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1、护理病历质量控制 五病区 预期目标 1.病历书写评分大于 90分。 2.病历无涂改、无空项。 存在的问题 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷 为： 处理医嘱漏签名； 体温单上少每周血压、体重等。 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； 单病种中医辨证施护无体现； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚 至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化 及治疗护理效果； 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。 原因分析 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足， 加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱” (2)为了体现医护对病史采集的一致性
2、，护 士往往根据医生记录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录 原因分析 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上 有差异，使某些护士的记录缺乏专科性， 千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点 不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗， 具体实施的护理活动记录少。 (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作 质量参差不一。 措施 (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和 质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对
3、出科病历进行全方面 检查。 措施 （ 2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保 护意识。 （ 4）对低年资、新进人员进行病历书写指 导。 （ 5）做好护理资料采集、注重与医生沟通， 保证文书书写的及时性和有效性。 实施 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。 实施 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4组织全体护士认真学习 条例 及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 条例 ，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 。 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大 家自我学习。
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