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1、肝功能异常的诊断思路 张爱军 主任医师 肝功能是一种目前临床上诊断肝脏疾病， 判断肝功能受损情况，最常用最广泛的一 种辅助诊断方法。 简单方便，可以动态观测病情变化的实验 室检查 肝脏的表面解剖和位置 肝脏的生理功能 肝脏是人体内物质代谢最为活跃的器官，体内发挥 着重要的生理功能 三大物质（糖，蛋白质和脂类）的代谢 酶，激素，维生素和电解质的代谢 胆红素等色素的排泄 药物的生物转化功能 凝血因子的合成及灭活 血清酶学检查 一、血清转氨酶测定： 1. 丙氨酸氨基转移酶 （ Alanine Aminotransferase, ALT） 谷氨酸丙酮酸转移酶 (Glutamic Pyruvic Tra
2、nsaminase, GPT) 为最敏感的肝细胞检测指标之一 2. 天门冬氨酸氨基转移酶 (Aspartace Aminotransferase, AST) 谷 氨酸草酰乙酸转移酶 (Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GOT) 参考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法 IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法 IFCC 临床意义 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎： 转氨酶阳性率 80 -100% 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降 ， 出现胆酶分离现象 ， 提示病情变化 ， 肝细胞严重坏死 ， ALT水平 与肝细胞损害不一定成正比 。 慢性肝炎：
3、 ALT持续异常 、 反复 肝硬化 、 肝癌 AST、 ALT轻度上升或正常 ， 以 ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝 、 药物性肝损 、 酒精性肝病 、 胆系疾病 、 心衰 、 休克 、 妊娠后期 、 传染性单核细胞增多症 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高 二 、 碱性磷酸酶测定 （ Alkaline Phosphatase, ALP） 参考值 ： 15 115 U/L 酶速率法 临床意义 ： 1. 80 的阻塞性黄疸患者 ， 如胆石症 ， 肝 、 胆 、 胰头 、 壶腹 部肿瘤等 ALP均增高 ， ALT无明显增高 2. 肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高 ， 但 ALP正常或升高
4、 3. 骨骼疾病 、 骨折恢复期 、 或骨细胞瘤时 ， ALP升高 4. 妊娠后期可见 ALP升高 5. 生理性升高：生长期的儿童和青少年 三 、 谷氨酰转移酶 （ -Glutamy Transferase, -GT） 参考值 酶速率法 0 50 U/L 临床意义 急性 、 慢性肝炎 、 肝硬化中等度升高 肝癌 90 显著升高 阻塞性黄疸：胆道阻塞 、 胆管炎 、 PBC、 PSC明显升 高 ， 幅度大于转氨酶 、 ALP 酒精性肝病 、 药肝 、 脂肪肝等明显或中度以上升高 ， ALT和 AST轻度升高 血清蛋白测定 一、总蛋白 (Serum Total Protein, TP)、 白蛋白
5、(Albumin, A)、 球蛋白 (Globulin, G)测定 参考 值 TP: 60 80 g/L（双缩脲法） A: 40 55 g/L（溴甲酚绿法）半衰期 19天 G: 20 30 g/L A/G: 1.5 2.5 1 临床意义 1、 急性肝损 TP A G A/G 一般 不变 不变 不变 正常 重症 不变 不变 不变 变化不大 亚重症 可能下降 下降 可能升高 可能下降 2、慢性肝损 TP A G A/G 轻、中度 正常或升高 不变 轻度升高 正常或下降 重症 可正常 显著下降 显著升高 倒置 早期肝硬 化 可正常 活动时下降可 40g/L 倒置 3、动态观察 A A/G 预示 逐渐
6、下降 下降 恶化 逐渐升高 接近正常 好转 持续 340 mol/L 高度黄疸 血清胆红素（ mol/l) 尿液检查 结合型 非结合型 结合型 / 非结合型 尿胆原 胆红素 正常 0-6.8 1.7-10.2 20% 正常 阴性 溶血性 轻度升高 明显升高 35% 多中度升高 阳性 胆汁淤积性 明显升高 轻度升高 60% 降低 强阳性 正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果 血清总胆汁酸 （ Total Serum Bile Acid, TBA） 正常值： 0 - 10mmol/L（ 循环酶法 ） 临床意义 反映肝实质损害 （ 肝细胞合成代谢 ， 分泌状态 ， 肝细胞损害 ） 急慢性肝炎：早于
7、ALT升高 ， 迟于 ALT恢复 ， TBA异常不一定伴胆 红素升高 ， 肝硬化 、 肝癌：明显升高 肝内 、 肝外的胆管梗阻 门脉分流 进食后一过性增高 肝功能异常的诊断思路 肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性 肝炎是其中之一。 临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因 如下： 一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊 5型。 最近还发现庚型，已型， TTV等肝炎病毒。 二、其他感染性肝病： 1、由病毒所致： EB病毒，巨细胞病毒，流出热等。 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。 三、中毒性肝病： 1、药物性肝损：
8、常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。 四、代谢性肝病： 1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。 2、非常见病： Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝 豆 状核变性、肝性卟啉病等。 五、免疫性肝病： 免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。 六、妊娠期肝病： 妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。 七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤 病例 1 患者，男性， 42岁，已婚，机械厂工人 3天前因疲劳开始乏力异常，四肢酸软；上腹饱胀、恶心 呕吐；畏寒发热， T39-3
9、9.5 ，即去当地医院诊治，予头 孢地嗪针等治疗， 2天后体温消退，余症加重，卧床不起， 且见尿色加深，如浓茶样，尿量明显减少，近 2天不足 100ml。 检：神志清，呼吸促，体温正常，酒醉貌，皮肤巩膜黄染， 无感染灶，咽充血及出血点，心肺无殊，肝脾未及，肾区叩击痛。 肝功能： ALT/AST :850/460u/L， A/G:32/21g/L， BIL/DBIL:130/78mmol/L； 血常规： WBC28.0*109， N68%， PLT 3.5*109 一：诊断什么？尚需作什么检查？ 二： 特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2泌尿系症状：尿黄、少尿甚至无尿 3发热两天，热退病重
10、4黄疸、酒醉貌、咽出血点、肾叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能异常 病例 2 患者，男性， 47岁，已婚，个体经商 7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻， 上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初 2天自感发 热，测体温 38.2 。 检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软， 心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。 肝功能 ： ALT/AST ： 1871/1236u/L， A/G:45.8/28.5g/L， BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规： WBC： 6.3*109， N48%， PLT： 200*109 一：诊断什么？尚需作什么检查？ 二
11、： 特点 1消化道症状：纳差、腹胀、 厌油腻 2发热两天 3黄疸； 肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常 病例 3 患者，女性， 35岁，已婚，农民 2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、 发热， T39.5-40 ，经当地医院抗炎处理后好转。 24小时 前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。 检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。 肝功能： ALT/AST :540/468u/L， ALP： 852u/L， GGT： 1050 u/L ， A/G:48/32g/L， BIL/DBIL:268/214mmol/L； 血常规： WBC： 1.9*109， N85%。 一：诊断什么？尚需作什么检查？ 二： 特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2寒战高热 3黄疸、 剑突下压痛 4血象升高，肝功能异常 谢 谢 ! 谢谢！
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