第十二章输血反应课件

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1、检验与影像学院检验与影像学院v一、概念一、概念u 输血传播疾病：输入携带病原体的血输血传播疾病：输入携带病原体的血液而感染的疾病液而感染的疾病u输血不良反应：输血过程中或输血后输血不良反应：输血过程中或输血后发生的不良反应发生的不良反应二、分类二、分类按时间按时间即发反应：输血期间或输血后即发反应：输血期间或输血后24小时内小时内迟发反应：输血迟发反应：输血24小时后，甚至十几天小时后，甚至十几天 按免疫学按免疫学免疫反应：发病与免疫因素有关免疫反应：发病与免疫因素有关非免疫反应：发病与免疫因素无关非免疫反应：发病与免疫因素无关三、发生率三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字无

2、确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低偏低免免 发热反应发热反应 溶血反应溶血反应疫疫 过敏反应过敏反应 移植物抗宿主病移植物抗宿主病性性 急性溶血反应急性溶血反应 输血后紫癜输血后紫癜反反 输血相关性输血相关性 血细胞或血浆蛋白血细胞或血浆蛋白应应 急性肺损伤急性肺损伤 同种异体免疫同种异体免疫 细菌污染细菌污染 含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症非非 循环超负荷循环超负荷 血栓性静脉炎血栓性静脉炎免免 空气栓塞空气栓塞疫疫 出血倾向出血倾向 输血相关感染性疾病输血相关感染性疾病性性 枸橼酸中毒枸橼酸中毒反反 非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应应应 电解质紊乱电解质紊乱 肺微血管栓塞肺微血

3、管栓塞表表1 输血不良反应的分类输血不良反应的分类即即 发发 反反 应应 迟迟 发发 反反 应应1.致热原：少见致热原：少见2.免疫反应：免疫反应：HLA抗体抗体、HNA抗体、抗体、HPA抗体引起，释放抗体引起，释放内源性致热源，国内比较多见内源性致热源，国内比较多见3.血液保存中产生的细胞因子：血液保存中产生的细胞因子：IL、TNF血液贮存时间延长血液贮存时间延长4.细菌污染：极其少见细菌污染：极其少见 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体白细胞抗体为主，其次为血小板抗体多次输入多次输入 HLA不相合的不相合的白细胞白细胞血小板血小板病因和发病机制病因和发病机制v输血期间至输血后输血期间至输血后

4、12小时内，少则几分小时内，少则几分钟，多则钟，多则12小时，不超过小时，不超过810h。v3841，伴有寒战、头痛、全身不适、，伴有寒战、头痛、全身不适、恶心、呕吐等，血压多无变化恶心、呕吐等，血压多无变化v轻者常呈自限性轻者常呈自限性v发热持续发热持续1824h或更长，应考虑其他原因或更长，应考虑其他原因所致所致u无特异性检查，通常采用排除性诊断。无特异性检查，通常采用排除性诊断。uFNHTR与细菌污染性输血反应：与细菌污染性输血反应：FNHTR停止输停止输血，对症治疗后病情很快缓解血压多无变化；细血，对症治疗后病情很快缓解血压多无变化；细菌污染性输血反应多有高热、休克、皮肤充血三菌污染性

5、输血反应多有高热、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并经对症处理无效大特征，停止输血并经对症处理无效uFNHTR与溶血性输血反应：后者与输注血型及与溶血性输血反应：后者与输注血型及输血量有关，出现心悸、血压下降、酱油色尿，输血量有关，出现心悸、血压下降、酱油色尿，甚至休克、甚至休克、DIC等等诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v4、处理：、处理：（1）暂停或停止输注（严重程度暂停或停止输注（严重程度）。（2）选用退热药物进行退热治疗选用退热药物进行退热治疗。v5、预防：、预防：1.采、输血器具和制剂应无致热原；采、输血器具和制剂应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；采血和输血应无菌操作；3.反复出现发

6、热反应者应选用：反复出现发热反应者应选用：(1)少白细胞的红细胞；少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器床边白细胞过滤器v定义：受血者接受不相容红细胞或存在同定义：受血者接受不相容红细胞或存在同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内破坏而引起的反应红细胞在体内破坏而引起的反应v分类：分类：v发生原因：免疫性和非免疫性发生原因：免疫性和非免疫性v发生缓急：急性和迟发性发生缓急：急性和迟发性v溶血部位：血管内和血管外溶血部位：血管内和血管外v急性溶血性输血反应（急性溶血性输血反应（AHTR）：输血后）：输血后24h内，多

