腰椎穿刺经验和体会

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1、腰椎穿刺经验和体会2020-12-172脑脊液的循环产生产生：70%由脑室的脉络丛产生、30%由大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液，成人总量约：110-200ml，平均130ml，每天约产生500毫升循环循环：侧脑室-室间控-第三脑室中脑导水管-第四脑室第四脑室正中孔-小脑延髓池-蛛网膜下腔吸收吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小部分从神经根周围间隙吸收2020-12-1732020-12-174脑脊液功能1 1、保护脑和脊髓免受外力震荡、保护脑和脊髓免受外力震荡 2 2、调节颅内压力变化、调节颅内压力变化 3 3、转运营养物质和代谢产物、转运营养物质和代谢产物 4 4、调节神经系

2、统碱储量、调节神经系统碱储量5 5、神经内分泌调节、神经内分泌调节 2020-12-175脊髓末端与脊椎的关系发育过程中脊髓的增长较脊椎慢发育过程中脊髓的增长较脊椎慢婴儿和儿童的脊髓末端延伸至婴儿和儿童的脊髓末端延伸至L3-4L3-4椎间隙平椎间隙平面面成人的脊髓在腰成人的脊髓在腰1 1椎体的下缘结束椎体的下缘结束2020-12-1762020-12-177穿刺针依次经过的结构皮肤、皮下皮肤、皮下棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带硬膜外腔硬膜外腔硬脊膜硬脊膜硬膜下腔硬膜下腔蛛网膜蛛网膜2020-12-178适应症诊断性穿刺：CNS炎症（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者

3、）；肿瘤（脑膜癌变、转移瘤）；脊髓病变（常需加做CSF动力学）；颅压异常（高/低颅压）；空气/椎管造影。治疗性穿刺：SAH行CSF置换；腰麻；鞘内注射药物2020-12-179禁忌症 颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝 先兆者 颅后窝有占位性病变（肿瘤、脓肿等）；穿刺部位感染；高位脊髓占位或急性脊髓损伤者；明显出血倾向；病人处于休克、衷竭或濒危状态。2020-12-1710并发症 低颅压头痛 虚性脑膜炎 脑疝 蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿 腰背痛及根痛 感染2020-12-1711操做程序 准备 操作 术后观察2020-12-1712准备 病员准备 操作者准备2020-12-1713病员准备 术前

4、沟通 签署同意书 体位2020-12-1714操作者准备 托盘2020-12-1715操做过程体位 消毒 铺巾 局麻 穿刺 测压 取标本 拔针 术后交代2020-12-17162020-12-17172020-12-17182020-12-17192020-12-17202020-12-17212020-12-17222020-12-17232020-12-17242020-12-1725穿刺2020-12-17262020-12-1727消毒 自中线向两侧进行常规皮肤消毒厘米自中线向两侧进行常规皮肤消毒厘米范围范围 遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脱碘2020-12-17

5、28步骤1 打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械 铺无菌洞巾铺无菌洞巾 穿刺点穿刺点2 2利多卡因利多卡因2 2毫升（小儿毫升（小儿1 1毫升）局毫升）局部麻醉部麻醉 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下皮下2020-12-1729步骤2 进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜头端倾斜 缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将无，可调整进针

6、深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点不成功，更换穿刺点 成人的进针深度约成人的进针深度约4-64-6厘米，儿童的进针深厘米，儿童的进针深度约度约2-42-4厘米厘米2020-12-1730步骤3 拔出针芯，可见脑脊液滴出拔出针芯，可见脑脊液滴出 接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松 可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动 记录脑脊液压力记录脑脊液压力 取下测压管，用无菌试管接取脑脊液毫取下测压管，用无菌试管接取脑脊液毫升检验升检验2020-12-1731步骤

7、4 插入针芯，拔出穿刺针插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定 去枕平卧小时去枕平卧小时 注意观察生命体征以及瞳孔有无变化注意观察生命体征以及瞳孔有无变化2020-12-1732步骤5 检查器械，放置指定地点检查器械，放置指定地点 填写检验申请单，送检填写检验申请单，送检 书写腰穿记录书写腰穿记录2020-12-1733压腹试验目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔目的：了解穿刺针头是否在蛛网膜下腔做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上做法：用手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升；压迫去除后，压力迅速下降升；压迫去除后，压力迅速下降压

