 视情况简简单慰问家家属，填写写尸体牌（2份）和尸尸体处置单单（1份），通通知太平间间，整理完完毕后跟随随尸体车到到病房门口口，向死者者及家属鞠鞠

32、躬15，目送尸尸体进入电电梯。3. 死后1周内完成成如下内容容：（1） 死前抢救救者，死亡亡6小时内完完成抢救记记录。（2） 死亡24小时内完完成死亡记记录和诊断断证明书，住住院24小时内死死亡者，入入院24小时内完完成入院死死亡记录。（3） 与家属约约时间，让让家属带患患者的身份份证和户口口本到病房房，填写死死亡证明五五联单，不不得漏项错错项，签字字并盖章，确确认不欠费费后带领家家属到住院院处盖章，将将后三联交交给家属。（4） 死亡1周内进行行死亡讨论论，主管医医师书写死死亡讨论记记录。（5） 死亡1周内完成成全部病历历，送交病病案室；如如患者于月月底死亡，则则病历须在在当月送交交病案室，供

33、供其完成月月度数据统统计，若此此时距离患患者死亡尚尚不足1周，还未未进行死亡亡讨论，可可于病案室室登记完成成后借回，继继续完成病病历书写。上级医师查查房及交接接班程序上级医师师查房程序序1. 每每日8am由ICU主任医师师或主治医医师进行晨晨查房。2. 为为避免交叉叉感染，晨晨查房时只只允许交接接班大夫及及上级医师师进入床旁旁，其他人人员请于病病房外等候候。3. 交交班大夫在在晨查房前前应整理好好患者病历历资料（包包括影像资资料等），查查房时向上上级医师汇汇报前一日日患者病情情总结，从从主诉、症症状、体征征、24小时仪器器监测情况况、重要实实验室检查查、目前主主要治疗及及治疗反应应等方面汇汇报

34、病情的的动态变化化，并提出出对下一步步诊疗的建建议。若为为新收入病病人，则需需要汇报病病例。4. 主主管医师当当天完成查查房记录，签签字并请查查房医师签签字确认。上级医师查查房及交接接班程序交接班程程序1. 早交交班：夜班班一线于8am之前完成成交班记录录并签字，夜夜班二线确确认并签字字；8am交班，二二线医师简简要汇报夜夜班新收病病人的情况况及原有病病人的病情情变化。2.晚交交班：白班班一线于8am之前完成成交班记录录并签字，白白班二线确确认并签字字；4pm交班，各各主管医师师向夜班一一、二线医医师交代所所有病人详详细介绍患患者目前病病情的主要要特点、仪仪器监测情情况、出入入量、主要要治疗、

35、上上级医师查查房意见等等，接班医医生除复习习患者病历历、护理记记录单、影影像学资料料外，还须须对患者进进行仔细的的问诊和体体格检查，特特别注意接接班后仔细细检查核对对医嘱，必必要时进行行增减修改改。抢救注意事事项1. 患者需要要行气管插插管时应及及时与麻醉醉科联系，插插管全程必必须有二线线在场。2. 患者进行行抢救时病病房中只留留下上级医医师及相关关医护人员员进行抢救救，其他人人员无事不不得入内，以以免干扰抢抢救。3. 抢救结束束后6小时以内内补记抢救救记录，抢抢救记录需需说明病情情、抢救的的主要经过过和措施，抢抢救的结果果、主要参参与人员和和家属的意意愿，其中中叙述抢救救过程时，需需要精确到

36、到分钟。4. 及时补录录抢救医嘱嘱，注意时时间与实际际使用时间间一致。5. 及时与家家属沟通、交交代病情，完完成各种签签字；保持持现场庄严严肃穆，严严禁嬉笑打打闹或谈论论与抢救无无关的话题题。其他注意事事项1. 家家属须穿鞋鞋套和探视视服进入病病房，原则则上不得进进入其他病病人房间和和治疗室，探探视之外的的时间应在在等候区等等候。2. 标本由专专人送出病病房，放在在专门的容容器内运输输。3. 注意节约约各种医疗疗用品，避避免浪费，不不可将医疗疗用纸作它它用。4. 勿用病房房工作电话话接打私人人电话。5. 当班医生生准时到岗岗，严禁脱脱岗、漏班班，值班时时原则上不不允许离岗岗去听课。6. 配合护

