从指南更新看BB在高血压治疗中的地位

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1、从指南更新看从指南更新看受体阻滞剂受体阻滞剂在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位2010年中国高血压防治指南的更新年中国高血压防治指南的更新受体阻滞剂的优选降压人群受体阻滞剂的优选降压人群受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用高选择性高选择性受体阻滞剂的优势受体阻滞剂的优势2010中国高血压指南磨砺出鞘中国高血压指南磨砺出鞘l2011年5月15日，历时2年的磨砺与雕琢，2010版中国高血压防治指南出台l中国高血压防治指南诞生于1999年，曾于2005年进行第一次修订。2009年起，经过近百位国内专家参与集体讨论与编写，第三版新指南今年出台l新指南依据2005年

2、以来我国心血管病流行趋势和循证医学的发展，并参考国内外最新研究成果和各国指南修订而成2010中国高血压指南指出中国高血压指南指出我国高血压防治任务艰巨我国高血压防治任务艰巨我国高血压的患病率呈明显的上升趋势我国高血压的患病率呈明显的上升趋势中国心血管病报告2010.全国均面临庞大的高血压患病人群全国均面临庞大的高血压患病人群中国人群不同地区的高血压患病率中国心血管病报告2010.中国高血压诊治现状令人担忧中国高血压诊治现状令人担忧知晓率、治疗率、控制率均低知晓率、治疗率、控制率均低中国心血管病报告2010.高血压患者百分比（%）2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005

3、年指南比较的差别年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年指南比较的差别年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年指南比较的差别年指南比较的差别强调综合干预的理念所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压CCB，ACEI，ARB，利尿剂，受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。受体阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者2010年指南降压治疗流程图年指南降压治疗流程图单药治疗确诊高

4、血压联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者CADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等对象：第一步第二步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转酶抑制剂；：血管紧张素转酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素ll受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低

5、剂量固定复方制剂中国高血压防治指南（2010年修订版）2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年指南比较的差别年指南比较的差别对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选受体阻滞剂对妊娠高血压，必要时使用小剂量受体阻滞剂，血管扩张剂等对老年收缩期高血压，建议对DBP150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗对难治性高血压，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或阻滞剂联合治疗2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年指南比较的差别年指南比较的差别2010年中国高血压指南的特点年中国高血压指南的特点 与与2005年

6、指南比较的差别年指南比较的差别2010年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：进一步肯定了进一步肯定了受体阻滞剂一线降压地位受体阻滞剂一线降压地位中国高血压防治指南（2010年修订版）2007年年ESC/ESH高血压诊疗指南：高血压诊疗指南：五大类降压药五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗均适用于高血压的初始和维持治疗五类主要的降压药：五类主要的降压药：受体受体阻滞剂阻滞剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB均均适用于高血压的初始和维适用于高血压的初始和维持治疗持治疗 Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-118

7、7.2009年年ESC/ESH高血压指南再评价：高血压指南再评价：五大类降压药五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗均适用于高血压的初始和维持治疗五类主要的降压药：受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗大规模荟萃分析结果证实，五大类主要降压药，即利尿剂、ACEI、CCB、ARB、受体阻滞剂，在降压疗效方面无显著差异。Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27:2121-2158.不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出受体阻滞剂的优选降压人群受体阻滞剂的优选降压人群美国美国JNC7指南

8、：指南：受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂心力衰竭+心肌梗死后+冠心病高危+糖尿病+Chobanian AV,et al.JAMA.2003;289:2560-2572.2007欧洲欧洲ESH/ESC高血压诊治指南高血压诊治指南：受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂降压的强适应症Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.受体阻滞剂心绞痛+心肌梗死后+心力衰竭+快速性心律失常+青光眼+怀孕+2010中国高血压防治指南：中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂降压的强适应症受体阻滞剂快速性心律失常+冠心病心绞痛+慢

9、性心力衰竭+交感神经活性增高+高动力状态+中国高血压防治指南（2010年修订版）伴冠心病的伴冠心病的高血压高血压患者患者 伴心衰的高血压患者伴心衰的高血压患者 伴快速性心律失常的伴快速性心律失常的高血压高血压患者患者 交感神经活性增高的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者 高动力状态的高血压患者高动力状态的高血压患者23受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗冠心病进展的重要冠心病进展的重要机制机制Cruickshank JM.Int J Cardiol.2007;120:10-27.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.：阻滞受体阻滞剂受体阻滞剂显著降低显著降低高血压伴冠心病高血压伴冠心病患

