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1、四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评审要点评审方法2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、 转科服务管理工作制度 和标准，改进服务流程， 方便患者。【C】1执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程。2有部门间协调机制，并有专人负责。3能为患者入院、出院、转科、转院提供 指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处 理制度与流程，并告知患者原因和处理方 案。查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订急诊患者留观、入院、出院、 转科、转院制度与服务流程。2、职能部门与相关科室、人员的工作职
2、责。3、医院组织的相关培训资料。4、职能部门检查记录及相关措施落实情况 追踪评价报告。5、科室告知制度与流程及相关记录。跟踪核实医院提供案例说明：1、留观、入院、出院、转科、转院等环节 的服务流程符合患者的要求，各项规定、 制度落实，方便患者就诊；2、在某一科室没有空床或医疗设施有限 时，医院有相应的应对措施，在保障医疗 安全的前提下，能及时安排患者入院、转 院，使患者得到及时、有效的治疗。【B】符合C，并1有对员工进行服务流程培训的相关制度 并执行，当服务流程变更时对相关人员进 行再培训。2 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。查阅资料（时限为2个年度）1、查看2名急
3、诊留观者，是否符合相关制 度与服务流程。2、核查2项便民措施，是否落实。3、核查科室没有空床或医疗设施有限时的 处理制度与流程落实情况。以上符合率 100%。【A】符合B，并 持续改进服务流程有成效。跟踪核实医院提供案例说明，在不断改进 完善急诊患者入院、出院、转科等环节的 服务流程，提高工作效率等方面所取得的 成效。2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.1有为急诊患者提供合 理、便捷的入院相关制 度与流程，危重患者应 先抢救并及时办理入院 手续。【C】1 .有为急诊患者提供合理、便捷的入院制 度与流程。2危重患者应先抢救并
4、及时办理入院手 续。查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订的急诊入院管理办法，明确急 诊患者入院的简易流程，如先入院、后 办理的绿色通道流程。2、职能部门的检查记录、整改效果评估报 告。访谈调查随机从急诊留观登记本中抽取 2名在院的急诊入院患者，测试对办理入 院手续流程及医务人员告知相关程序等服 务的满意度，满意率100%。【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检杳、总访谈资料询问职能部门管理人员与急诊 工作人员各1人，了解相关督导检杳与整改结、反馈，有改进措施。效果评估情况。【A】符合B，并持续改进急诊入院服务有成效。跟踪核实医院提供案例说明，医院从制 度、流程、设施等方面，采取一系列
5、相配 套的改进措施，使急诊入院服务更人性化， 得到患者的好评。2.4.2.2为患者提供办理入院、 出院手续个性化服务和 帮助。【C】1办理入院、出院、转院手续便捷，分时 段或床边办理出院手续，提供24小时服 务。2有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪 护行动不便患者等）入院、出院提供多种 服务的便民措施。查阅资料（时限为1个年度）1、查看医院退出的为特殊患者（如残疾人、 无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出 院提供多种服务的便民措施的规定。2、职能部门是检查记录、工作总结及整改 效果评估报告。现场核查1、跟随办理入院、出院手续患者（各一名）， 了解流程是否合理、便捷。2、查看为特殊患者（如残疾人
6、、无近亲属 陪护行动不便患者等）提供的便民所示与 实施情况。【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。访谈调查询问职能部门的管理人员与急 诊科工作人员各1名，了解相关督导检查与 整改效果评估情况。【A】符合B，并 持续改进入院服务有成效。跟踪核实医院提供案例说明，医院从制 度、流程、设施等方面，采取一系列相配 套的改进措施，使入院、出院服务更加贴 近患者的需求，更加人性化，得到患者及 其家属的好评。2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.3.1加强转诊、转科患者的 交接，及时传递患者病 历与相关信息，
7、为患者 提供连续医疗服务。【C】1转诊或转科流程明确，实施患者评估， 履行知情同意，做好相关准备，选择适宜 时机。2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、 转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导 致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3有病情和病历等资料交接制度并落实， 保障诊疗的连续性。4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流 程。查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订的加强医院内患者流转管理的 制度。2、院内转诊、转科患者评估与交接流程。3、医院统一制订的知情同意书样本。4、转诊、转科时病情与资料交接环节相关 制度与考核办法。5、职能部门的检查记录。访谈调查询问2名经治医师对转科（转 诊）交接制度与
8、流程的知晓情况，知晓率 100%。【B】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。现场核查1、随机抽取2名转科（转诊）病例的出院 病历，查看转科（转诊）记录、知情同意 书，符合相关要求，符合率100%。2，抽查职能科室（1个）检查记录、工作 总结及整改效果评估报告，核对检查中发 现的问题及整改落实情况。【A】符合B，并持续改进转诊转科服务有成效。跟踪核实医院提供案例说明，医院不断采 取措施，改进转科、转诊服务，使流程更 加符合患者需求与医疗管理规范。2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提咼患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓 度。2.4.4.
9、1加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高 患者健康知识水平和出 院后医疗、护理及康复 措施的知晓度。【C】1有出院患者健康教育相关制度并落实。2 有出院患者随访、预约管理相关制度并 落实。查阅资料（时限为1个年度）1、医院制订的出院患者管理制度（健康教 育、随访、预约诊疗）。2、出院患者管理考核办法。3、职能部门的检查记录。现场核查随机抽查2个临床科室的出院 患者管理登记本（健康教育、随访、预约 诊疗）。【B】符合C，并1患者或近亲属能知晓和理解出院后医 疗、护理和康复措施。2 .开展多种形式的随访，不断提高随访率。3 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。查阅资料（时限为2个年度）1、医院编印的告知患者或近亲属出院后医 疗、护理和康复措施的资料。2、查看职能部门的工作总结（每半年1次） 及相关整改效果评估报告。访谈调查随机询问正在办理出院手续的 患者或患者家属10名，测试对所患疾病出 院后医疗、护理、康复方面知识的知晓度， 知晓率90%o现场核查随机抽查2个临床科室的出院 患者管理登记本，核对随访患者记录（抽 10人），失访率20%。【A】符合B，并持续改进健康教育和随访预约管理有成 效。跟踪核实医院提供案例说明，医院在持续 改进健康教育和随访预约管理等方面所做 的工作，及所取得的成效。
住院转诊转科服务流程管理