7、于输血后立即发生，多为血管内，多于输血后立即发生，多为血管内溶血内溶血v迟发性溶血性输血反应（迟发性溶血性输血反应（DHTR）：多输）：多输血后血后310天，部分免疫抗体的产生需要较天，部分免疫抗体的产生需要较长时间，多为血管外溶血长时间，多为血管外溶血vABO,Kidd、Kell等血型不合。患者接受不相容的红细胞或等血型不合。患者接受不相容的红细胞或其自身红细胞有同种抗体供者的血浆，使红细胞或自身红细其自身红细胞有同种抗体供者的血浆，使红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，胞在体内发生异常破坏，IgMv抗原抗体结合激活补体，形成膜攻击复合物，在细胞膜上形抗原抗体结合激活补体，形成膜攻击复合物

8、，在细胞膜上形成小孔，红细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白成小孔，红细胞溶解，血浆及尿中出现游离血红蛋白v引起血小板释放引起血小板释放-启动内源性凝血启动内源性凝血vTNF诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统诱导内皮细胞产生组织因子，激活外源性凝血系统v多由多由Rh、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血等血型系统抗体引起，型系统抗体引起，IgG,一般不激活补体，血一般不激活补体，血管外溶血管外溶血v回忆性抗体反应，第一次接触红细胞抗原，回忆性抗体反应，第一次接触红细胞抗原，初次抗体形成较迟，再次输血，回忆反应，初次抗体形成较迟，再次输血，回忆反应，几天内产生大量抗体，供者红

9、细胞溶解几天内产生大量抗体，供者红细胞溶解v输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热、输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热、呼吸困难、心动过速、血压下降。严重者呼吸困难、心动过速、血压下降。严重者急性肾衰、休克、急性肾衰、休克、DIC，甚至死亡。，甚至死亡。vAHTR一般较重，突然恐惧不安、头胀、一般较重，突然恐惧不安、头胀、胸痛、背痛，全身出血表现为皮肤瘀点、胸痛、背痛，全身出血表现为皮肤瘀点、穿刺处出血和手术伤口渗血穿刺处出血和手术伤口渗血vDHTR一般较轻，不明原因的发热、贫血、一般较轻，不明原因的发热、贫血、黄疸，偶见血红蛋白尿、肾衰、黄疸，偶见血红蛋白尿、肾衰、DICv检查血液储存条件是否正

10、确检查血液储存条件是否正确v对输血前和输血后的标本重复检测对输血前和输血后的标本重复检测ABO及及Rh血血型，注意有无混合凝集现象型，注意有无混合凝集现象v重复抗体筛查重复抗体筛查v过去过去24小时内输入患者体内的供者血液标本，分小时内输入患者体内的供者血液标本，分别与输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验别与输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验v直抗、间抗直抗、间抗v吸收放散试验吸收放散试验v血清游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐等血清游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐等vAHTR：血细胞比容下降、球形红细胞增：血细胞比容下降、球形红细胞增多、血浆结合珠蛋白降低、多、血浆结合珠蛋白降低、L

11、DH增高、血增高、血浆中出现游离血红蛋白，浆中出现游离血红蛋白，DAT阳性，阳性，68h后血清胆红素可能升高。后血清胆红素可能升高。vDHTR：DAT阴性不能排除阴性不能排除DHTR。vAHTR：早期诊断、积极治疗、防治休克、：早期诊断、积极治疗、防治休克、急性肾衰、急性肾衰、DIC等并发症。立即停止输血，等并发症。立即停止输血，严密观察血压、尿色、尿量并注意出血倾严密观察血压、尿色、尿量并注意出血倾向。向。vDHTR：大多无需治疗，鉴定血液中的抗：大多无需治疗，鉴定血液中的抗体，以后输血时避免。体，以后输血时避免。v严格准确进行输血前免疫血液学检查。严格准确进行输血前免疫血液学检查。v建立严

12、格的管理制度，加强教育和技术培建立严格的管理制度，加强教育和技术培训，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配训，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配血、发血、输血过程中的疏忽。血、发血、输血过程中的疏忽。v输全血、血浆或血液制品后可能发生轻重输全血、血浆或血液制品后可能发生轻重不等的过敏反应不等的过敏反应 v轻者单纯的荨麻疹轻者单纯的荨麻疹v中间型为过敏样反应中间型为过敏样反应v严重的可以发生过敏性休克和死亡严重的可以发生过敏性休克和死亡vIgA同种免疫同种免疫缺乏缺乏IgA，血浆内含有，血浆内含有IgA抗体抗体IgA含量正常，缺乏某一种含量正常，缺乏某一种IgA亚类亚类v其它蛋白抗体：其他血清蛋白抗体

