北京药学会哮喘药学规范化服务课件

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1、哮喘药学服务规范哮喘药学服务规范北京大学人民医院北京大学人民医院 张海英张海英 主要内容主要内容 病例讨论病例讨论3 背景背景1 哮喘药学服务规范哮喘药学服务规范2背背 景景 20092009年年3 3月，新医改方案出台，明确提出要取消药月，新医改方案出台，明确提出要取消药品加成，增设品加成，增设药事服务费药事服务费 20092009年年4 4月月6 6日发布的日发布的中共中央和国务院关于深中共中央和国务院关于深化医药卫生体制改革的意见化医药卫生体制改革的意见(简称简称意见意见)中中提出提出:增设增设“药事服务费药事服务费”是新医改推进医药分开、是新医改推进医药分开、解决解决“看病贵看病贵”的

2、一项措施的一项措施 国务院在研究部署国务院在研究部署“十二五十二五”深化医改工作时明深化医改工作时明确提出，要积极推进公立医院改革，深化补偿机确提出，要积极推进公立医院改革，深化补偿机制改革，制改革，破除破除“以药养医以药养医”机制，推进医药分开机制，推进医药分开、管办分开。管办分开。卫生部陈竺部长：要推进医药收入分开改革，取卫生部陈竺部长：要推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过亏损，通过 增设药事服务费增设药事服务费 调整部分技术服务收费标准调整部分技术服务收费标准 增加政府投入增加政府投入 药事服务费药事服务

3、费纳入基本医疗保障报销范围纳入基本医疗保障报销范围背背 景景背背 景景 卫生部解释的卫生部解释的药事服务费药事服务费定义为：是指医疗机构定义为：是指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算 北京药学会药品技术评估中心完成了一项报告：北京药学会药品技术评估中心完成了一项报告：药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨药事服务费收取的国外研究及国内实施的探讨研究结题报告研究结题报告

4、该报告认为：该报告认为：药事服务费的设立是基于药师的劳药事服务费的设立是基于药师的劳动服务价值动服务价值背背 景景 药事服务费的提出对药师来说，既是机遇，又是挑战药事服务费的提出对药师来说，既是机遇，又是挑战 怎样才能让患者和医生觉得药事服务费怎样才能让患者和医生觉得药事服务费“物有所值物有所值”？开展药师服务规范培训开展药师服务规范培训哮喘是一种严重影响患者生活质量的慢性疾病哮喘是一种严重影响患者生活质量的慢性疾病因哮喘因哮喘而需要住院而需要住院或急诊治疗或急诊治疗的患者的患者33%33%因哮喘因哮喘而有而有睡眠障碍睡眠障碍的患者的患者68%68%因哮喘因哮喘而无法进行而无法进行正常体力活动

5、正常体力活动的患者的患者74%74%因哮喘因哮喘而改变自己而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%63%因哮喘因哮喘而失去而失去就业机会就业机会的患者的患者58%58%因哮喘因哮喘而无法进行而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%79%Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111(2)263-268Masoli M,et al.Allergy 2004哮喘的流行病学哮喘的流行病学（患病（患病率率）Masoli M,et al.Allergy 2004哮喘的流行病学哮喘的流行病学（死亡率死亡率）36.7背背 景景 哮喘是常见的慢性

6、呼吸道疾病之一，近年来其患病哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势率在全球范围内有逐年增加的趋势 目前全球哮喘发病率达目前全球哮喘发病率达5 56%6%世界卫生组织已将哮喘列为与高血压、恶性肿瘤具世界卫生组织已将哮喘列为与高血压、恶性肿瘤具有同等重要地位的慢性疾病有同等重要地位的慢性疾病 全球哮喘现状调查显示，真正达到控制目标的哮喘全球哮喘现状调查显示，真正达到控制目标的哮喘患者尚不足患者尚不足5 5 这就为药师发挥作用、使患者获益提供了一个很好这就为药师发挥作用、使患者获益提供了一个很好的平台的平台 目前药师主要有目前药师主要有临床药师临床药师和和调剂药师

7、调剂药师两种两种 由于两种药师日常工作内容有差别，所以不同的由于两种药师日常工作内容有差别，所以不同的药师所需要掌握的知识也不同药师所需要掌握的知识也不同背背 景景（1）问诊：了解患者的基本情况）问诊：了解患者的基本情况包括年龄、教育程度、体重、身高、包括年龄、教育程度、体重、身高、生活习惯、运动情况、吸烟饮酒、生活习惯、运动情况、吸烟饮酒、过敏史等情过敏史等情 况。重点是患者的用药况。重点是患者的用药问题及药物吸入装置的使用问题及药物吸入装置的使用 临床药师：临床药师：参与临床过程，对患者用药安全进行干预参与临床过程，对患者用药安全进行干预 要求比较高，对临床知识、药物知识都要掌握的比较好，

