《止血血栓检验》PPT课件.ppt

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1、2020/10/13 1 血栓与止血检验 Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis 宣武医院检验科 姚 洁 本节内容 一 基本概念及基本原理 二 血栓与止血的试验室检查 三 血栓与止血 试验的临床应用 第一节 基本概念及原理 1. 出血性疾病的概念 （ Hemorrhagic Disease） 2. 血栓性疾病的概念 （ Thrombotic Disease） 3. 血栓与止血的基本原理 一、出血性疾病的概念 （ Hemorrhagic Disease） 是指机体内止血机能发生 障碍 引起的异常情 况，是由 血管壁 异常、 血小板

2、数量和 /或功能异常 或 凝血机能 障碍所引起的。其临床表现为皮肤、 粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。 二、血栓性疾病（ thrombotic disease） 血栓形成是指血液在 活体 血管内或心脏内发 生的凝固过程，生成的血凝块称 血栓 ；血栓以 局部脱落的方式进入血循环的称 栓子 ，由栓子 堵塞某一部位的血管，造成 栓塞 ，由此而引发 的疾病，通称血栓性疾病 。 2020/10/13 6 三、止血、凝血的基本原理 2020/10/13 8 血管收缩 血流 缓慢 血小板 血栓 血管 损伤 组织 因子 胶原 暴露 凝血酶 纤维 蛋白原 纤维 蛋白 血小板 黏附 聚集 释放 内 外

3、抗凝 系统 纤溶 系统 止血 血栓 止血 止血、凝血原理图 2020/10/13 10 本节内容 一 基本概念及基本原理 二 血栓与止血的试验室检查 三 血栓与止血 试验的临床应用 第二节 血栓与止血的试验室检查 1. 血管壁和血小板的实验室检查 2. 凝血系统的实验室检查 3. 抗凝系统的实验室检测 4. 纤维蛋白溶解系统的检查 2020/10/13 12 1.出血时间测定（ BT,bleeding time） 2.血小板计数（ PLT， platelet count） 3.血小板平均容积和血小板分布宽度测定 4.血小板聚集、粘附试验 一、血管壁和血小板的检测试验 1.出血时间测定（ BT,

4、bleeding time） 原理：刺破后，血液自然流出、自然停止 血小板 数量和功能 受血管壁的通透性和脆性 参考值：超过 9min为异常 临床意义： BT延长见于 血小板明显减少 血小板功能异常 严重缺乏某些凝血因子 血管异常 药物干扰 2.血小板计数 （ PLT， platelet count） 参考值： （ 100300） 109/L 临床意义： 血小板减少 100 109/L ； 2020/10/13 16 表 1 血小板减少的临床意义 原因 常见疾病 生成障碍 再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白 血病等 破坏或消耗增 多 原发性血小板减少性紫癜（ ITP）、 SLE、 上呼吸道感染

5、、输血后血小板减少症、 DIC等 分布异常 脾肿大、血液稀释（输入大量库存血或 血浆）等 2020/10/13 17 血小板增多 400 109/L ； A.原发性增多 ： 慢性粒细胞增多症 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 等 B.反应性增多 ： 急性感染 急性溶血等 2020/10/13 19 血小板增多症 血小板增多症（ Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板 持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：多见于 40岁以上的成年人；常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复 发作；有血栓形成；脾肿大；血小板持久性明显增多。 病因不

6、明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细 胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征” 或“骨髓增生性疾病”（ MPD）。其出血机理可能与血小 板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。 3.血小板平均容积和血小板分布宽度 3.1.血小板平均容积 （ mean platelet volume， MPV） 增加 血小板破坏增加、骨髓代 偿功能良好者； 造血功能抑制解除后， MPV增加是造血功能恢复 的 首要 表现。 减低 骨髓造血功能不良，血小 板生成减少；有半数白血 病患者 MPV减低； MPV 随血小板数而持续下降， 是骨髓造血功能衰竭的指 标之一。 3.2.血小板