10、者四年死亡率患者四年死亡率Haim M,et al.Am J Cardiol.1998;81:1455-1460.n=534n=691P0.01 四年死亡率四年死亡率受体阻滞剂显著降低受体阻滞剂显著降低心梗后高血压心梗后高血压患者的患者的死亡风险死亡风险 美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）患者特征患者特征随访随访2年时的死亡危险（年时的死亡危险（%）相对危险相对危险（95%可信区间）可信区间）用用 阻滞剂阻滞剂未用未用 阻滞剂阻滞剂年龄年龄 70岁岁11.318.7 70 79岁岁15.324.0 80岁岁22.633.1收缩压收缩压 100mmHg16.928.1 1001

11、39mmHg10.417.2 140mmHg9.814.8Gottlieb SS,et al.N Engl J Med.1998,339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66比索洛尔降低比索洛尔降低冠心病患者心脏事件发生风险冠心病患者心脏事件发生风险20%20%35%15%5%10%0%P=0.025非致死性心梗心源性死亡25%30%比索洛尔比索洛尔标准治疗标准治疗发生心脏事件的患者患者百分比百分比心脏事件：心源性死亡和非致死性心梗Poldermans D,et al.Eur Heart J.2001;22:1353-1358.伴冠心病的伴冠心病

12、的高血压高血压患者患者 伴心衰的高血压患者伴心衰的高血压患者 伴快速性心律失常的伴快速性心律失常的高血压高血压患者患者 交感神经活性增高的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者 高动力状态的高血压患者高动力状态的高血压患者28受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗心力衰竭的重要机制心力衰竭的重要机制心脏损伤心脏损伤交感神经激活交感神经激活疾病进展疾病进展比索洛尔比索洛尔布新洛尔布新洛尔卡维地洛卡维地洛2受体1 受体1受体受体阻滞剂显著降低受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰高血压伴心衰患者的全因死亡率患者的全因死亡率Herlitz J,et al.J Card Fail.2002;8:8-14.受体阻滞剂(n

13、=741)安慰剂(n=876)39%S S随访时间（月）随访时间（月）全因死亡率（全因死亡率（%）受体阻滞剂显著降低受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰高血压伴心衰患者猝死患者猝死率率Herlitz J,et al.J Card Fail.2002;8:8-14.安慰剂(n=876)受体阻滞剂(n=741)49%猝死率（猝死率（%）S S随访时间（月）随访时间（月）伴冠心病的伴冠心病的高血压高血压患者患者 伴心衰的高血压患者伴心衰的高血压患者 伴快速性心律失常的伴快速性心律失常的高血压高血压患者患者 交感神经活性增高的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者 高动力状态的高血压患者高动力状态的高血压患

14、者受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制 郭继鸿.中国心脏起搏与心电生理杂志.2005;19:331-334.受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受体Ca2+Na+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+内流K+外流Ca+内流 类似IV类药类似I类药类似III类药受体阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+受体Ca2+Na+儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)受体阻滞剂有效控制快速性心律失常受体阻滞剂有效控制快速性心律失常患者百分比（%）n=80例冠心病合并快速性心律失常患者显效：心率降至80/min以下，或降低40/mi

15、n以上，或转为窦性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；无效：未达到上述指标。金志丽,等.中西医结合心脑血管病杂志.2008;6:1214-1215.受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率Kennedy HL,et al.Am J Cardiol.1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰剂-BB抗心律失常药-BB安慰剂抗心律失常药P=0.0016随访时间（年）安慰剂,BB 安慰剂,无BB抗心律失常药,BB抗心律失常药,无BB 275(100)203(97)141(94)70

16、(90)29(88)19(88)592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70)N 存活率全因死亡的存活率受体阻滞剂显著降低心梗后受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率Kennedy HL,et al.Am J Cardiol.1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰剂-BB抗心律失常药

17、-BB安慰剂抗心律失常药P=0.004 安慰剂,BB 安慰剂,无BB 抗心律失常药,BB 抗心律失常药,无BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88)627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率随访时间（年）N 存活率 伴冠心病的伴冠心病的高血压高血压患者患者 伴心衰的高血压患者伴心衰的高血压患者 伴快速性心律失常的伴快速性

