再喂养综合征的诊断与治疗.ppt

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1、 再喂养综合征 (refeeding syndrome， RFS)是对长期饥饿 或 /和营养不良的患者重新开始喂养（经口、 EN、 PN）所引起 的与代谢紊乱相关的严重水 电解质、葡萄糖耐受性下降和维 生素缺乏的一组综合征（ Ann Intern Med 1951）。 可致命，可预防 最早于 1940年由 Burger等定义，他们报道了二战时 期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅 速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭； 20世纪 70年代发现部分接受全肠外营养 (TPN)的患 者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例，如糖 尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，

2、在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。 住院成年患者的 RFS发生率为 2-3 ICU 患者 30 低磷血症 低镁血症 低钾血症 维生素缺乏 体液分布改变 糖脂代谢异常 低磷血症： RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于 0.5 mmol L。血磷浓度在 0.5 0.8 mmol L为 轻度低磷血症， 0.5 0.3 mmol L为中度低磷血症， 0.3mmol L以下则为严重低磷血症 低磷血症是 RFS的主要病理生理特征，补磷则成为 RFS的主要治疗手段。 Subramanian等报道， 42的低磷血症患者未得到 相应的治疗。 RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的 症状通

3、常在再喂养开始 4 7天内出现，而神经症状 通常在这些变化之后出现。主要症状与体征如下： 循环系统：心律失常、 AHF、低血压、休克； 呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭； 神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、 肌 无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病； 消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常； 血液系统：脓毒症 (继发于白细胞功能障碍 )、出血 倾 向、溶血性贫血； 代谢系统：代谢性酸中毒； 泌尿系统：急性肾小管坏死 (继发于横纹肌溶解 )； 运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。 有学者统计近年 RFS病例报道，上述症状按发生总例 数排列依次为： 肌无力 (19例 )、腹泻 (16例 )

4、、感觉异常 (1l例 )、 心动过速 (6例 )、轻度的呼吸困难 (3例 )、 肝功能异常 (2例 )、肢体麻痹 (2例 )、谵妄 (2例 )、 横纹肌溶解 (2例 )、肌肉疼痛 (1例 )、便秘 (1例 )、 四肢瘫痪 (1例 )、辅助通气时间延长 (1例 )、 心跳骤停 (1例 ) 患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生 RFS。 包括： 营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、 绝 食、神经性厌食、异嗜症、偏食等； 营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、 吞 咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等； 营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病； 营养物质消耗增多：如恶性肿瘤 (

5、特别是化学治疗阶 段 )、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降 (1 个月内下降超过 5，或 3个月内下降超过 7 5，或 6 个月内下降超过 10 )； 其它，如长期呕吐、腹泻、 胃肠减压、利尿药治疗、 肺部疾病如肺炎等。 上述危险因素当中，以 长期饥饿患者的 RFS发生率 最高，当其饥饿状态超过 7 10 d，就有可能发生 RFS。 发病机制与病理生理改变：总的来说与 RI分泌、电解质细胞内 转移和合成代谢增强有关。 1.饥饿时期， RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成 代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而 此时血清磷、钾、镁水平可正常。 2.重新开始营养治疗

6、，特别是 补充大量含糖制剂后 ，血糖升高 ， RI分泌恢复正常， RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转 移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症； 3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素 B1。 RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗 3 4 d内发生。 BMI 16； 3-6个月内无意识体重下降 15%；很 少或无营养摄入 10d；喂养前血清低钾、低磷、 低镁 （ 1项或以上） BMI 18.5； 3-6个月内无意识体重下降 10%； 很少或无营养摄入 5d；滥用酒精或药物史（胰岛 素、化疗、抗酸剂、利尿剂） （ 2项或以上） 诊断 RFS的关键在于筛选出前述的 RFS高危人群，

7、且其营养不良应持续 1周以上。当这些患者在营养治疗 期间发生： 1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状； 2. 钾 2.5 mmol L ，磷 0.32mmol L，镁 0.5mmol/L。 3. 外周水肿，急性液体积聚 此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估 病 情和协助诊断。除 RFS外，很多疾病也会合并低磷、低 钾、低镁血症和维生素 B缺乏： 1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症； 2. 酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化； 3.高钙血症、范科尼综合征； 4.使用糖皮质激素、 RI、 受体阻断药、利尿药等， 其中很多疾病是 RFS的高危因素，可与 RFS同时存 在，应根据患者的基础疾病及营养

