血液透析讲课课件

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1、血液透析讲课血液透析方式的选择和透析充分性血液透析讲课Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.血液透析讲课The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis(pericarditis or pleuritis)Uremic s

2、ensory or motor neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis(pH 7.3)not controlled with alkali therapy.血液透析讲课1945年9月，荷兰学者Kolff 用血透成功地救治了第一例急性肾衰患者1960年3月，美国学者Quinton，Dillard和Scribner建立了A-V外瘘技术，用血透治疗第一例慢性肾衰患者196

3、6年，Brescia-Cimeno建立了A-V内瘘,进入了门诊普及维持性透析的时代血液透析讲课 1985年，Gotch 和Sargent分析了全美透析合作研究(NCDS)结果,证实中期发病率和死亡率与尿素清除分数Kt/V相关 1996年，开展了透析效果和实践方式的研究(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns study,DOPPS)血液透析讲课血液透析方式 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）CRRT 血液透析讲课血液滤过 模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能 原理：对流 滤过率达60-90ml/min 补充置换液：前稀释40L，后

4、稀释20L 不加透析液 中大分子清除优于HD血液透析讲课HF适应症 高血容量、严重心力衰竭 顽固性高肾素性高血压 低血压 尿毒症性神经系统病变、心包积液 及骨病血液透析讲课血液透析滤过 原理：对流和弥散 同时加透析液和置换液 结合HF和HD的优点血液透析讲课CRRT 原理：模拟肾小球滤过功能，体外持续超滤，对流 利用动脉-静脉压差或血泵 透析液流量为 8001000 mL/h (HD：500 800 mL/min)血液透析讲课 在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50 连续血液滤过（HF）在治疗ARF明显优于间断血液透析（IHD）Bellomo R.et al,ICM2

5、5:781-189(1999)血液透析讲课CRRT-方式选择 连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质清除多 超滤量大 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质清除多 超滤量最大血液透析讲课CRRT的优点 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低 代谢废物的清除量明显增加 水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效 维持肾灌注量促进肾功能恢复血液透析讲课CRRT的指征 复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺短路 挤压综合症 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱血液透析讲课适应症

6、ARF急性肺水肿、脑水肿 心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF ARF需全静脉营养 ARF合并多脏器功能衰竭血液透析讲课CRRT与IRRT的比较CRRTCRRT*血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与 溶质 Ccr降低7 尿量减少10 FENa减少12IRRTIRRT 易发生低血压 短时间内清除大量水份与溶质 Ccr降低25 尿量减少50 FENa减少46 上述改变与MAP降低相关。由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。血液透析讲课CRRT与IRRT的比较(续)CRRTCRRT更合乎生理*膜生物相容性好*氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时 2升/小时I

7、RRTIRRT差峰谷式每日透析34小时每日透析68小时血液透析讲课CRRT与IRRT的比较(续)足够的透析剂量足够的透析剂量超滤 1升/hr 2升/hr 34hr/日68hr/日 用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次 血液透析讲课*缺乏严格的对照研究*病情复杂。MODS、败血症、自身防御机制丧失、免疫失调。CRRT是否降低了病人的死亡率？尚无结论血液透析讲课常规血液透析血液透析讲课血管通路 长期通路 内瘘：挠动脉和皮静脉吻合 人工血管 临时通路 深静脉穿刺 直接穿刺血液透析讲课血液透析讲课血液透析讲课血液透析讲课常规血液透析 原理：弥散和对流 清除小分子溶质，

8、如电解质及分子量25%8.轻微肾性骨病 9.周围神经传导速度和脑电图正常10.Kt/V1.3,nPCR1.1g/kg/d血液透析讲课评价血透充分性的指标临床评价客观检查 体重、血压、实验室检查测定溶质清除的量测定小分子清除测定血透量的指标多少量合理？血液透析讲课Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，广泛分布于全身水中 透析可清除作为其它尿毒症毒素的代表，测定透析充分性！血液透析讲课尿素减低率(URR)透前BUN透后BUNURR=透前BUN 缺点：营养状态血液透析讲课尿素清除指数Kt/V K:透析器对尿素的清除率(ml/min)t:透析时间(min)V:尿素分布容积(相当于全身

9、水量，ml)血液透析讲课Daugirdas II公式 Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然对数 R：透后BUN/透前BUN t：透析时间(小时)UF：超滤量(升)W：患者透后体重(kg)血液透析讲课蛋白分解率 PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti:两次透析间期时间，min nPCR=PCR/标准体重血液透析讲课蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR=1.2 URR=65%血液透析讲课血液透析方式的选择和透析充分性血液透析讲课透析充分标准 KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/