37、士士进行各种种治疗及护护理工作。7. 严严格区分医医用垃圾和和生活垃圾圾。医用垃垃圾（包括括废弃的治治疗用品、口口罩、帽子子、手套、鞋鞋套等）置置入黄色垃垃圾袋，生生活垃圾置置入黑色垃垃圾袋，用用后将盖子子盖好。8. 休休息室空间间有限，注注意及时清清理。每日日晨交班前前将夜班用用过的被单单、被套收收拾整齐。第三章 IICU医嘱、检检查及病历历系统与医嘱有关关的注意事事项1. 医嘱系统统主要指本本院HIS工作系统统，主要为为开立长期期医嘱及临临时医嘱，包包括临床用用药、输血血医嘱、各各种化验、检检查，原则则上所有临临床工作应应体现在HIS系统中。2. 对于转入入及新入病病人，当班班医师应及及时

38、通知上上级医师或或值班医师师，在相关关医师指导导下开立医医嘱。3. 除抢救及及紧急处理理外，护士士不执行口口头医嘱，抢抢救时的口口头医嘱由由医生口述述、护士复复述确认后后方可执行行，抢救后后须将口头头医嘱及时时补录入电电脑医嘱上上，并保证证补录医嘱嘱时间与用用药时间相相附。4. 北京市基基本医疗保保险病人，应应注意各类类药品适应应症，若为为超出适应应症用药，请请务必将医医保内用药药选项去除除，同时与与家属签订订自费药品品知情同意意书。5. 长期医嘱嘱：包括药药物、治疗疗、病情、膳膳食、护理理常规、描描述医嘱（不不收费部分分）:5.1长期期用药：包包括所有长长期口服药药物、静脉脉输注药物物，包括

39、：具体药物物剂量、输输注方式（点点滴、泵入入等）、用用药频度，中中药及胰岛岛素应为嘱嘱托长嘱。附：QD：9am QQ12h：9am9pm QQ8h：9am5pm1am QQ6h: 9am3pm9pm3am5.2若目目前开立长长期医嘱时时间在用药药频度之后后，应临时时开立一次次。如：每每日一次用用药若开立立时间大于于9am，应临时时开立一次次，保证今今日用药，否否则默认明明日开始用用药。5.3治疗疗：常用的的包括输液液泵、营养养泵、微量量泵、测血血糖、呼吸吸机、监测测、引流，除除引流频度度为QD外，其他他治疗频度度均为1小时x24小时持续续。6. 临时医嘱嘱：包括所所有的临时时用药及治治疗、补录

40、录医嘱、各各种辅助检检查，以及及出院、转转科、输血血医嘱等。7. 输血医嘱嘱：包括开开立输血申申请单、取取血单及输输血相关用用药，输血血前应与输输血科联系系（5488）。8. 转科医嘱嘱应在接到到主班护士士通知后开开立，同时时停止全部部长期医嘱嘱，并打印印停止时间间。9. 死亡病人人录入临床床死亡时间间必须与宣宣布临床死死亡时间一一致，所用用抢救药品品应按实际际抢救时间间录入，同同类药品若若非同时使使用，不得得一次录入入。ICU检查查项目（血血气、指尖尖血糖）1. 目前本科科室可自行行检查项目目为血气+乳酸+离子及指指尖血糖。2. 指尖血糖糖监测频度度可根据患患者病情调调整，常用用频度为4-6

41、小时一次次，调整胰胰岛素后应应常规1-2小时后复复查。化验、预约约检查及会会诊注意事事项1. 每日常规规送检时间间为上午8时至下午16时，其余余时间均送送急诊化验验室。2. 相关病原原学培养标标本应尽量量下午16时前留取取及送检。3. 本院T-SPPOT为周一、周周三送检。4. 床旁胸片片、B超检查，均均应向相关关科室提交交申请单，若若需急查应应与相关科科室电话沟沟通。5. 需外出行CT等检查的的病人，应应提前与检检查科室预预约时间，并并提前告知知家属，签签订转运风风险知情同同意书，征征得家属同同意后，应应准备必要要抢救药品品及转运设设备（转运运呼吸机、钢钢瓶、氧气气袋、指尖尖血氧饱和和度检测