8、要求比较高，对临床知识、药物知识都要掌握的比较好，可以根据患者具体情况进行用药分析和用药调整可以根据患者具体情况进行用药分析和用药调整 具体包括：具体包括：（2）药学监护：根据患者自身情况，）药学监护：根据患者自身情况，药师可针对性对哮喘患者进行药学监药师可针对性对哮喘患者进行药学监护及药学宣教，帮助患者正确认识哮护及药学宣教，帮助患者正确认识哮喘缓解药物和控制药物，给药途径选喘缓解药物和控制药物，给药途径选择，药物不良反应及各种吸入装置的择，药物不良反应及各种吸入装置的使用方法等，帮助患者制订切实可行使用方法等，帮助患者制订切实可行的管理办法。的管理办法。（3）随访及教育：哮喘患者的教育和管

9、）随访及教育：哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要组成部分，理是哮喘防治工作中十分重要组成部分，通过教育可以显著提高哮喘患者对于疾通过教育可以显著提高哮喘患者对于疾病的认识，更好的配合治疗和预防，提病的认识，更好的配合治疗和预防，提高患者防治依从性，达到减少哮喘发作，高患者防治依从性，达到减少哮喘发作，维持病情长期稳定，提高生活质量，并维持病情长期稳定，提高生活质量，并减少医疗经费开支。减少医疗经费开支。处方调配：四查十对处方调配：四查十对查处方：查处方：对科别、姓名、年龄对科别、姓名、年龄查药品：查药品：对药名、剂型、规格、数量对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌：查配伍禁忌：对药品性

10、状、用法用量对药品性状、用法用量查用药合理性：查用药合理性：对临床诊断对临床诊断 用药交待：用药交待：用法用量用法用量 药物相互作用药物相互作用 使用注意事项使用注意事项 药品的正确贮藏药品的正确贮藏 调剂药师调剂药师 参与处方调配过程，对患者的一次用药过程进行干预参与处方调配过程，对患者的一次用药过程进行干预 要熟悉药物用法用量、配伍禁忌、联合用药的合理性等要熟悉药物用法用量、配伍禁忌、联合用药的合理性等 对患者的用药处方进行调配并进行用药交待对患者的用药处方进行调配并进行用药交待哮喘药学服务规范哮喘药学服务规范病例介绍病例介绍 患者，男，患者，男，2323岁岁 因因“发作性憋气发作性憋气1

11、010余年，再发余年，再发3 3天天”为主诉入院为主诉入院 患者于患者于1010余年前在余年前在季节变更时或接触动物皮毛季节变更时或接触动物皮毛后后出现发作性憋气、心慌，偶伴咳嗽，咳白色粘痰，出现发作性憋气、心慌，偶伴咳嗽，咳白色粘痰，休息后可自行缓解休息后可自行缓解，曾就诊当地医院，考虑，曾就诊当地医院，考虑“过过敏性哮喘敏性哮喘”，未系统诊治，未系统诊治 平素活动耐量较同龄人明显降低，不能进行稍剧平素活动耐量较同龄人明显降低，不能进行稍剧烈体育活动，休息时无明显乏力、紫绀等症状烈体育活动，休息时无明显乏力、紫绀等症状现病史现病史 近两年症状发作较前明显，每年发作约近两年症状发作较前明显，每

12、年发作约2 2次，每次次，每次持续约持续约1 1周，多于天气变化时出现发作性憋气，伴周，多于天气变化时出现发作性憋气，伴咳嗽、咳白粘痰，咳嗽、咳白粘痰，夜间发作较白天多夜间发作较白天多，自行喷用，自行喷用“沙丁胺醇沙丁胺醇”对症治疗，症状较重时需到医院就对症治疗，症状较重时需到医院就诊，静滴诊，静滴“茶碱类茶碱类”药物症状可得到控制药物症状可得到控制 3 3天前再次出现憋气，为进一步诊治收入院治疗天前再次出现憋气，为进一步诊治收入院治疗 发病来，精神、饮食尚可，发作时夜间睡眠差，发病来，精神、饮食尚可，发作时夜间睡眠差，体重无明显变化体重无明显变化现病史现病史 既往用药史：沙丁胺醇、茶碱类药物

13、（具体不详）既往用药史：沙丁胺醇、茶碱类药物（具体不详）家族史：家族史：一表妹患哮喘一表妹患哮喘 过敏史：过敏史：对青霉素、动物皮毛等过敏对青霉素、动物皮毛等过敏 无吸烟史，偶有少量饮酒无吸烟史，偶有少量饮酒 入院查体入院查体 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。作。体温：体温：36.436.4，脉搏：，脉搏：100100次次/分，呼吸：分，呼吸：1818次次/分，分，血压：血压：110/70mmHg110/70mmHg，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对