10、透前BUN70%CCR50L/周/1.73m2 营养状况良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d 临床评估：达至干体重；患者感觉良好 长期透析并发症少血液透析讲课制定透析剂量 尿素减低率(urea reduction ratio,URR)Kt/V血液透析讲课影响血透充分性的因素1.血管通路及重复循环2.透析膜面积，溶质清除率及生物相容性3.透析器复用4.残余肾功能5.血流量6.透析液流量7.治疗时间8.治疗频率血液透析讲课影响Kt/V值的判定 透后BUN的取样血液透析讲课透后BUN反跳 血管通路再循环 心肺再循环血液透析讲课血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端 可

11、发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上 血透停止，入口再循环即停止（20秒）血液透析讲课血管通路再循环 常见于 泵速动脉血流速，内瘘血流不足 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 动静脉穿刺点距离：10cm 透析管路的反向使用血液透析讲课 血液透析讲课校正方法 动-静脉内瘘：泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血 动脉端取样 中心静脉置管：泵速降至50-100ml/min，20秒后取血血液透析讲课减少重复循环的措施1.保持动脉针与静脉针之间的适当距离2.定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3.使用经皮颈内静脉导管，防止动静

12、脉 通路接反血液透析讲课心肺再循环 发生于透后2-3分钟 指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。当使用深静脉插管时，不存在。占透后BUN反跳的15%。血液透析讲课影响透析充分的一些因素 透析处方不充分，发生于V过大的患者 体重81kg 血管通路有问题 血流量低，瘘的再循环 治疗时间缩短 患者依从性差 凝血 复用血液透析讲课如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析时间或透析次数 增加透析血流量 处量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生血液透析讲课透析膜对透析充分性的影响1.膜面积(1.52.0m2)2.膜对溶质的清除率3.透

13、析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放血液透析讲课影响血透充分性的其他因素1.残余肾功能2.血流量(ml/min)=体重(kg)43.透析液流量 500800ml/min4.透析时间 46小时/透析5.透析频率 23次/周血液透析讲课透析充分-预后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7%URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析讲课血液透析中的低血压 发生率2030%血液透析讲课低血压原因 血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快 使用低钠透析液血液透析讲课 血管反应性变化 透析液温度：3738 透析液钙浓度下降 透析过程中

14、进食 自主神经病变 血管活性物质的使用 心脏病变血液透析讲课低血压的预防 确定理想的干体重 超滤量要适当，控制透析间期体重增长 避免使用低钠透析液及低钙透析液 透析前停服一次降压药 与进食有关者避免进食 低温透析：35 改为HF或HDF 可调钠透析血液透析讲课低血压的治疗 让患者平卧 降低血流量跨膜压 200ml NS快速输入 DM患者警惕低血糖问题 若血压无反应，停止透析血液透析讲课肾性贫血的治疗(19601990)1.依赖输血或红细胞悬液 Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2.雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3.Dr.Lin(1983)和Dr.Jacobs(1

15、985)分别克隆成功人EPO基因血液透析讲课肾性贫血的治疗(19601990)4.1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5.19871988年，Amgen 期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6.1989年1月6日，FDA批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破血液透析讲课肾性贫血的治疗(1990至今)1.纠正肾性贫血的目标值，Hct30%36%2.剂量依赖性，但存在个体差异3.给药途径：SC比IV好4.给药次数：IV 3/w，SC 12/w 有效后减少用量或次数，但不停药 停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)血

16、液透析讲课5.对EPO反应差的原因 缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁 感染：EPO低反应的主要原因，最难处理肾性贫血的治疗(1990至今)血液透析讲课营养不良的分类 蛋白质 1,25(OH)2D3 能量 铁 维生素B 肉毒碱 叶酸 锌和其他微量元素 蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition,PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%75%，平均40%。血液透析讲课ESRD病人蛋白质能量营养状态的实用性测定指标营养状况 指 标饮食 nPCR 饮食日记/面询内脏蛋白 血清白蛋白 血清前白蛋白身体质量和组分

17、总体评价 主观综合性营养评估法(SGA)身体质量 身体质量指数 平常体重百分数 标准体重百分数 肌肉质量 血清肌酐 肌酐指数 上臂部肌肉面积，周径或直径 身体脂肪 皮肤皱折厚度 标准等式和列线图血液透析讲课血透病人摄入不足的原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足社会心理和社会经济因素伴发疾病 胃肠道 心血管 感染-炎症 血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药物血液透析讲课调节血透病人食欲的因子刺激因子 神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺)抑制因子 瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡 一氧化氮合成酶抑制剂 炎症性细胞因子 中分