42、仪仪、吸痰管管、抢救药药品等），由由主管医师师及护士共共同陪同下下前往检查查。具体流流程见下图图6. 部分病人人需请专科科协助诊治治，应尽可可能完善专专科检查，并并于病例系系统中提交交会诊申请请。应严格格掌握会诊诊指征，若若紧急会诊诊应立即电电话联系相相关科室，告告知会诊医医师目前情情况（普通通会诊：48小时以内内，紧急会会诊：30分钟以内内）；会诊诊完成后应应将会诊意意见向上级级医师汇报报，并参考考会诊意见见完善检查查或调整治治疗。送外院化验验流程（PCP、GM、病毒、毒毒物等）ICU病历历书写具体体要求1. 除非特殊殊说明，所所有病人至至少每天记记一次病程程，病情重重大变化或或治疗重要要更

43、改需随随时记录。2. 杜绝误写写或不认真真情况，如如“经口气管管插管”写成“井口气管管插管”；昏迷病病人写“查体合作作，腹部无无压痛”等。3. 急诊病人人和外科急急诊术后入入ICU，要求手手术外科相相关医师书书写大病历历及首程。入入院诊断要要全，主要要诊断要明明确。首程程病例特点点部分严禁禁复制大病病历。鉴别别诊断2-4个，应紧紧紧围绕患患者的主要要问题进行行鉴别。4. 有创操作作（包括气气管插管、中中心静脉置置管、PICCCO股动脉置置管、气管管切开术、胸胸穿、腹穿穿等）必须须签署知情情同意书，上上级医生签签名。病人人或家属签签名并签署署时间（如如为家属签签名，则清清醒病人需需首先签署署授权

44、书，签签名家属与与被授权家家属应为同同一人）。操操作后及时时单独记录录相关操作作病程，包包括操作时时间、名称称、过程、病病人反应、术术后注意事事项及是否否向患者说说明。尤其其注意病程程中写明“操作者：某某住院院医师/主治医生”并操作医医师签名。5. 输血前查查术前检查查，输血知知情同意书书，签名要要求同“4”。输血记记录完整，最最后注明输输血护士某某某。6. 转入、转转出、上级级医生查房房记录勿全全部复制粘粘贴！转入入/入院、转转出记录诊诊疗计划/转出注意意事项要明明确，有针针对性。尽尽量不要书书写“完善相关关检查、抗抗炎补液、请请示上级医医师”等。7. 转入当天天需要书写写上级医师师查房记录

45、录。新入（入入院或转入入）病人家家属需签署署病重/病危通知知书并粘贴贴于病历中中。8. 查房记录录书写顺序序：病人前前一天的病病情变化以以系统为线线索，按神神经系统、呼呼吸、循环环、消化、代代谢、感染染相关的顺顺序汇报并并书写病程程，查房意意见体现ICU特色，如如神经系统统：昏迷病病人应有GCS评分；呼呼吸系统：呼吸机的的设置变化化，VAP的防治；循环系统统：前负荷荷、心肌收收缩力、后后负荷评价价，组织灌灌注的指标标分析；消消化系统：EN/PPN的实施，EN不耐受的的表现/预防，肝肝功能异常常的分析；代谢及肾肾脏：血糖糖、肾功能能、酸碱平平衡、电解解质紊乱的的分析/目标；感感染：感染染的有无，

46、感感染部位，致致病微生物物的发现，是是否为多重重耐药菌（MDRO），如何何经验及目目标抗感染染治疗，如如何预防。9. 病程中应应记录阳性性症状、体体征及辅查查，上级医医师查房意意见要体现现对阳性结结果的分析析及治疗方方案。如“肾功能肌肌酐较前一一天明显上上升，则查查房应分析析肾功能恶恶化的原因因，如何处处理”。10. 住ICU超过30天的病人人写阶段小小结。注意意：不以管管床医师更更换作为30天的节点点，以上次次阶段小结结的时间计计算。超过过30天不能转转出ICU的原因要要认真填写写。11. 病危、VIP、纠纷病病人的病程程记录要尤尤其及时，并并请上级医医师复核，以以免发生医医疗纠纷。12.