8、腹时压力不升，表示：压腹时压力不升，表示：1.1.穿刺针不通畅穿刺针不通畅2.2.针头不在蛛网膜下腔针头不在蛛网膜下腔2020-12-1734奎克试验目的：鉴别有无椎管梗阻目的：鉴别有无椎管梗阻压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高压迫颈静脉引起脑脊液压力迅速升高100-100-200mmH200mmH2 2O O，松开后，松开后1010秒钟内下降至原水平秒钟内下降至原水平-蛛网膜下腔通畅蛛网膜下腔通畅若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平若不上升（或上升缓慢）、不降至初压水平-蛛网膜下腔有梗阻蛛网膜下腔有梗阻颅压明显增高者禁忌此试验颅压明显增高者禁忌此试验2020-12-1735注意事项 严格掌握

9、适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！者，慎重！穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理时，应立即停止操作，并做相应处理 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液置换注入药液2020-12-1736注意事项 严格无菌操作，否则导致颅内感染严格无菌操作，否则导致颅内感染 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿高颅压时留取标本时滴速尽量

10、放慢，可以用穿刺针芯半堵半放刺针芯半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管猛时刺伤马尾神经或血管2020-12-1737可能的并发症 腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这腰穿后低颅压头疼，严重者可伴有恶心、呕吐，这是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降是因为穿刺术后患者过早起立，导致脑脊液压力降低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续低，牵动脑内和硬膜的血管所致。可持续2-82-8天，天，平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐平卧位可缓解。应大量饮水，也可静脉输入生理盐水水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 穿

11、刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染椎间盘感染 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌性炎症炎症2020-12-1738脑脊液的压力 正常压力：正常压力：70200mmH70200mmH2 2O O 低颅压：低颅压：70mmH200mmH200mmH2 2O O2020-12-1739脑脊液常规检查 性状：无色、清亮、透明性状：无色、清亮、透明 蛋白质定性试验：潘氏（蛋白质定性试验：潘氏（PandyPandy）试验阴）试验阴性性 白细胞数白细胞数0-80-8*10106 6/L/L202

12、0-12-1740脑脊液性状异常红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血红色：穿刺伤或蛛网膜下腔有血黄色：黄色：1.1.陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变陈旧蛛网膜下腔出血，脑脊液黄变 2.2.蛋白质含量明显增高时蛋白质含量明显增高时 白色或灰白色：常见化脓性感染白色或灰白色：常见化脓性感染2020-12-1741如何区别穿刺损伤 用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血最后转清，则为穿刺损伤出血 如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变2020-12-1742脑脊液细胞计数异常 化脓性感染细胞数

13、多在化脓性感染细胞数多在500500*10106 6/L/L以上，高达数以上，高达数千，分类以中性粒细胞（多核）为主千，分类以中性粒细胞（多核）为主 结核性感染细胞数多在结核性感染细胞数多在250-500250-500*10106 6/L/L，多为淋，多为淋巴细胞巴细胞 病毒性感染细胞数一般不超过病毒性感染细胞数一般不超过200200*10106 6/L/L，多为，多为淋巴细胞；有时正常淋巴细胞；有时正常2020-12-1743脑脊液蛋白测定 正常值：正常值：0.15-0.45g/L 0.15-0.45g/L 蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变蛋白含量高多见于：炎症、肿瘤、神经根病变（吉

14、兰（吉兰-巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞巴雷综合症）、脑脊液循环阻塞2020-12-1744脑脊液葡萄糖、氯化物测定 葡萄糖正常值为：葡萄糖正常值为：2.5-4.4mmol/L2.5-4.4mmol/L，为血糖的，为血糖的 氯化物正常值为：氯化物正常值为：120-130mmol/L120-130mmol/L 含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、含量降低多见于中枢神经系统化脓性、真菌性、结核性感染以及脑膜癌病结核性感染以及脑膜癌病 病毒性脑（膜）炎时多为正常病毒性脑（膜）炎时多为正常2020-12-1745脑脊液微生物学检查 涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率涂片、革兰氏染色：化脓性脑膜炎时阳性率60-60-90%90%；流脑：；流脑：G G染色阴性的双球菌染色阴性的双球菌 找结核杆菌找结核杆菌 印度墨汁染色发现新型隐球菌印度墨汁染色发现新型隐球菌2020-12-1746