13、其它蛋白抗体：其他血清蛋白抗体v过敏体质过敏体质v被动获得性抗体被动获得性抗体v低丙种球蛋白血症的患者低丙种球蛋白血症的患者v新生儿输血后综合征新生儿输血后综合征v无并发症的过敏反应无并发症的过敏反应（荨麻疹反应）（荨麻疹反应）局部或广泛，多见于颈部及躯干上部局部或广泛，多见于颈部及躯干上部类过敏反应类过敏反应 皮肤瘙痒，荨麻疹，红斑，血管神经性水皮肤瘙痒，荨麻疹，红斑，血管神经性水肿，重者发绀，过敏性休克，恶心呕吐，肿，重者发绀，过敏性休克，恶心呕吐，腹痛腹泻腹痛腹泻 严重过敏反应严重过敏反应 发生于输血开始后发生于输血开始后145min,后果严重后果严重v轻微过敏无须处理，抗阻胺药物进行预

14、防或轻微过敏无须处理，抗阻胺药物进行预防或治疗治疗v严重过敏者，停止输血，维持静脉通道并输严重过敏者，停止输血，维持静脉通道并输入生理盐水或林格液，吸氧，给予肾上腺素、入生理盐水或林格液，吸氧，给予肾上腺素、氨茶碱及抗组胺药物氨茶碱及抗组胺药物v输血前应询问有无过敏史，有者可于输血前用抗输血前应询问有无过敏史，有者可于输血前用抗组胺药或糖皮质激素进行预防。组胺药或糖皮质激素进行预防。v使用洗涤红细胞或冰冻红细胞或洗涤浓缩血小板，使用洗涤红细胞或冰冻红细胞或洗涤浓缩血小板，禁用血浆或含血浆的血液制品禁用血浆或含血浆的血液制品v自体输血自体输血v选择无过敏反应史，无服用药物或注射任何药物选择无过敏

15、反应史，无服用药物或注射任何药物的献血者；经产妇或有输血史献血者，应检查血的献血者；经产妇或有输血史献血者，应检查血浆内有关抗体，凡抗浆内有关抗体，凡抗IgA或抗或抗HLA阳性献血者应阳性献血者应除名除名v储备一定的储备一定的IgA阴性献血者血液阴性献血者血液v定义定义：指受者输入含有供者免疫活性淋巴：指受者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系统识别和排斥，成分后，不被受者免疫系统识别和排斥，供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻供者淋巴细胞在受者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官及造血系统。击破坏受者体内的

16、组织器官及造血系统。v一、发病机制：较为复杂，需要以下三个条件：一、发病机制：较为复杂，需要以下三个条件：1.与受血者免疫无能，不能排斥供者细胞与受血者免疫无能，不能排斥供者细胞 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者受血者v2.供者血液中存在免疫活性细胞供者血液中存在免疫活性细胞 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高高v3.供者与受血者供者与受血者HLA不相容不相容v（一）受血者免疫状态（一）受血者免疫状态v（二）血液制品中的淋巴细胞数量（二）血液制品中的淋巴细胞数量v（三）受血者（三）受血

17、者HLA单倍型单倍型v（四）其他相关因素（四）其他相关因素 CD8+细胞和细胞和NK细胞细胞v免疫系统严重缺陷或严重抑制，自身缺乏识别、免疫系统严重缺陷或严重抑制，自身缺乏识别、排斥异体抗原的能力。输异体血后，异体排斥异体抗原的能力。输异体血后，异体T淋巴淋巴细胞在受血者体内存活、分裂增殖细胞在受血者体内存活、分裂增殖v易患人群：易患人群：1.明确的高危易感者（造血干细胞移植、先天明确的高危易感者（造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、早产儿、新生儿等）性免疫缺陷、早产儿、新生儿等）2.低危者（化疗或放疗的实体肿瘤、白血病等）低危者（化疗或放疗的实体肿瘤、白血病等）3.免疫应答能力免疫应答能力“相对

18、相对”正常的患者（多为一、正常的患者（多为一、二级亲属间输血风险大）二级亲属间输血风险大）血液(淋巴细胞)714天AAABAB小鼠不能识别AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。AB小鼠GVHD死亡。u 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后后 1014天（最短天（最短2天），以发热和皮疹天），以发热和皮疹最为多见，皮疹开始为向心性红斑，逐渐最为多见，皮疹开始为向心性红斑，逐渐向周身蔓延，严重时，皮疹融合成片，呈向周身蔓延，严重时，皮疹融合成片，呈红皮病样，