14、称，肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，双肺未闻叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及啰音。及哮鸣音及啰音。辅助检查辅助检查 肺功能：肺功能：FEVFEV1 1占预测值占预测值97.7%97.7%，通气功能轻度损，通气功能轻度损减，属阻塞型通气功能障碍，弥散功能正常，减，属阻塞型通气功能障碍，弥散功能正常，气道阻力增高，残气量增高。气道阻力增高，残气量增高。支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 入院诊断入院诊断 支气管哮喘支气管哮喘 问题？问题？哮喘的定义哮喘的定义 哮喘诊断标准哮喘诊断标准 本患者诊断哮喘的依据本患者诊断哮喘的依据定定 义

15、义n是由多种细胞包括气道的炎性细胞、是由多种细胞包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的结构细胞和细胞组分参与的气道慢性气道慢性炎症性疾病炎症性疾病n这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性n通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限n引起反复发作性的引起反复发作性的喘息、气急、胸闷喘息、气急、胸闷或咳嗽或咳嗽n常在常在夜间和（或）清晨夜间和（或）清晨发作、加剧发作、加剧n多数患者可多数患者可自行缓解或经治疗缓解自行缓解或经治疗缓解哮喘症状哮喘症状气道高反应性气道高反应性气道炎症气道炎症上皮细胞损伤脱落炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大气道粘膜充血水肿黏液

16、栓形成胶原沉积，基底膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.气道平滑肌收缩哮喘的本质哮喘的本质-气道炎症气道炎症多种细胞通过炎症介质发挥炎症效应多种细胞通过炎症介质发挥炎症效应炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞ThTh2 2 淋巴细胞淋巴细胞嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞中性粒细胞血小板血小板结构细胞结构细胞上皮细胞上皮细胞平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞神经细胞神经细胞 炎症介质炎症介质组胺组胺白三烯类白

17、三烯类前列腺素类前列腺素类血小板活化因子血小板活化因子 激肽类激肽类腺苷腺苷 一氧化氮一氧化氮 细胞因子细胞因子白介素白介素炎症趋化因子类炎症趋化因子类生长因子生长因子 炎症效应炎症效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出血浆渗出黏液分泌黏液分泌气道高反应性气道高反应性气道重塑气道重塑Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423哮喘的发病机制哮喘的发病机制危险因素危险因素(哮喘的发生哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性气流受限气流受限诱发因素诱发因素(哮喘的发作哮喘的发作)症状症状GINA 2006GINA 2006宿主因素宿主因素环境因素环境因

18、素导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素环境因素环境因素 室内过敏原室内过敏原 室外过敏原室外过敏原 呼吸道感染呼吸道感染 职业致敏物职业致敏物 吸烟（主动吸烟（主动/被动）被动）空气污染（室内空气污染（室内/外）外）饮食饮食宿主因素宿主因素 遗传体质遗传体质 性别性别 肥胖肥胖Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.常见呼吸道过敏原（变应原）常见呼吸道过敏原（变应原）尘螨尘螨动物皮毛动物皮毛霉菌霉菌植物花粉植物花粉 InflammationInflammation（炎症）（炎症）非特异性变应性炎

19、症非特异性变应性炎症 嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的 抗炎治疗抗炎治疗 InfectionInfection（感染）（感染）特异性炎症特异性炎症 中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗菌药物为主的抗菌药物为主的 抗感染治疗抗感染治疗哮喘的本质哮喘的本质此此“炎炎”非非彼彼“炎炎”炎症炎症感染感染关注关注点点抗炎抗炎抗感染抗感染诊断标准诊断标准 反复发作反复发作喘息、气急、喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽，多与接触，多与接触变应原、冷空气、物理、变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有呼吸道感染、运动等有

20、关关 发作时在双肺可闻及散发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长延长 上述症状可经治疗缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解或自行缓解 除外其它疾病所引起的除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳喘息、气急、胸闷和咳嗽嗽临床表现临床表现不典型者不典型者（如（如无明显喘息或体征）应无明显喘息或体征）应至少具备以下一项至少具备以下一项 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积 （FEVFEV1 1）12%12%以上以上 且且FEVFEV1 1增加绝对值增加绝对值20

21、0 200 ml ml 最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率日内变异率20%20%符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008；31(3)支气管哮喘支气管激发试验支气管激发试验结果评价结果评价v PC20(mg/ml)PC20(mg/ml)引起通气功能指标（如引起通气功能指标（如FEVFEV1 1）下）下降降20%20%的激发剂浓度的激发剂浓度v PD20(mol)PD20(mol)引起通气功能指标（如引起通气功能指标（如FEVFEV1 1）下）下降降20%2

22、0%的激发剂累积剂量的激发剂累积剂量 如：如：PCPC20208mg/ml(8mg/ml(组织胺组织胺)支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 提示气道反应性增高提示气道反应性增高雾化吸入激发药物：雾化吸入激发药物：组织胺或乙酰甲胆碱组织胺或乙酰甲胆碱支气管哮喘支气管舒张试验支气管舒张试验v 试验前试验前12h12h内停用短效内停用短效2 2激动剂，茶碱缓释片应停用激动剂，茶碱缓释片应停用24h24h，阿托品应停用阿托品应停用8h8hv 首先测定受试者基础首先测定受试者基础FEVFEV1 1v 然后吸入然后吸入2 2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1515