7、分布宽度 Platelet distribution width， PDW PDW: 血小板的均一性 高 。 PDW : 血小板大小悬殊 ， 急性髓性白血病 、 巨幼细 胞性贫血 、 慢性粒细胞 白血病 、 脾切除 、 巨大 血小板综合症 、 血栓性 疾病 。 4.1血小板聚集试验 （ PAgT, platelet aggregation test） PAgT ： 血栓前状态和血栓性疾病， 如心肌梗死、心绞痛、 糖尿病、脑血管病变、 妊高症、静脉血栓形成、 肺梗死、口服避孕药、 晚期妊娠、高脂血症等。 PAgT ： 血小板无力症、尿毒症、 肝硬化、骨髓增生性疾 病、原发性血小板减少 性紫癜、急

8、性白血病、 服用抗血小板药物等。 4.2血小板粘附试验 （ PAdT, platelet adhesion test） 增高见于血栓前状态和血栓性疾病。 减低见于血小板功能减低的疾病。 2020/10/13 24 第二节 血栓与止血的试验室检查 1. 血管壁和血小板的实验室检查 2. 凝血系统的实验室检查 3. 抗凝系统的实验室检测 4. 纤维蛋白溶解系统的检查 2020/10/13 25 二、凝血系统障碍的检查 外源性凝血系统 (extrinsic coagulation pathway,ECP) 内源性凝血系统 (intrinsic coagulation pathway,ICP) 凝血共

9、同途径 (common coagulation pathway,CCP) 2020/10/13 26 （一）外源性凝血系统障碍的检查 血浆凝血酶原时间 （ PT， prothrombin time） 原理：在被检测血浆中加入 Ca2+和组织因 子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝 血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。 2020/10/13 27 2020/10/13 28 2020/10/13 29 2020/10/13 30 2020/10/13 31 2020/10/13 32 血浆凝血酶原时间（ PT） 参考值： 手工法、仪器法 PT和正常对照相差 3秒以上，为异常。 PTR（ proth

10、rombin ratio)凝血酶原比值， 1.0 0.05 INR(international normal ratio)国际标准化比 值， 1.0 0.1 2020/10/13 33 ISI(international sensivity index)国际敏感度指数 值（秒）正常对照 值（秒）病人 PT PT PT R I S IP T RI N R 2020/10/13 34 临床意义 1.PT缩短 ：血液高凝状态 （ hypercoagulable state, HCS）： DIC早期、 心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成 （ deep venous thrombosis， DVT ）

11、、多 发性骨髓瘤等。 2020/10/13 35 ? 2020/10/13 36 病例 1 爱玛 克里斯泰欧费尔森 （ Emma Chris teifersen） 2000年 10月 英国妇女爱玛， 28岁，在观看完奥运会之后从悉 尼飞回伦敦，在长达 20多小时之后，一下飞机她 就昏倒在地，而在被送进医院 2小时后不治身亡 。 - “经济舱综合症 ” 2020/10/13 37 病例 1 最容易患上“经济舱综合症”的是老人， 正服用避孕片避孕的妇女，体重过重和刚 做过手术的人等。 解决：活动、喝水、服药等。 2020/10/13 38 临床意义 2.PT延长 ： 先天性凝血因子 （纤维蛋白原）

12、、 （凝血酶原）、 、 、 缺乏。 后天性凝血因子缺乏，见于维生素 K缺 乏、纤溶亢进、 DIC、口服抗凝剂等。 2020/10/13 39 风心病换瓣术前预防用药华法林 2020/10/13 40 临床意义 3.INR是口服抗凝剂的首选监测指标： 一般情况下，口服抗凝剂监测，国人 INR 2.03.0为宜。 世界卫生组织（ WHO）规定应用口服抗凝 剂时 INR的允许范围 见表 2 2020/10/13 41 表 1 世界卫生组织（ WHO）规定应用口服抗凝剂 时 INR的允许范围 临床适应症 INR的允许范围 预防静脉 血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0