18、子血液透析讲课增加血透病人食物摄入的方法增加透析量纠正贫血诊断和治疗合并症社会心理和经济支持营养干预食欲刺激剂激素及生长因子血液透析讲课补充营养的方法劝告病人多进食无效补充无效强迫肠道营养无效预计肠道营养失败NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN或TPN血液透析讲课建议的饮食摄入量 维持性血透 CAPD或CCPD 蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d 50%高生物学 50%高生物学 价值的蛋白 价值的蛋白能量(kcal/kg/d)35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%)3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 补充剩余的热

19、量总纤维摄入(g/d)2025 2025 血液透析讲课Health A state of complete physical,A state of complete physical,psychological and social well-being and psychological and social well-being and not merely the absence of disease or not merely the absence of disease or infirmity.infirmity.World Health Organization,1958血液透析

20、讲课与透析患者生活质量相关的因素适时透析适时透析充分透析与残肾功能的保护充分透析与残肾功能的保护减少并发症减少并发症心理健康心理健康患者选择与教育患者选择与教育血液透析讲课透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/LScr200mol/L 肾功能的准确测定肾功能的准确测定 Ccr30ml/minCcr30ml/min的处理的处理 每三月进行肾功能评估每三月进行肾功能评估 以以SGASGA或或NPNANPNA评评估患者营养状态估患者营养状态 透析开始透析开始 GFR6ml/min,GFR6ml/min,应透析应透析 GFR12ml/min GFR12ml/mi

21、n 伴尿毒症症状或营养不良伴尿毒症症状或营养不良,应透应透析析 GFR12ml/min GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良不伴尿毒症症状或营养不良,加强随加强随访访 Churchill DN.JASN 99血液透析讲课适时透析的优点 患者生存率的提高患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低住院时间缩短、费用低 避免机体严重的避免机体严重的 代谢紊乱代谢紊乱 心理状态较健康心理状态较健康血液透析讲课许多研究表明：透析充分性是预透析充分性是预示患者生存率的重要指标。示患者生存率的重要

22、指标。血液透析讲课许多研究表明 营养状态是预示患者营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标生存率及生活质量的重要指标 血液透析讲课我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国我国HD HD 美国美国HDHDAnxiety 15.3%Anxiety 15.3%5.5%5.5%*Depression 12%Depression 12%10%10%*P0.01P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00血液透析讲课抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良营养不良%nPCR nPCR sAlb Kt/VsAlb Kt/V (SGA)(g/kg/d)SG

23、A)(g/kg/d)(g/L)(/(g/L)(/周周)抑郁组抑郁组 62%0.9 62%0.90.2 33.6 0.2 33.6 6.6 1.7 6.6 1.7 0.40.4(n=16)(n=16)非抑郁组非抑郁组 4.3%1.1 4.3%1.1 0.2 36.6 0.2 36.6 3.4 3.4 2.1 2.1 0.50.5(n=27)n=27)P P值值 0.010.01 0.07 0.07 0.08 0.08 0.040.04血液透析讲课 良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方全面了解以便与医师共同作出最适

24、合的透析方式的选择式的选择.患者对重大问题的参与患者对重大问题的参与,可使其积极主动地配合可使其积极主动地配合整个治疗过程整个治疗过程.血液透析讲课透前教育对治疗方式选择的影响 教育教育 未教育未教育国家国家 选选PD PD 选选HD HD 选选PD PD 选选HDHD 法国法国 7 5 7 5 12 13012 130德国德国 15 51 15 51 6 996 99意大利意大利 19 17 19 17 29 3929 39日本日本 28 13 28 13 101 604101 604西班牙西班牙 10 23 10 23 16 14616 146美国美国 9 14 9 14 84 30984

25、 309总数总数 88 123 88 123 248 1327248 1327百分比百分比 42%58%16%42%58%16%84%84%Williams J.1999,Shanghai血液透析讲课 腹透与血透患者的就业率比较0 05 51010151520202525303035354040就业率就业率MerkusMerkusChoiceChoiceStudyStudyJuliusJuliusPDPDHDHD Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 血液透析讲课小 结透析患者的生活质量问题应当受透析患者的生活质量问题应当受到重视到重视提高透析患者的生活质量可从适提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着析、减少并发症及心理健康等着手。手。血液透析讲课此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！