47、抢救记录录在抢救后后6小时内补补记，时间间记录到分分钟！用药药具体到药药名、用药药时间和剂剂量。参加加抢救人员员（包括医医生和护士士）按级别别书写姓名名及职称。13. 放弃抢救救的应签署署放弃治疗疗同意书，病病程中记录录详细。14. 有会诊的的病人当天天将会诊意意见记录入入病程中并并执行相关关意见。15. 所有病人人转出前需需要主管上上级医师确确认病程记记录并签字字。所有死死亡或出院院病历必须须由病房主主管医师复复核。尤其其是病历首首页！16. 所有死亡亡病例流程程详见死亡亡病人处理理程序。17. 化验单按按顺序粘贴贴，最好分分门别类粘粘贴。正常常用蓝笔，异异常用红笔笔，眉头填填写日期及及项目

48、。18. 每月2次疑难病病例讨论，内内容包括讨讨论时间、讨讨论地点、参参加人员（所所有医师无无故不得缺缺席，一定定包括护士士长）、主主持人，应应书写每位位医师及护护士长的发发言，最后后主持人总总结发言。19. 危急值一一定记录在在病程和交交接班本上上！20. 压疮一定定记录在病病程中！ICU住院院病历排列列顺序1. 感染病人人应于病历历夹中粘贴贴目前感染染病原学检检查结果2. 感染监测测表3. 住院志4. 首次病程程记录及其其后相关病病程5. 术前讨论论记录、术术前访视记记录、手术术安全核查查表、麻醉醉记录、手手术记录6. 术后首次次病程记录录及其后相相关病程7. 会诊记录录8. 疑难病例例讨

49、论记录录9. 各种检查查单（X线、B超、CT、超声心心动、心电电图、病理理报告单等等），各类类按时间顺顺序排列10. 化化验粘贴单单11. 麻麻醉恢复记记录单及其其他相关收收费单12. 各各种知情同同意文件、病病重通知单单13. 日日常护理记记录单、转转科交接单单、手术护护理记录单单等14. 外外院检查资资料15. 我我院门诊、急急诊病历资资料，整理理后装入病病历口袋第四章 IICU评分系统统APACHHE III评分（急急性生理和和慢性健康康II评分）A.急性性生理学评评分（APS）:如下表所所示B年龄评评分：年龄444 455-54 55-64 65-77475评分0 22 3 5 66C

50、慢性健健康状况评评分：如果患者有有严重的器器官系统功功能不全病病史或免疫疫抑制，应应如下评分分：非手术或或急诊手术术后患者5分；择期术后后患者2分。定义：器官官功能不全全和免疫功功能抑制状状态必须在在此次入院院前即有明明显表现，并并符合下列列标准：肝脏脏：活检证证实肝硬变变，明确的的门脉高压压，既往由由门脉高压压造成的上上消化道出出血；或既既往发生过过肝脏功能能衰竭/肝性脑病/昏迷。心血血管系统：纽约心脏脏协会心功功能第四级级。呼吸吸系统：慢慢性限制性性、阻塞性性或血管性性疾病导致致的严重活活动受限，如如不能上楼楼或从事家家务劳动；或明确的的慢性缺氧氧、高碳酸酸血症、继继发性红细细胞增多症症、

51、严重肺肺动脉高压压（40mmmHg），或呼呼吸机依赖赖。肾脏脏：接受长长期透析治治疗。免疫疫功能抑制制：患者接接受的治疗疗能抑制对对感染的耐耐受性，如如免疫抑制制治疗、化化疗、放疗疗、长期或或最近大剂剂量类固醇醇治疗，或或患有足以以抑制对感感染耐受性性的疾病，如如白血病、淋淋巴瘤、AIDS。APACHHE III评分总分=A+BB+C意义：APPACHEE II评分越高高，病情越越严重，预预测住院死死亡率越高高。GCS评分分（Glassgow 昏迷评分分）GCS评分分=+气管插管/切开患者GCS评分=+ETTT意义：GCCS评分越低低，昏迷程程度越重，致致残率和死死亡率越高高。Ramsaay镇

52、静程度度评估标准准意义：13分，为清清醒状态；46分，为睡睡眠状态。临临床应用镇镇静时控制制在24之间。谵妄评估量量表（CAM-ICU）ICU意识识紊乱评估估法(CAMM-ICUU)是一种有有效和可靠靠地的谵妄妄监测工具具。第一步，评评估镇静状状态（Richhmondd躁动镇静静量表，RASS）如RASSS得分-3+4，进行下下一步评估估谵妄评估：注：特征11+2+33或1+2+4为阳性，即即说明患者者存在谵妄妄。Murraay肺损伤评评分注：X线胸胸片以心脏脏为中心，将将肺野分为为4个象限；顺应性的的测定必须须在自主呼呼吸基本消消失（镇静静/肌松状态态下）、定定容控制通通气时进行行。总评分=