13、 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 2020/10/13 42 病例 2 熊卓为 2010年 4月 28日 法院判决 ：民事 责任。 熊卓为，女， 48岁， 2006年 1月 接受脊柱 手术后病情突然加重，发生术后并发症 肺 栓塞 ， 31日 抢救无效死亡。 2020/10/13 43 病例 2 对围手术期 深静脉血栓形成 的认识不足， 存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期 发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也 未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重， 同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。 “如履薄冰

14、，如临深渊，全力以赴，尽善尽美” -凌锋教授 2020/10/13 44 肺梗塞患者，应用低分子肝素、华法林 2020/10/13 45 病例 3 ：遗传性 FVII缺乏症 男 ， 23岁 ， 因血尿一个月于 1991.11.20, 入院泌 尿外科 。 查体：中度贫血貌 ， 无黄染 ， 皮肤粘膜无出血 点及紫癜 ， 淋巴结 (-)， 心肺 (-)， 肝脾未及 。 实 验室检查： Hg90g/L ， PLT100 109 ， 尿 RT:WBC少许 ， RBC满视野 ， 肾功能正常 。 因血尿原因不明请血液科会诊。 2020/10/13 46 追问病史 ， 患者出牙 ， 拔牙时牙龈渗血 ， 劳累后

15、关节肿 痛 。 家族中无类似症状患者 。 其父母为姨表兄妹近亲结婚 。 凝血因子检查： FVII： C 0.1%（ 103.0 17.3% ） ， 对患者家系 3代 12人进行了调查 ， 先证者母亲 ， 二弟 ， 二妹 ， 表弟虽无出血症状 ， 但 FVII 分别为 0.40 ， 0.15,0.27,0.35。 故诊断为先天性 FVII缺乏 ， 经用 PCC（凝血酶原复合物浓制剂 ，主要含有凝血因子 、 、 、 ）及输血浆治疗，患者血尿消失。 2020/10/13 47 （二）内源性凝血系统障碍的检查 1.全血凝固时间测定（ CT， clotting time) 原理：静脉血放入试管中，观察自

16、采血开始 至血液凝固所需时间。反映内源性凝血系统 的凝血试验。 参考值：试管法： 412min；硅管法： 1.532min 2020/10/13 48 （二）内源性凝血系统障碍的检查 2.活化部分凝血活酶时间测定（ APTT, activated partial thromboplastin time） 原理：在被检测血浆中加入 Ca2+和 APTT试剂， 观察血浆的凝固时间。它是内源性凝血系统较为 灵敏和最常用的筛选试验。 参考值：和正常对照相差 10秒以上。 2020/10/13 49 活化部分凝血活酶时间 APTT 临床意义： 1.APTT缩短 ： 血栓性疾病（ thrombotic d

17、isease）和血栓前状态（ prethrombotic state, PTS）， 灵敏度、特异性较差。 2020/10/13 50 2.APTT延长 ： （ 1）内源性凝血因子明显减少， 、 、 等因子缺乏：血友病 古典式血友病，即血友病 A，缺乏第 8因 子，即抗血友病球蛋白 (AHG)。这是一种遗 传性疾病，都发生在男性，由女性传递 ;即 患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿， 再由女儿传给她所生的男孩， 2020/10/13 51 病例 4：血友病 HA(重型 ) 男 9岁 ， 自幼反复膝关节疼痛肿胀 ， 1周前运动后 ， 右膝关节疼痛难忍 ， 肿胀 。 X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术