18、心律失常的高血压高血压患者患者 交感神经活性增高的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者 高动力状态的高血压患者高动力状态的高血压患者哪些高血压患者存在交感活性亢进？哪些高血压患者存在交感活性亢进？肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.40中青年高血压患者交感活性明显亢进中青年高血压患者交感活性明显亢进肌肉交感兴奋Bp 0.01MSNA(bursts/100

19、心跳心跳)100806040200NTEHA8006004002000NTEH6040200NTEH 去甲肾上腺素释放增加C250200150100500NTEHBP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)A48 岁，女性岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 岁，女性岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050心脏去甲肾上腺素释放（ng/min）NT：normotensive,正常血压EH：essential hype

20、rtension,原发性高血压MSNA：Multiunit postganglionic sympathetic nerve activity,多单位节后交感神经活性Schlaish MP.Hypertension.2004;43:169.n=33n=33体内去甲肾上腺素总释放（ng/min)肾脏去甲肾上腺素释放（ng/min）p 0.05p 0.05p 0.05STRONG研究：研究：中中青青年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心输出量(ml/min)正常血压

21、(SBP 140)正常血压(SBP 140)Drukteinis JS,et al.Circulation.2007;115:221-227.42比索洛尔比索洛尔更有效降低中更有效降低中青青年患者的心率和血压年患者的心率和血压16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰剂赖诺普利苄氟噻嗪比索洛尔血压(mmHg)心率(bpm)Deary AJ,et al.J Hypertens.2002;20:771-777.比索洛尔比索洛尔更有效降低中更有效降低中青青年患者的血压年患者的血压208例35至60岁高血压病患者，比索洛尔5mg/d较氯沙坦50mg/d、氨氯地平5m

22、g/d、氢氯噻嗪25mg/d降压更有效（双盲随机对照、交叉研究，治疗期4周）Hiltunen TP,et al.Am J Hypertens.2007;20:311-318.44受体阻滞剂受体阻滞剂更有效更有效预防预防中年高血压患者心肌梗死的发生中年高血压患者心肌梗死的发生Miall WF.Greenberg.Cambridge:Cambridge University Press;1987.7894.入组时35-64岁n=17,354心梗发生率%P0.0001 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-11

23、87.46伴伴2型型糖尿病（糖尿病（DM2）的）的高血压患者交感神经高血压患者交感神经活活性显著升高性显著升高Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44:847-852.交感活性（Impulses/100 beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原发性高血压：原发性高血压NT：血压正常：血压正常47bs/100hbMSNAP0.01减肥前n=10Pg/ml减肥16周后n=10 NEP0.05肥胖者交感神经活性显著升高肥胖者交感神经活性显著升高Guido Grassi,et al.Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉

24、交感神经活性：肌肉交感神经活性NE：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素减肥前n=10减肥16周后n=1048伴代谢综合征（伴代谢综合征（MS）的）的高血压患者交感神经高血压患者交感神经活活性显著升高性显著升高Huggett RJ,et al.Hypertension.2004;44:847-852.n=69例交感活性（Impulses/100 beats）无无MS和和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原发性高血压：原发性高血压49判断交感活性亢进的指标判断交感活性亢进的指标 心率是交感神经张力变化的心率是交感神经张力变化的“窗口窗口”朱大年主编.生理学（第7版）,人民卫生出版社.50 2003年美国

25、年美国JNC7指南指南 2010年年中国高血压防治指南中国高血压防治指南Chobanian AV,et al.JAMA.2003;289:2560-2572.中国高血压防治指南（2010年修订版）51受体阻滞剂受体阻滞剂保护伴高血压的保护伴高血压的2型糖尿病患者型糖尿病患者用用受体阻滞剂受体阻滞剂/非糖尿病非糖尿病用用受体阻滞剂受体阻滞剂/糖尿病糖尿病不用不用受体阻滞剂受体阻滞剂/非糖尿病非糖尿病不用不用受体阻滞剂受体阻滞剂/糖尿病糖尿病生存率生存率%时间（天数）时间（天数）10090800060120180240300360n=1716例P0.001 P0.001 Kjekshus J,et

26、 al.Eur Heart J.1990;11:43-50.52受体阻滞剂对糖尿病患者受体阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响优于全因死亡率的影响优于ACEIHolman RR,et al.N Engl J Med.2008;359:1565-1576.n=592例ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂UKPDS 研究研究20年随访年随访全因死亡率全因死亡率53受体阻滞剂对糖尿病患者受体阻滞剂对糖尿病患者糖尿病相关事件发生率的影响类似于糖尿病相关事件发生率的影响类似于ACEIHolman RR,et al.N Engl J Med.2008;359:1565-1576.ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂糖尿病相