53、各各参数评分分之和/所采用参参数数目之之和，最高高分为4分，最低低分为0分；意义：总评评分0为无肺损损伤，0.255-2.55分有轻微-中度肺损损伤，2.5分以上为为严重肺损损伤。SOFA评评分SOFA(Sequuentiial OOrgann Faiiluree Asssessmment)用于评估6个主要脏脏器的功能能（包括：心血管系系统，呼吸吸系统，肾肾脏，肝脏脏，中枢神神经系统和和凝血系统统）。评分分为入ICU当天及之之后每天进进行，由于于SOFA评分每日日进行并随随着患者脏脏器功能情情况有所变变化，故可可用于评估估患者对治治疗的反应应，并可以以预测患者者在ICU的最后结结局。急性胰腺炎

54、炎RANSSON评分包括入院时时参数（5个）和入入院后第一一个24小时（6个）参数数。RANSSON3分，即可可诊断为重重症胰腺炎炎。急性肾损伤伤 KDIIGO分级KDIGOO（Kidnney DDiseaase：Imprrovinng Glloball Outtcomees）组织2012年3月发布了了急性肾肾损伤临床床实践指南南，提出出的AKI定义为48小时内SCr上升0.3mmg/dll(26.5mol/L)，或7天内SCr1.5倍基线值值，或连续6小时尿量量0.5mml/（kgh）。KDIGGO指南还提提出了相应应的分级标标准，在SCr和尿量的的分级结果果不一致的的情况下，应应采用较严严

55、重的等级级。临床肺部感感染评分（CPIS）第五章 IICU部分常用用药物ICU常用用抗感染药药物常用抗感染染药物每次次药事会及及医保政策策改变后均均有变动，医医嘱开立时时，输入药药品保存前前通过键盘盘“”可查看价价格及医保保适应症，抗抗生素分级级使用，注注意开立医医师的抗生生素权限。常用抗菌素素溶液配制制注意事项项（HIS系统中，右右键点击药药物，通过过合理用药药查看药物物说明书）1. 阿阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或或生理盐水水。每次滴滴注时间不不小于60分钟，滴滴注浓度不不得高于2.0mmg/mll。建议首首先静脉给给药500mmg qdd，1-2日，继以以口服250-500mmg qdd，

56、总疗程7-10日。（肝肝功能损害害者慎用）2. 福福德：每0.3g以50-1100mll生理盐水水或5%葡萄糖溶溶液稀释成成小于6mg/ml浓度的药药液，缓慢慢滴注，通通常每分钟钟不超过20mg。与红霉霉素、氯霉霉素有拮抗抗作用，不不宜合用。3. 拜拜复乐：中中国人0.4g推荐输注注时间为90分钟（国国外0.4g推荐输注注时间大于于60分钟）。（明明确或可疑疑癫痫者慎慎用，肝功功能严重损损害者不推推荐使用）4. 稳稳可信：配配制方法为为0.5g溶于10ml注射用水水，再以至至少100mml生理盐水水或5%葡萄糖注注射液稀释释，静滴时时间在60分钟以上上。（监测测血药浓度度）5. 万万迅：每次次

57、剂量（0.4-0.8gg）至少用200mml5%葡萄糖注注射液或生生理盐水溶溶解后缓慢慢滴注，滴滴注时间宜宜在1小时以上上。6. 他他格适：替替考拉宁和和氨基糖苷苷类溶液混混和是不相相容的，因因此注射前前不能混合合。（曾有有引起血小小板减少的的报告）7. 斯斯皮仁诺：单剂量输输注时间应应在1小时(包装中附附有0.9%氯化钠溶溶液50ml和伊曲康康唑注射液液25ml，0.255g；以1ml/hr的速度输输注1小时后停停止)。8. 两两性霉素B：开始静静脉滴注时时，先试以以1mg给药，以以后根据患患者耐受情情况每日增增加5-100mg，当增至至一次0.6-0.7mmg/Kgg时即可暂暂停增加剂剂量