18、， 术中出血不止 。 其舅舅有类似病史 。 BPC 18.4万 BT 4 PT 13” APTT 90” Fib 3g/l TT 18” FVIII 1% （ 103.0 25.7%） FIX 84% FXI 100% 2020/10/13 52 维多利亚女王 2020/10/13 53 2020/10/13 54 Christmas病，即血友病 B，缺乏第 9因子，即血 浆凝血致活酶 (PTC)。这也是一种遗传性疾病，女 性也可得病。血友病 C，缺乏第 11因子，即血 浆激血致活酶光质 (PTA)，也是遗传性疾病。 2020/10/13 55 病例 5 小惠，女 2020/10/13 56

19、2.APTT延长 ： （ 2） 严重肝损害； （ 3）纤维蛋白原严重减少； （ 4）应用肝素等抗凝药： APTT延长到正常 的 1.52.5倍； （ 5） DIC时。 2020/10/13 57 左下肢浅动脉血栓，口服华法林，静脉肝素治疗 2020/10/13 58 凝血共同途径试验检测 纤维蛋白原 （ Fg， fibrinogen）测定 原理：受检血浆中加入一定量的凝血酶， 后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋 白，通过比浊原理计算 Fg的含量。 参考值： WHO推荐 Clauss法： 24g/L 2020/10/13 59 纤维蛋白原 （ Fg） 临床意义： 1.增高 ：糖尿病、急性心肌梗

20、塞、急性感染、大 手术后、血栓前状态等。 2.减低 ： DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化 等。 2020/10/13 60 病例 3：先天性低 (无 ) 血症 2020/10/13 61 股骨粗隆间骨折，术前筛查 2020/10/13 62 三、抗凝系统的实验室检测 抗凝血酶 - （ AT- :A, antithrombin activity） 原理： 在反应体系中加入过量的凝血酶，后者与血 浆中的 AT- 形成 1： 1复合物，剩余凝血酶作用于合成 的凝血酶底物 S-2238，释放出显色基团对硝基苯胺 PNA，显色反应的深浅与剩余凝血酶的量呈正相关， 而与 AT- 的活性呈负相关。 参

21、考值： 发色底物法： 108.5 5.3% 2020/10/13 63 临床意义 1.增高 ：血友病、白血病、和再生障碍性贫血等 的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中。 2.减低 ：先天性和获得性 AT- 缺乏症，后者见 于血栓前状态、血栓性疾病、 DIC、肝脏疾病。 2020/10/13 64 四、纤维蛋白溶解系统的检查 1.血浆 D-二聚体测定（ DD,D-dimer） 2.纤维蛋白（原）降解产物（ FDP ） 3.凝血酶时间测定（ TT,thrombin time） 4.血浆纤溶酶原活性 (PLG:A) 2020/10/13 65 1.血浆 D-二聚体测定（ DD,D-dimer） 鉴别

22、：继发性纤溶症（如 DIC） /+; 原发性 纤溶症 -； 排除深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞（ PE）： DD- 溶栓治疗的监测指标之一。 2020/10/13 66 2.纤维蛋白（原）降解产物 （ FDP, fibrin(ogen) degradation products） +/：原发性纤溶症以及继发性纤溶症， 如 DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺 梗死、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、 器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。 2020/10/13 67 3.凝血酶时间测定（ TT,thrombin time） 参考值：和正常对照相差 3秒以上。 临床意义： TT延长见于低（无）

23、纤维蛋白血症 和异常纤维蛋白血症；血中纤维蛋白（原）降 解产物（ FDPs）增高；血中有肝素或类肝素物 质存在（如肝素治疗中， SLE和肝脏疾病等）。 TT缩短无临床意义。 以上（ 1， 2， 3）检查主要用于 DIC诊断。 2020/10/13 68 怀疑 DIC 2020/10/13 69 本节内容 一 基本概念及基本原理 二 血栓与止血的试验室检查 三 血栓与止血 试验的临床应用 第三节 血栓与止血试验的临床应用 一、血栓前状态的组合试验 血栓前状态 （ PTS, prethrombotic state） 是由多种病因引起止血、凝血和抗凝系统失 调的病理过程。其血液处于高凝状态，具有 易