27、关事件发生率随访时间（年）随访时间（年）UKPDS 研究研究20年随访年随访肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187.55麻醉手术创伤疼痛应激状态交感活性亢进受体激活氧耗儿茶酚胺水平心率心肌收缩力血压围手术期心血管事件发生Devereaux PJ,et al.CMAJ.2005;173:627-634.围手术期患者交感活性亢进围手术期患者交感活性亢进出血56比索洛尔比索洛尔降低围手术期降低围手术期心脏事件心脏事件*相对相对风风险险90%手术后天数28*心脏事件：心源性死亡和非致命性心梗71421标准

28、治疗40%30%20%10%0%p 0.001比索洛尔发生心脏事件的患者百分比存在风险例数存在风险例数标准治疗 53 38 37 37 35 比索洛尔 59 58 57 57 57 DECREASE IPoldermans D,et al.N Engl J Med.1999;341:1789-1794.伴冠心病的伴冠心病的高血压高血压患者患者 伴心衰的高血压患者伴心衰的高血压患者 伴快速性心律失常的伴快速性心律失常的高血压高血压患者患者 交感神经活性增高的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者 高动力状态的高血压患者高动力状态的高血压患者58甲亢患者交感活性较正常人显著升高甲亢患者交感活性较正

29、常人显著升高两者差异的95%CI P0.05 n=14 n=14 尿中去甲肾上腺素含量（mmol/24h）Burggraaf J,et al.Am J Physiol Endocrinol Metab.2001;281:E190-195.甲亢患者多伴有心律失常甲亢患者多伴有心律失常心电图异常率P0.001 n=60 n=60 孟华,等.中国中医药现代远程教育.2010;8:164.心电图改变以窦性心动过速，房颤为主高选择性高选择性受体阻滞剂受体阻滞剂更更有效控制甲亢患者快速心律失常有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次心率（次/分）分）P0.05 P0.05 P20%18CAMELOT IVUS

30、(2004)431至少1支冠脉造影直径狭窄20%24ACTIVATE(2006)534至少1支冠脉造影直径狭窄20%18ASTEROID(2006)507至少1支冠脉造影直径狭窄20%24结论：即使在校正结论：即使在校正LDL-C水平及其伴随药物治疗的因素后，水平及其伴随药物治疗的因素后，服用服用 受体阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少受体阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少66 受体阻滞剂受体阻滞剂对肾功能的保护作用与对肾功能的保护作用与ARB相似相似Parrinello G,et al.Clin Drug Investig.2009;29:591-600.参量参量氯沙坦氯沙坦比索洛尔

31、比索洛尔基线值一年后P值基线值一年后P值肾小球滤过率（ml/min）131.338119.139NS129.232.4119.530NS有效肾血流量（ml/min）757214787265NS747125753167NS有效肾血浆流量（ml/min）51999569112NS520.1103526.421NS肾血管阻力（dynesseccm-5）13.43.212.23.1NS12.81.912.12.1NSNS：无显著差异 受体阻滞剂受体阻滞剂降低主要心血管事件风险降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当与其他类降压药相当 BPLTTC研究结果研究结果Institute forInterna

32、tionalHealth67Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.68 RR(95%CI)0.51.02.0 0.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI vs.CCB有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.P 0.31 0.92 0.22受体阻滞剂

33、受体阻滞剂减少主要心血管事件减少主要心血管事件与与ACEI、CCB、利尿剂相当、利尿剂相当69 RR(95%CI)0.51.02.0 1.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI vs.CCB有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.P 0.36 0.33 0.56受体阻滞剂受体阻滞剂减少心血管死亡

34、减少心血管死亡与与ACEI、CCB、利尿剂相当、利尿剂相当受体阻滞剂受体阻滞剂可减少可减少卒中卒中 RR(95%CI)0.51.02.0 1.09(1.00,1.18)ACEI vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 0.93(0.86,1.01)CCB vs.利尿剂利尿剂/受体阻滞剂受体阻滞剂 1.12(1.01,1.25)ACEI vs.CCB2/01/01/1有利于有利于前者前者有利于有利于后者后者相对风险相对风险血压差异血压差异(mm Hg)P 0.13 0.67 0.20Turnbull F,et al.Lancet.2003;362:1527-1535.受体阻滞剂具有受体阻滞剂具