23、20min20min重复测定重复测定FEVFEV1 1v 计算吸药后计算吸药后FEVFEV1 1改善率改善率FEV1改善率改善率 x 100 用药后用药后FEV1 -用药前用药前FEV1用药前用药前FEV1阳性判断标准：阳性判断标准：FEVFEV1 1改善率改善率12%12%且且FEVFEV1 1增加绝对值增加绝对值200 ml200 ml本例患者诊断依据本例患者诊断依据 自幼于季节变更时或接触动物皮毛后出现发作自幼于季节变更时或接触动物皮毛后出现发作性憋气，伴咳嗽，咳白色粘痰，多于夜间症状性憋气，伴咳嗽，咳白色粘痰，多于夜间症状明显明显 该症状反复发作，给予沙丁胺醇、茶碱类药物该症状反复发作

24、，给予沙丁胺醇、茶碱类药物可控制症状可控制症状 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 哮喘的分期哮喘的分期支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008；31(3)哮喘的分期哮喘的分期急性发作期急性发作期u 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生 或这些症状急剧加重，常有呼吸困难或这些症状急剧加重，常有呼吸困难u 以呼气流速下降为特征以呼气流速下降为特征 通过肺功能通过肺功能(PEF(PEF或或FEV1)FEV1)评估可量化和监测评估可量化和监测支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2008；31

25、(3)acute exacerbation哮喘的分期哮喘的分期慢性持续期慢性持续期是指在相当长的时间内是指在相当长的时间内每周均有不同频度和每周均有不同频度和(或或)不同程度不同程度出现症状出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等喘息、气急、胸闷、咳嗽等)支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3chronic persistent哮喘的分期哮喘的分期临床缓解期临床缓解期 经过治疗或未经治疗经过治疗或未经治疗 症状、体征消失症状、体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平肺功能恢复到急性发作前水平 并维持并维持3 3个月以上个月以上临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（

26、肺功能）临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3clinical remission哮喘分级哮喘分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3哮喘分期哮喘分期哮喘的分级哮喘的分级 慢性持续期慢性持续期 病情严重程度病情严重程度的分级：的分级：主要用于治疗前或初始主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断治疗时严重程度的判断 病情控制水平病情控制水平的分级：的分级：（规范治疗（规范治疗1 1月以上者）月以上者）有助于指导临床治疗，取得更好的哮喘

27、控制有助于指导临床治疗，取得更好的哮喘控制 急性发作期急性发作期 病情严重程度病情严重程度的分级的分级慢性持续期慢性持续期按病情严重程度按病情严重程度的分级的分级分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状症状 每周每周1 1次次短暂出现短暂出现夜间哮喘症状夜间哮喘症状每月每月2 2次次FEVFEV1 180%80%预计值或预计值或PEFPEF80%80%个人最佳值个人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1变异率变异率20%20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状症状每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，但次，但 30%30%重度持续重度持续（

28、第（第4 4级）级）每日有症状每日有症状频繁出现频繁出现经常出现夜间哮喘症状经常出现夜间哮喘症状体力活动受限体力活动受限FEVFEV1 160%60%预计值或预计值或PEFPEF 30%30%慢性持续期慢性持续期按控制水平按控制水平的分级的分级临床特征临床特征控制控制(符合下列所有标准符合下列所有标准)部分控制部分控制(任任1周内有以下任何周内有以下任何1项项)未控制未控制日间症状日间症状无无(2次次/周周)2次次/周周任何任何1周内周内 3项的项的部分控制部分控制活动受限活动受限无无有有有夜间症状有夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要急救需要急救/“缓解缓解”治疗治疗无无(2次次/周周)2次次/周

29、周肺功能肺功能（PEF或或FEV1）正常正常任何任何1天天 3.5 5145501.25-1.51.25-1.51.25-1.52.75常用的全身用糖皮质激素常用的全身用糖皮质激素 口服剂口服剂 泼尼松（泼尼松（5mg)5mg)泼尼松龙（泼尼松龙（5mg)5mg)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 (4mg)(4mg)静脉用针剂静脉用针剂 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(40mg)(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg0.75mg）2 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞 脱颗粒和介质释放脱颗

30、粒和介质释放减少微血管通透性减少微血管通透性增加粘液纤毛清除功能增加粘液纤毛清除功能2 2受体激动剂分类受体激动剂分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间 短效短效长效长效速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗非诺特罗非诺特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗短效短效2 2受体激动剂受体激动剂 数分钟起效，疗效维持数小时数分钟起效，疗效维持数小时 沙丁胺醇，特布他林，丙卡特罗沙丁胺醇，特布他林，丙卡特罗 吸入剂型：气雾剂，干粉剂，溶液吸入剂型：气雾剂，干粉剂，溶液 应用：是缓解轻应用：是缓解轻-中度急性哮喘症状的首选药物，中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮

31、喘的预防，溶液经雾化吸入也也可用于运动性哮喘的预防，溶液经雾化吸入也可用于重度哮喘可用于重度哮喘 注意：注意：短效短效2 2受体激动剂应按需间歇使用，受体激动剂应按需间歇使用，不宜长期单一使用，也不宜过量使用，否则不宜长期单一使用，也不宜过量使用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心率紊乱等，可引起骨骼肌震颤、低血钾、心率紊乱等，长期单一应用也易导致耐药。长期单一应用也易导致耐药。长效长效2 2受体激动剂受体激动剂 吸入剂型：沙美特罗，福莫特罗吸入剂型：沙美特罗，福莫特罗 口服剂型：福莫特罗片口服剂型：福莫特罗片 应用：适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮应用：适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱

32、发哮喘）的预防和持续期的治疗喘）的预防和持续期的治疗 福莫特罗因起效迅速，可按需用于急性发作的治疗福莫特罗因起效迅速，可按需用于急性发作的治疗 推荐联合吸入糖皮质激素和长效推荐联合吸入糖皮质激素和长效2 2受体激动剂，受体激动剂，尤其适用于中尤其适用于中-重度持续哮喘的长期治疗重度持续哮喘的长期治疗 长效长效2 2受体激动剂规律使用不会产生耐药现象受体激动剂规律使用不会产生耐药现象长效长效2-受体激动剂须与吸入激素联合应用受体激动剂须与吸入激素联合应用 FDAFDA于于20102010年年2 2月月1818日宣布：长效日宣布：长效2 2-受体激动剂类受体激动剂类药品不能再单独用于儿童和成人的哮

33、喘治疗药品不能再单独用于儿童和成人的哮喘治疗 相关企业被要求修改产品说明书，增加此项警告，相关企业被要求修改产品说明书，增加此项警告，并采取其他措施以减少此类药品的使用风险并采取其他措施以减少此类药品的使用风险 FDAFDA对对LABAsLABAs的临床试验结果表明：此类药品与哮喘的临床试验结果表明：此类药品与哮喘症状的恶化有关，甚至导致患者（儿童和成人）住症状的恶化有关，甚至导致患者（儿童和成人）住院或死于哮喘院或死于哮喘FDAFDA要求修订的产品说明书包括以下信息要求修订的产品说明书包括以下信息 未使用吸入性激素等哮喘控制药物的情况下，禁用未使用吸入性激素等哮喘控制药物的情况下，禁用LAB

34、AsLABAs 哮喘控制药物效果不佳，哮喘不能得到很好控制的哮喘控制药物效果不佳，哮喘不能得到很好控制的患者，才可长期使用患者，才可长期使用LABAsLABAs LABAsLABAs使用持续时间应为控制哮喘症状所需的最短使用持续时间应为控制哮喘症状所需的最短时间，一旦达到哮喘控制的效果就应停用时间，一旦达到哮喘控制的效果就应停用LABAsLABAs，随后患者继续使用其他控制哮喘药物维持治疗随后患者继续使用其他控制哮喘药物维持治疗 需要在吸入性激素基础上添加需要在吸入性激素基础上添加LABAsLABAs的含儿童及青的含儿童及青少年患者，应使用吸入激素及少年患者，应使用吸入激素及LABAsLABA

35、s的联合制剂，的联合制剂，以确保对两种治疗药物的依从性以确保对两种治疗药物的依从性FDAFDA建议建议 FDAFDA认为，对于需要使用认为，对于需要使用LABAsLABAs的患者，如果将的患者，如果将LABAsLABAs与一种哮喘控制药物联合应用，对于改善与一种哮喘控制药物联合应用，对于改善哮喘症状的效益大于风险哮喘症状的效益大于风险 FDAFDA相信，推荐安全性使用方法将提高此类产品相信，推荐安全性使用方法将提高此类产品的安全性的安全性复合型制剂（复合型制剂（ICS+LABA)舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/50050/100 50/250

36、50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得 4.5/80 4.5/1604.5/80 4.5/160获得相当于（或优于）加倍剂量获得相当于（或优于）加倍剂量ICSICS的疗效，的疗效，减少大剂量减少大剂量ICSICS的不良反应，增加用药依从性的不良反应，增加用药依从性 2 2受体激动剂受体激动剂不良反应不良反应 骨骼肌震颤、头痛、恶心骨骼肌震颤、头痛、恶心 心悸、心律紊乱心悸、心律紊乱 低血钾低血钾 2 2受体数量下调受体数量下调白三烯调节剂白三烯调节剂 除吸入激素外，唯一可单独应用的长期控制药除吸入激素外，唯一可单独应用的长期控制药物。可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘物。