19、伴大疱。红皮病样，伴大疱。u病死率病死率90%以上，多见感染以上，多见感染 临床表现临床表现v病史、输血史病史、输血史v症状不典型症状不典型v发病率：发病率：0.01%0.1%v死亡率：死亡率：90%100%v尽可能不使用新鲜血尽可能不使用新鲜血v不用、慎用亲缘关系的血液不用、慎用亲缘关系的血液v射线照射，去除淋巴细胞活性射线照射，去除淋巴细胞活性v高效白细胞滤器过滤高效白细胞滤器过滤v自身输血自身输血v无特效治疗方法无特效治疗方法v疗效欠佳疗效欠佳v免疫抑制剂抗感染治疗免疫抑制剂抗感染治疗v定义：定义：从开始输注血液制品到完毕后从开始输注血液制品到完毕后26h内，由于输入含有与受血者内，由于

20、输入含有与受血者HLA相应的抗相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原（、人类粒细胞抗原（HNA）相应的抗）相应的抗-HNA的全血或含有血浆的血液成分，发生的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致发生的急性呼吸功能抗原抗体反应，导致发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿不全或非心源性肺水肿v与含有血浆成分的血液制品中存在某些白细与含有血浆成分的血液制品中存在某些白细胞抗体或生物活性脂质相关胞抗体或生物活性脂质相关v抗体抗体90%以上来自献血者，多为妊娠以上来自献血者，多为妊娠3次以上次以上的妇女的妇女v发病机理：发病机理：1.供者血浆中供者血浆中HLA抗体、抗体、HNA抗体引起中性抗体引起中

21、性粒细胞在受血者肺血管中聚集、激活补体粒细胞在受血者肺血管中聚集、激活补体-触发肺内皮细胞损伤和微血管通透性增加触发肺内皮细胞损伤和微血管通透性增加-肺水肿肺水肿2.血液制品中生物活性物质、潜在感染、中血液制品中生物活性物质、潜在感染、中性粒细胞激活、抗原抗体反应等也起到重性粒细胞激活、抗原抗体反应等也起到重要作用要作用3.所有含血浆的血液成分都能导致所有含血浆的血液成分都能导致v急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫v胸片显示双侧肺部浸润胸片显示双侧肺部浸润v输血输血6h内出现症状内出现症状v排除输血相关循环超负荷或心源性肺水肿排除输血相关循环超负荷或心源性肺水肿v低氧血症低氧血症v新进的急性肺损伤新进的

22、急性肺损伤v关键：明确诊断、加强监护、及时改善缺氧关键：明确诊断、加强监护、及时改善缺氧v发生后，立即停止输血、支持治疗为主、充发生后，立即停止输血、支持治疗为主、充分给氧、维持血压稳定，监测血氧分压等分给氧、维持血压稳定，监测血氧分压等v严格掌握输血适应证严格掌握输血适应证v有明确适应证需要输血时，尽可能选择少血浆成分或不含有明确适应证需要输血时，尽可能选择少血浆成分或不含血浆成分的血液制品；需要输注血浆含量多的血液制品，血浆成分的血液制品；需要输注血浆含量多的血液制品，最好选无输血史的男性和（或）初产妇作为献血者，尽可最好选无输血史的男性和（或）初产妇作为献血者，尽可能避免输注多个供者血浆

23、能避免输注多个供者血浆v妊娠妊娠3次以上女性不宜献血次以上女性不宜献血v改良血液制品的制作工艺，减少潜在致改良血液制品的制作工艺，减少潜在致TRALL血浆含量血浆含量v白细胞过滤白细胞过滤v自身输血自身输血v死亡三联征：酸中毒、低体温、凝血功能死亡三联征：酸中毒、低体温、凝血功能紊乱紊乱v大量输血的代谢变化：大量输血的代谢变化：1.循环超负荷循环超负荷2.血钾改变血钾改变3.高血氨高血氨4.枸橼酸钠枸橼酸钠5.肺微血管栓塞肺微血管栓塞v 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险v 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖v

24、保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损v采血或成分制备中无菌操作不严格v献血者有菌血症（有局部感染灶）v血液贮存温度过高（要求42）v血液在贮存前或输血前在室温中放置太久v临床表现v 轻者以发热为主v 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止v诊断v取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）v取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊v发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析

25、 3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）v4、抢救；v5、指导血库技术人员设计检测分析程序。v临床上常常忽略的是v1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋 白试验的检测v2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。v血库收到输血反应的样本后，立即分析 1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录 2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型 4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定6、抗体筛选，抗体鉴定7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养核对技术仪器试剂v红细胞血型鉴定v不规则抗体筛选、特异性鉴定v交叉配合试验v血小板免疫血液学检查vIgA缺乏供者及抗IgA抗体筛选v输血的血液与病人要配合v血型配合绝对必要v必须在明确指征时才给病人输血v须注意按特殊需要有目的的使用成份疗法v做一切努力避免肝炎并发症v好好监护输血中的病人v血细胞洗涤后输用，减少许多并发症v型配合问题，自身输血是最佳输血法v配合治疗，应考虑病人的具体情况v合乎要求的病历应包括既往免疫史