8、状况进行鉴别诊断。 再喂养初时：限制能量摄入量 缓慢递增热氮量 水和钠的供给量可以是理论量的 60% 输注大分子物质，以稳定血浆胶体渗透压 低钾、低磷者先静脉补充磷酸钾或磷酸钠 再喂养最初几天内静脉补充磷酸钾 注意：过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐 营养治疗时期可采取以下预防措施减少 RFS发生率。 1.治疗前对有发生 RFS危险因素的患者进行甄别，在 其营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱， 必要时可延迟营养治疗 12 24 h； 2.经验性补充磷、钾、镁、维生素 B、复合维生素 B； 3.检查心电图。 4.设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的 比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰

9、岛素血症，不 需消耗磷。 治疗第 1 3日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱 水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素 B等物质。 1.热量供给由 10kcal (kg， d)(1 kcal=4 18 kJ)逐渐增加至 15 kcal (kgd)，每 24 48 h总量增加 200 kcal； 2.50 60来自碳水化合物， 30一 40来自脂肪， 15 20 来自蛋白质 (氨基酸 )。补磷 0 5 0 8 mmoL (kgd)，钾 1 3 mmol (kgd)，镁 0 3 0 4 mmol (kgd)。如果患者 血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；治疗开始后 4 6 h测血电解

10、质水平，以后每日测 1次，如有必要，根据电解 质水平结合患者体表面积增加补充量。补液时应量出为入，避 免增加体重，一般为 20 30 mL (kgd)。 补钠应少于 1 mmol (kgd)，如果发生水肿，则严格限制。 营养治疗开始前至少 30 min静脉注射或肌内注射维生素 B1， 200 300 mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素 B1200 300 mg。复合维生素制剂每日补充 2倍参考剂量。 每日监测体重、血压、脉率，心、肺功能 (包括肺部听诊、呼 吸频率、心率、心律 )、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、 葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素 B，水平。 患者如出现一过性心率加快，即

11、使其未达心动过速的 诊断范围，也应视为容量过多的前驱症状，病情严重者须进行 心电监护。 第 4 6日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、 微量元素平衡，热量供给为 15 20 kcal (kgd)。 三大营养素的比例同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维 生素、微量元素同前。 补液仍应量出为人，一般为 25 30 mL (kgd)。 检测项目同治疗第 1 3日。 第 7 10曰为代谢异常恢复期，热量供给为 20 30 kcal (kgd)。三大营养素比例同前。 补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第 7日开始补铁。补 液仍维持平衡，一般为 30 mL (kgd)左右，营养治疗期间 肠内 营养

12、增加时，补液量应相应减少。每日进行 1次体格检查 (包括 肺部罗音、 呼吸频率、心率、心律、水肿程度 )，每周测体重 2次。 RFS多发于营养治疗第 4 6日。如果营养治疗期间出现 RFS 电解质紊乱，可以按照 Am， anzadeh等及欧洲指南提供的方案 治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素 B，补充量同治疗 第 4 6日。严重低磷血症 (血磷低于 0 3 mmol L) 或出现合并症时，每日应静脉追加补磷 0 25 0 50 mg kg， 2 6 h内滴完。中度低磷血症 (血磷 0。 3 0 5 mmol L) 且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷 0 25 0 50 mg kg， 2

13、6 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加 口服磷 1 g。轻度低磷血症 (血磷 0 5 0 8 mmol L)患者， 每日追加口服磷 1 go血镁低于 0 5 mmol L者，予静脉滴注硫 酸镁 6 g，持续 12 h以上。 血钾低于 3 5 mmo L者，予静脉滴注氯化钾 1 5 3 0g， 持续 4 h以上。因成人血磷的正常范围较窄 (0 8 1 4 mmoL L)，补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、 高磷血症、高钾血症 (使用磷酸钾时 )、高钠血症 (使用磷酸钠时 )、 转移性钙化、腹泻 (口服时发生较多 )，其中低钙血症报道较多。 据 Amanzadeh报道，

14、予血磷在 0 3： mmol L以下患者静脉补 磷酸盐 +1 mr= (kg12 h)或 50 mg h，予血磷在 0 5 0 6 mmol L，的患者静脉补磷酸盐 150 mg d或 50 mg 12 h是 安全而且有效的。欧洲指南制定剂量的范围较大，为静脉补磷 酸盐： 100 167 mg 12 h，磷酸盐制剂水平低于 2mg L。 补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射 。 虽然 RFS是潜在的致命疾病，但通过补磷、补充 维 生素 B。等方法预防和治疗的效果较好。 Ka gansky、 Crook等 发现老年患者住院期间如发生低磷血 症，住院时间将延长，住院期间病死率增加 3倍，长 期生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增 加 的独立危险因素，纠正 RFS低磷血症能否降低病死率 有待进一步研究。 RFS是一种潜在性致命性综合症，但它是可预防的 认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的 重新开始喂养时应根据患者的状态，从 5- 10Kcal/kg/day开始，逐步增加到正常状态 注意电解质和维生素的补充和检测，有利于 RFS的预 防和治疗