37、可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化。恶化。通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱胺酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻的半胱胺酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和度支气管舒张和减轻变应原、运动和SOSO2 2诱发的诱发的支气管痉挛，有一定抗炎作用。支气管痉挛，有一定抗炎作用。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中-重重度哮喘者每天吸入糖皮质激素的剂量，可提高度哮喘者每天吸入糖皮质激素的剂量，可提高吸入

38、糖皮质激素的临床疗效。吸入糖皮质激素的临床疗效。对轻度哮喘有良好疗效对轻度哮喘有良好疗效 尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘 常用药物：孟鲁司特钠（顺尔宁）常用药物：孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg QD10mg QD或或QNQN白三烯调节剂白三烯调节剂茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管改善心搏血量，扩张全

39、身和肺血管 口服：轻口服：轻-中度哮喘的发作和维持治疗，缓控释剂中度哮喘的发作和维持治疗，缓控释剂型尤适用于夜间哮喘的控制。型尤适用于夜间哮喘的控制。(缓释茶碱缓释茶碱 ：时尔：时尔平平)静脉：哮喘急性发作，且近静脉：哮喘急性发作，且近2424小时内未用过茶碱小时内未用过茶碱的患者。的患者。(4 46mg/kg0.66mg/kg0.60.8mg/kgh)0.8mg/kgh)血药浓度检测：血药浓度检测：5-10ug/ml5-10ug/ml 不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管 CNSCNS 小剂量茶碱可发挥抗炎作用，副作用相对较小剂量茶碱可发挥抗炎作用，副作用相对较 与与 2 2激动剂

40、合用时易出现心律加快、心律失常激动剂合用时易出现心律加快、心律失常茶茶 碱碱老年人老年人持续发热持续发热心功能不全心功能不全肝功能损害肝功能损害大环内酯类、氟喹诺酮类、西大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素 吸烟、饮酒、抗惊厥药吸烟、饮酒、抗惊厥药利福平、异烟肼等利福平、异烟肼等血药浓度血药浓度 影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素临床常用茶碱类药物临床常用茶碱类药物 缓释茶碱：缓释茶碱：每日每日1 1次或每次或每1212小时用药一次，整粒吞小时用药一次，整粒吞服，不适用于哮喘急性发作服，不适用于哮喘急

41、性发作 二羟丙茶碱：二羟丙茶碱：药理作用与茶碱相似，但平喘作用药理作用与茶碱相似，但平喘作用弱于茶碱。心脏兴奋作用仅为茶碱的弱于茶碱。心脏兴奋作用仅为茶碱的1/10-1/201/10-1/20，对心脏和神经系统影响小，适用于伴心动过速的对心脏和神经系统影响小，适用于伴心动过速的患者，不适用哮喘急性发作患者，不适用哮喘急性发作 多索茶碱：多索茶碱：松弛支气管平滑肌作用较茶碱强松弛支气管平滑肌作用较茶碱强10-1510-15倍，具有茶碱所没有的镇咳作用。无腺苷受体阻倍，具有茶碱所没有的镇咳作用。无腺苷受体阻断作用，与茶碱相比较少引起中枢、胃肠道及心断作用，与茶碱相比较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺

42、外系统的不良反应血管等肺外系统的不良反应抗胆碱能药物抗胆碱能药物 作用机制：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低作用机制：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。迷走神经张力而舒张支气管。特点：其舒张支气管的作用比特点：其舒张支气管的作用比2 2受体激动剂弱，起受体激动剂弱，起效也较慢，长期应用不易产生耐药。效也较慢，长期应用不易产生耐药。本品与本品与2 2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用受体激动剂联合应用具有协同、互补作用 常用药物：常用药物：异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）（M M1 1 M M2 2 M M3 3，404080ug Tid)80ug Tid)

43、噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华）(M(M1 1 M M3 3，18ug Qd)18ug Qd)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者其他药物其他药物 抗组胺药物抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物口服第二代抗组胺药物(H(H1 1受体拮抗受体拮抗剂剂)如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等。可用于如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。良反应主要是嗜睡。可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物:包括包括口服免疫调节剂口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等甲氨

44、蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。哮喘急性发作期的处理哮喘急性发作期的处理哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则 严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂 有指征时，及时应用全身激素有指征时，及时应用全身激素 吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）做好人工通气的准备做好人工通气的准备速效速效2 2激动剂为首选支气管扩张剂激动剂为首选支气管扩张剂 速效速效2激动剂吸入激动剂吸入第第1h内内 1次次/20min 轻轻中度：定量气雾剂中度：定量气雾剂 第第

45、1h内内 2喷喷/20min 其后其后 轻度：轻度：24喷喷/34h 中度：中度：610喷喷/12h 沙丁胺醇：沙丁胺醇：100g/喷喷医院治疗流程医院治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）吸入短效2受体激动剂，持续1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。体检：