35、有突出的心脏保护作用突出的心脏保护作用2009年ESC/ESH高血压指南再评价明确指出Mancia G,et al.J Hypertens.2009;27:2121-2158.72 交感活性亢进贯穿了心血管疾病发生、发展的整个过程抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键抑制亢进的交感活性是保护心脏的关键Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121(4 Pt 1):1244-1263.交感激活贯穿心血管事件链交感激活贯穿心血管事件链郭继鸿，医师报，2010危险因素危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死心室重塑心室重塑LVD充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期

36、心脏病终末期心脏病死亡死亡心室扩张心室扩张一级预防一级预防二级预防二级预防受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进Grassi G.Am J Hypertens.2010;23:1052-1060.73受体阻滞剂通过阻滞受体阻滞剂通过阻滞1受体保护心脏受体保护心脏肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.受体受体1 受体受体2 受体受体心脏血压：阻滞心率心肌耗氧量心肌收缩力去甲肾上腺素去甲肾上腺素交感活性亢进交感活性亢进心脏毒性长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生 2010年中国高血压防治指南“降压药物应用的基本原则”中明确指出：尽

37、可能使用一天1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。中国高血压防治指南（2010年修订版）康忻康忻是目前国内是目前国内1选择性最高的选择性最高的受体阻滞剂受体阻滞剂无选择性选择性选择性1:351:751.8:1 普萘洛尔阿替洛尔 康忻1:20美托洛尔Wellstein A et al.J Cardiovasc Pharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40.Wellstein A et al.Eur Heart J.1987;8(Suppl.M):38.康忻康忻一日一次给药可一日一次给药可24小时平稳降压小时平稳降

38、压康忻血压控制谷峰比为78%Keim HJ.Therapiewoche.1988;47:3507-3513.78康忻康忻连续连续3年长期用药，平稳控制血压和心率年长期用药，平稳控制血压和心率85%的轻至中度高血压患者，每日一次康忻5-10mg，可长期稳定控制血压和心率Gieesecke HG,et al.J Cardiovasc Phoarrnacol.1990;16:175.舒张压舒张压(mmHg)比索洛尔10mg o.d(n=111)基线基线缓释硝苯吡啶20mg b.i.d (n=112)比索洛尔有效改善比索洛尔有效改善24小时缺血发作节律小时缺血发作节律Von Arnim,et al.J

39、ACC.1995;25:231-238.814121620240.000.150.300.45一天中的时间发作次数发作次数/人人/小时小时比索洛尔更有效减少比索洛尔更有效减少冠心病终点事件冠心病终点事件*终点事件包括死亡、心梗和住院1.00.90.80.70.60.5050100150时间（天）无事件*生存率200250300350400比索洛尔(n=154)硝苯地平缓释片(n=163)p=0.0197von Arnim,et al.JAAC.1996;28:20-24.比索洛尔降低心衰患者全因死亡率达比索洛尔降低心衰患者全因死亡率达34%1.00.80.600200400600800用药后时

40、间(天)全因死亡率比索洛尔比索洛尔:156例例死亡死亡(n=1327)安慰剂安慰剂:228例例死亡死亡(n=1320)p 0.000134%CIBIS II Investigators and Committees.Lancet.1999;353:913.受体阻滞剂有效降低心衰患者受体阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生率心源性猝死发生率 46%Emilio,et al.Heart International.2006;2:73-77.CIBIS III高选择性高选择性受体阻滞剂不良反应少受体阻滞剂不良反应少 2010年中国高血压防治指南明确指出：对1受体有较高选择性的受体阻滞剂，“阻断2受体

41、而产生的不良反应较少”中国高血压防治指南（2010年修订版）2受体阻滞是受体阻滞是受体阻滞剂产生不良反应的原因受体阻滞剂产生不良反应的原因肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.比索洛尔不影响胰岛素水平和敏感性比索洛尔不影响胰岛素水平和敏感性刺激50%最大胰岛素受体活性所需胰岛素（ED50胰岛素nM）P=NSLigia J.Dominguez,et.al.American Journal of Hypertension.1997;10:13491355.血胰岛素水平（U/mL）P=NSP0.05比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱总胆固醇（mg/dL）Lig

42、ia J.Dominguez,et.al.American Journal of Hypertension.1997;10:13491355.空腹血糖水平（mg/dL）P=NSP=NSNS：无显著性差异比索洛尔比索洛尔对肺功能影响小对肺功能影响小合并慢阻肺的冠心病患者，康忻对气道阻力无显著影响Dorow P.Eur J Clin Pharmacol.1986;31:143147.b21小时36 12136 12136 124824b24824b24824安慰剂组康忻组阿替洛尔组507090789b=用药前n=12 S SEM气道阻力(cmH2O/l/s)心率（次/分钟）p0.05p0.01p0