58、，此为为一般治疗疗量。成人人最高一日日剂量不超超过1mg/Kg。用5%葡糖糖注注射液稀释释至250-500mml（不可用用氯化钠注注射液，可可产生沉淀淀），滴注注液的药物物浓度不超超过10mgg/1000ml，避光缓缓慢静滴，每每次滴注时时间需16小时以上上。为减少少不良反应应，给药前前建议给予予地塞米松松2-5mmg，静滴过过程中或静静滴后需要要严密检测测不良反应应。9. 安安浮特克：粉剂药品品以无菌注注射用水稀稀释（50mgg/10mml），然后后用5%葡糖糖注注射液稀释释至250-500mml（不可用用氯化钠注注射液，可可产生沉淀淀）,避光缓慢慢静滴，每每次滴注时时间需16小时以上上。药

59、液稀稀释后须存存于2-8，并于24小时内使使用，禁止止冷冻。溶溶好的溶液液不能与生生理盐水或或电解质混混合，因此此不要用过过滤器，而而且预先要要用5%葡萄糖冲冲洗输液管管。建议输输注时避光光。10. 科科赛斯：溶溶解粉末状状药物时，将将储存于冰冰箱中的本本品药瓶置置于室温下下，在无菌菌条件下加加入10.55ml无菌注射射用水。配配制成供病病人输注用用溶液的稀稀释剂为：生理盐水水或乳酸林林格氏液70mgg/2500ml，如需要要每日剂量量为50mg或35mg。可将输输注液的容容积减少到到100mml。输注液液须在大约约1小时内经经静脉缓慢慢地输注。本本品瓶装冻冻干粉末应应储存于2至8。11. 威

60、威凡：静脉脉滴注前先先以注射用用水稀释成成10mgg/ml，再以生生理盐水或或5%葡萄糖注注射液稀释释成2-5mmg/mll。静脉滴滴注速度不不超过3mg/kg/hhr，稀释后后每瓶滴注注时间须1-2小时以上上。* 对对于肾功能能不全的患患者均须根根据内生肌肌酐清除率率调整用药药剂量，具具体方案参参照所需用用药品的说说明书。CRRT时时常用药物物剂量的调调整正在接受CCRRT支持治疗疗的危重症症患者的药药代动力学学非常复杂杂，很多参参数会影响响抗菌药物物的清除，主主要包括药药物理化性性质因素、患患者因素和和机械因素素。药物因因素主要包包括：药物的蛋蛋白结合率率，蛋白结结合率越高高，药物越越容易

61、与血血清蛋白结结合，越不不容易透过过CRRT清除，而而蛋白结合合率越低，游游离药物浓浓度越高，越越容易清除除；药物的分分布容积，分分布容积越越大，药物物与组织结结合能力越越大，越难难以被清除除。患者因因素主要和和药物的理理化性质相相关，如低低蛋白血症症时，血清清蛋白水平平下降，药药物结合能能力下降，可可能出现游游离药物比比例增加，药药物容易经经CRRT清除；感感染中毒症症（Sepssis）时，药药物通透性性增加，客客观上增加加了药物的的组织结合合能力、增增加了药物物分布容积积，药物不不容易清除除。机械因因素包括：CRRT时血液和和置换液流流量，流量量越大，滤滤器跨膜压压越大，药药物清除效效率越

62、高；滤器膜孔孔径的大小小，孔径越越大，药物物清除效率率越高，与与传统滤器器相比，现现在生物合合成膜滤器器的孔径更更大，能够够更快地清清除、更大大分子量的的药物。综综合考虑上上述因素，结结合文献，现现将常规CRRT条件下（CVVH），常用用抗菌药物物的剂量调调整建议列列表如下，供供参考。需需要指出的的是，CRRT是抗菌药药物的药代代动力学非非常复杂，影影响因素众众多，条件件允许，监监测血药浓浓度将更有有利于药物物的规范、有有效的应用用。ICU常用用泵入药物物第六章 IICU常见疾病病诊治常规规术后（麻醉醉恢复）患患者处理常常规1. 术术后患者返返ICU接收程序序(1) 如如有气管插插管，接ICU呼吸机，建建议模式SIMVV+PS，建议参参数FiO240%，PEEPP3-5ccmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS100-12ccmH2O(2) 监监测生命体体征(3) 与与麻醉科及及外科医生生交接病人人术前、术术中及引流流管情况。2. 术术后患者开开医嘱注意意事项(1) 原原则上术中中平稳的，液液体总量10000-20000ml左右，术术后当天不不给予肠外