46、中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值血氧饱和度90%（儿童95）疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变 疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学

47、随访 疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗 氧疗氧疗 建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水 2 2 受体激动剂受体激动剂/联合抗胆碱能药联合抗胆碱能药 压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入压

48、缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入 MDIMDI储雾罐（储雾罐（spacer)spacer)氨茶碱氨茶碱/多索茶碱多索茶碱 糖皮质激素：糖皮质激素：首选甲泼尼松龙和琥珀酸氢化可的松首选甲泼尼松龙和琥珀酸氢化可的松 早期、足量、早期、足量、静脉、短程静脉、短程重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫

49、力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：静脉给药静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 患者，男，患者，男，2323岁岁 因因“发作性憋气发作性憋气1010余年，再发余年，再发3 3天天”为主诉入院为主诉入院 患者于患者于1010余年前在季节变更时或

50、接触动物皮毛后出现发作余年前在季节变更时或接触动物皮毛后出现发作性憋气、心慌，偶伴咳嗽，咳白色粘痰，休息后可自行缓性憋气、心慌，偶伴咳嗽，咳白色粘痰，休息后可自行缓解，曾就诊当地医院，考虑解，曾就诊当地医院，考虑“过敏性哮喘过敏性哮喘”，未系统诊治，未系统诊治 近两年症状发作较前明显，每年发作约近两年症状发作较前明显，每年发作约2 2次，每次持续约次，每次持续约1 1周，多于天气变化时出现发作性憋气，伴咳嗽、咳白粘痰，周，多于天气变化时出现发作性憋气，伴咳嗽、咳白粘痰，夜间发作较白天多，自行喷用夜间发作较白天多，自行喷用“沙丁胺醇沙丁胺醇”对症治疗，症对症治疗，症状较重时需到医院就诊，静滴状较

51、重时需到医院就诊，静滴“茶碱类茶碱类”药物症状可得到药物症状可得到控制控制 3 3天前再次出现憋气，为进一步诊治收入院治疗天前再次出现憋气，为进一步诊治收入院治疗 过敏史：对青霉素、动物皮毛等过敏过敏史：对青霉素、动物皮毛等过敏 支气管哮喘轻度急性发作支气管哮喘轻度急性发作 问题：问题：针对本患者的治疗原则针对本患者的治疗原则药名、剂量、给药途径药名、剂量、给药途径多索茶碱粉针（朗铭）多索茶碱粉针（朗铭）200200mg ivgtt qnmg ivgtt qn沙丁胺醇（万托林）沙丁胺醇（万托林）0.5ml0.5ml异丙托溴铵（爱全乐异丙托溴铵（爱全乐)2.0ml )2.0ml 压缩空气入压缩空

52、气入 tid tid 布地奈德布地奈德(普米克令舒普米克令舒)2.0ml)2.0ml 氯雷他定胶囊（开瑞坦）氯雷他定胶囊（开瑞坦）1010mg po qnmg po qn抗炎、平喘、抗过敏抗炎、平喘、抗过敏 抗炎：布地奈德抗炎：布地奈德 平喘：沙丁胺醇、异丙托溴铵、多索茶碱（患者平喘：沙丁胺醇、异丙托溴铵、多索茶碱（患者既往发作时夜间发作较白天多，且本次发病夜间既往发作时夜间发作较白天多，且本次发病夜间睡眠差，多索茶碱睡前给药，以预防夜间哮喘发睡眠差，多索茶碱睡前给药，以预防夜间哮喘发作）作）抗变态反应：患者有接触动物皮毛后出现发作性抗变态反应：患者有接触动物皮毛后出现发作性憋气的病史，本次发

53、病也可能由接触变应原引起，憋气的病史，本次发病也可能由接触变应原引起，予氯雷他定胶囊（开瑞坦）予氯雷他定胶囊（开瑞坦）10mg po qn 10mg po qn 哮喘慢性持续期的处理哮喘慢性持续期的处理控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级GINA2006 revised.基于哮喘控制的治疗方案基于哮喘控制的治疗方案何

54、时开始降级治疗何时开始降级治疗n大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在哮喘病情改善，但只有在34个月后才可能发挥最个月后才可能发挥最大作用大作用n只有当达到并维持哮喘控制只有当达到并维持哮喘控制时，才能考时，才能考虑降级治疗虑降级治疗n最低剂量控制药物达到最低剂量控制药物达到哮喘控制哮喘控制1年年，并且哮喘症，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗状不再发作，可考虑停用药物治疗哮喘的控制需要长期治疗和管理哮喘的控制需要长期治疗和管理 Global strategy for asthma management and prev