24、导致血栓形成的多种血液学变化。 常用筛选试验及 PTS时改变 1.PT和 APTT缩短 2.PAgT增高 3.Fg增高 二、出血性疾病的筛查试验 BT P L T P A g T A P T T PT Fg 初步诊断 血管异常 血小板减少 / P L T 功能障碍 VW 病 内源性凝血障碍 外源性凝血障碍 D I C 或肝脏严重疾病 2020/10/13 74 病例 6：血管性血友病 (VWD) 女性 26岁 月经 30天未净 。 有鼻衄 ， 月经量多史 。 PE: 轻度贫血貌 ， 皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑 血常规： Hb 82g/L ， WBC 6.8 109， PLT 96 109/

25、L BT 20（ 9min ） ； PTT 44.7； PT 11.7； TT 15.2 血小板聚集： ADP（ 2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1.25g/L) 12.7, 10.1, 15.3 （ 73.8 17.0， 87.5 11.4 ， 87.5 11.4 ） vWF:Ag 21.7% （ 70150%,ELISA法 ） , 血浆中存在各种分子量的多聚物。 三、抗凝治疗的监测指标 1.肝素治疗 ： 1) APTT：测定值维持在正常对照的 1.52.5倍。 2) PLT计数： 50 109/L ，需暂停用药，并查 找血小板减少的原因。 2020/10/13 76

26、 2.口服香豆素类抗凝药 ： PT，中国人 INR值维持在 2.02.5之间为宜， 一般不超过 3.0， 1.5示抗凝无效。 3.溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发 生率为 530%，重度出血为 12%。 监测指标： Fg降至 1.21.5g/L， TT是正常对照 值的 1.52.5倍， FDPs在 300400mg/L最为适 宜。 2020/10/13 78 4.抗血小板药物治疗的监测 抗血小板药物：阿司匹林（ aspirin）、氯吡格雷 （ clopidogrel）、阿昔单抗 （ abciximab） 监测项目： BT维持在治疗前 12倍， PLT维持在 （ 5060

27、） 109/L， PAgT（ aspirin 要用花生四 烯酸或胶原为诱导剂， clopidogrel 要用 ADP为诱 导剂）降到患者基础对照值的 4050 %为宜。 2020/10/13 79 5.降纤药物治疗的监测 降纤药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗栓酶。 监测项目： Fg降至 1.01.5g/L， PLT维持 在（ 5060） 109/L为宜。 四 、 DIC(disseminated intravascular coagulation)的诊断标准 1.临床诊断 存在易诱发 DIC的基础疾病如感染、恶性肿瘤、病理产科、 大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有多发性出血 ,不能 用原发病解释的微

28、循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓 塞或脑、肾、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。 2.实验室指标 2.实验室指标 同时有以下 3项异常，结合临床可诊断 DIC。 PLT 100 109/L或进行性下降（肝病、白血 病 PLT可低于 50 109/L） Fg 1.5g/L或进行性下降或 4g/L 三 P试验阳性或 FDP 20mg/L或 DD阳性 PT缩短或延长 3秒以上或呈动态变化或 APTT缩短或延长 10秒以上或呈动态变化； 血浆纤溶酶原抗原 （ PLG： Ag） 200mg/L AT- 含量及活性 减低 ； 思考题 Question: 病例：某患儿，女，主诉皮肤出现不明 原因出血点。 请你结合本节所学内容，考虑患者应做 哪些检测，并就检测结果的可能性给出初 步诊断。 小结： 1. 各项试验英文缩写的中文含义。 2. 血栓与止血的实验室检查包括哪几方面，各有哪些主 要试验？ 3. 血栓与止血的实验室检查如何应用于临床？ 血栓、出血 性疾病的筛查，临床用药的监测， DIC的实验室诊断。 4. 主要试验的临床意义： BT, PLT, APTT, PT, FIB(Fg), AT- , DD。 2020/10/13 85