43、.011更高选，长期治疗更安全更高选，长期治疗更安全Ligia J.Dominguez,et.al.American Journal of Hypertension.1997;10:13491355.Dorow P.Eur J Clin Pharmacol.1986;31:143147.小结小结从2010中国高血压防治指南更新可看出受体阻滞剂在高血压治疗中的一线地位不可动摇2010年中国高血压防治指南明确指出受体阻滞剂的优选降压人群受体阻滞剂有效降压的同时具有靶器官保护作用，尤其是心脏保护作用1受体阻滞是受体阻滞剂获益的关键，长效制剂更有效预防心脑血管并发症发生高选择性1受体阻滞剂长期治疗更安

44、全Thanks!2006年年英国高血压英国高血压诊治指南诊治指南(NICE)London:Royal College of Physicians(UK);2006.A=ACEI（若ACEI不耐受，考虑ARB）；C=CCB；D=噻嗪类利尿剂小于小于55岁岁55岁岁或任何年龄的黑人患者或任何年龄的黑人患者AC或或DA+C或或A+DA+C+D增加增加l 进一步利尿剂治疗或l 受体阻滞剂或l受体阻滞剂考虑寻求专业咨询考虑寻求专业咨询第第1步步第第2步步第第3步步第第4步步NICE指南的修改依据指南的修改依据 Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，受体阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对

45、照药物。ASCOT-BPLA研究：受体阻滞剂降低新发糖尿病风险的作用不如ACEI或CCB，尤其对于那些服用受体阻滞剂+利尿剂的患者。2006年年NICE指南的局限性（指南的局限性（1）Lindholm荟萃分析93%的患者使用阿替洛尔London:Royal College of Physicians(UK);2006.NICE指南的学术基础之一“Lindholm荟萃分析”中采用的基本都是有关阿替洛尔的研究，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的受体阻滞剂值得质疑vs.安慰剂或不治疗比较安慰剂或不治疗比较vs.其他降压治疗其他降压治疗Dutch-TIA Coope(HEP)MRC-oldSTOP-H

46、TESTIPPPSHMRC-1ASCOT-BPLA MRC-oldBerglund NORDILCONVINCE STOP-2 ELSA UKPDSHAPPHY YurenevINVEST MRC-1LIFE2006年年NICE指南的局限性（指南的局限性（2）ASCOT研究不是药物种类间的比较Dahlof B,et al.Lancet.2005;366:895-906.“ASCOT 所观察到的结果不一定适用于所有受体阻滞剂，或许只是简单地显示了某种特定药物，即阿替洛尔的特殊性”。作者Dahiof说，研究结束时仅有14.3%的氨氯地平为基础治疗的患者及8.6%的阿替洛尔为基础上治疗的患者接受了单

47、剂治疗，因此实际是联合治疗间的比较。Devereux说，“我认为这种差异应考虑为不同治疗方法间的比较，而不是药物种类间的比较。”2006年年NICE指南指南并未完全否定并未完全否定受体阻滞剂的降压作用受体阻滞剂的降压作用London:Royal College of Physicians(UK);2006.NICE指南并未完全否定受体阻滞剂的降压作用，仍然认为在下列情况下应使用受体阻滞剂有明显交感活性增强的患者冠心病、心绞痛或心肌梗死后患者不能使用ACEI或ARB的年轻患者、妊娠妇女96 指南类推荐 既能改善症状又能改善预后受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位97 20

48、07 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中明确指出：受体阻滞剂在心衰治疗中的地位受体阻滞剂在心衰治疗中的地位所有慢性收缩性心衰，所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及级病情稳定患者，以及阶段阶段B、无症状性心力衰竭或、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者级的患者(LVEF40%)，均必需应用，均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌证或不能耐受。98 2008中国抗心律失常药物治疗指南中明确指出：受体阻滞剂在快速心律失常治疗中的地位受体阻滞剂在快速心律失常治疗中的地位多种快速心律失常如窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、房颤、室性期前收缩、有器质性心脏病基础的室速、无器质性心脏病基础的室速、某些特殊类型的室速等均可使用受体阻滞剂治疗。个人观点供参考，欢迎讨论