55、ention.Updated 2008.评估哮喘评估哮喘控制控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制 女性，女性，2828岁岁 主要症状：间断喘憋主要症状：间断喘憋6 6年，加重伴咳嗽、咳痰年，加重伴咳嗽、咳痰2 2天天 姑姑及表弟患姑姑及表弟患“哮喘哮喘”患者患者6 6年前剧烈活动后出现胸闷、气短，自觉吸年前剧烈活动后出现胸闷、气短，自觉吸气、呼气均困难。气、呼气均困难。后患者间断于运动后、接触冷空气、冷饮及油后患者间断于运动后、接触冷空气、冷饮及油烟等刺激性气体后胸闷发作，昼轻夜重，多于烟等刺激性气体后胸闷发作，昼轻夜重，多于夏秋季发作，约夏秋季发作，约

56、2 2个月发作个月发作1 1次，每次持续次，每次持续2-32-3天天自行缓解。自行缓解。5 5年前行肺功能示支气管激发试验阳性，诊断支年前行肺功能示支气管激发试验阳性，诊断支气管哮喘，建议治疗，患者因担心激素副作用，气管哮喘，建议治疗，患者因担心激素副作用，未治疗。未治疗。发作逐渐变频繁，发作逐渐变频繁，3 3个月前起约个月前起约2-32-3天发作天发作1 1次，次，发作时吸入沙丁胺醇（万托林），症状稍缓解。发作时吸入沙丁胺醇（万托林），症状稍缓解。3 3天前，患者受凉后觉轻度胸闷，未重视天前，患者受凉后觉轻度胸闷，未重视 2 2天前患者自觉胸闷、气短加重，双相呼吸困难，遇天前患者自觉胸闷、气

57、短加重，双相呼吸困难，遇刺激性气体、受凉后胸闷加重，自觉咽喉部稍紧，刺激性气体、受凉后胸闷加重，自觉咽喉部稍紧，靠近胸壁哨鸣音明显，休息及反复吸入沙丁胺醇靠近胸壁哨鸣音明显，休息及反复吸入沙丁胺醇（万托林）无明显缓解（万托林）无明显缓解 近近2 2日间断咳嗽、咳黄痰，量中，无发热，无心悸、日间断咳嗽、咳黄痰，量中，无发热，无心悸、多汗，为进一步治疗收入我科。多汗，为进一步治疗收入我科。体温：体温：36.936.9 脉搏：脉搏：110110次次/分分 呼吸：呼吸：1818次次/分分 血压：血压：100/60mmHg100/60mmHg 查体：神清，精神可，自主体位。查体：神清，精神可，自主体位。

58、双肺可闻及双肺可闻及弥漫性吸气相及呼气相哮鸣音。弥漫性吸气相及呼气相哮鸣音。心率心率110110次次/分，分，律齐，各瓣膜区无杂音。腹部阴性。双下肢不律齐，各瓣膜区无杂音。腹部阴性。双下肢不肿，无杵状指肿，无杵状指 血气分析（入院即刻，未吸氧）：血气分析（入院即刻，未吸氧）：PH 7.42，PCO2 39mmHg，PO2 63mmHg，SO2 92%。血常规：血常规：WBC 8.30109/L，NE 79.54%，LY 13.11%，EO 0.01%，HGB 126.4g/L，HCT 0.3701，PLT 193.8109/L。胸片：正常胸片：正常诊诊 断断 支气管哮喘急性加重支气管哮喘急性加

59、重 症状：症状：3 3天前，患者受凉后觉轻度胸闷。天前，患者受凉后觉轻度胸闷。2 2天前天前自觉胸闷、气短加重，双相呼吸困难，遇刺激性自觉胸闷、气短加重，双相呼吸困难，遇刺激性气体、受凉后胸闷加重气体、受凉后胸闷加重 反复吸入沙丁胺醇（万托林）无明显缓解反复吸入沙丁胺醇（万托林）无明显缓解 体征：双肺哮鸣音体征：双肺哮鸣音 急性加重分级：中度急性加重分级：中度 本次加重诱因：呼吸道感染？本次加重诱因：呼吸道感染？既往病情评估既往病情评估 既往未规律治疗既往未规律治疗 发作逐渐频繁，本次急性加重前每发作逐渐频繁，本次急性加重前每2-3天发天发作作1次，轻次，轻中度持续中度持续入院后治疗入院后治疗 沙丁胺醇（万托林）、布地奈德（普米克令舒）、沙丁胺醇（万托林）、布地奈德（普米克令舒）、异丙托溴铵（爱全乐）雾化。异丙托溴铵（爱全乐）雾化。甲泼尼松龙（甲强龙）甲泼尼松龙（甲强龙）40mgQD静点，静点，3天后改口天后改口服渐减量服渐减量 多索茶碱平喘多索茶碱平喘 莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）400mgQD抗感染抗感染 经治疗后患者咳嗽黄痰，胸闷及呼吸困难较前明经治疗后患者咳嗽黄痰，胸闷及呼吸困难较前明显缓解。显缓解。出院：沙美特罗替卡松（舒利迭）（出院：沙美特罗替卡松（舒利迭）（50/250）+孟孟鲁司特鲁司特