健康评估 教案

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1、教学过程：教学备注第一章 绪 论健康评估- 是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对个体、体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行诊断的一门学科。是适应医学模式向生物-心理-社会医学模式转变变和向健康观念。以及现代护理模式观念转变的一门新课程。 健康评估的主要内容有：一、健康评估方法。二、常见症状评估。三、身体评估。四、心理、社会评估。五、心电图检查。六、影像学检查。七、实验室检查。八、护理文件书写。第二章 健康评估方法第一节 概 述一、健康资料的来源 1、被评估者本人。 2、被评估者的亲属或与之有关的人员。3、目击者。4、其他卫生保健人员。5、目前及既往的健康记录或病历。二、

2、健康资料的类型1、主观资料。2、客观资料。第二节 收集健康资料的方法一、会谈（一）会谈的目的 会谈是通过与被评估或其家属的语言交流获得被评估者健康状态状态和其他方面的信息。是采集病史的最重要的手段。其目的是侧重侧重了解被评估者的健康观念、功能状况、社会背景及其他与健康、治疗康、治疗和疾病相关的因素等，以收集诊断被评估者对健康状态、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料。（二）影响会谈的主要因素与会谈注意事项1、与评估者的关系。2、会谈技巧。3、环境。4、文化。5、年龄的差异。6、健康状况。二、身体评估 身体评估是评估者运用自己的感觉器官或借助简单的辅助工具具（如听诊器、叩诊锤、体温计等）对被评估

3、者进行细致的观察和检查，以了解和检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。教学过程：教学备注（一）视诊 视诊是评估者用视觉来观察被评估者全身和局部状态的检查方法方法。 视诊的内容包括全身一般状态，如：年龄、性别、发育与营养、意识状态养、意识状态、面容与表情、体位、步态等；局部状态，如皮肤颜色、瞳孔大小、颈静脉怒张有无、心尖搏动等。（二）触诊 触诊是通过手的感觉来判断被评估者器官或组织的物理特征的的检查方法。1、触诊方法（1）浅部触诊法。（2）深部触诊法。 深部滑行触诊法； 双手触诊法； 深压触诊法；2、触诊注意事项（1）触珍前应向被评估者说明检查的目的和配合动作，检查时时要注意保暖，以免引

4、起被评估者精神和肌肉紧张。（2）评估者应站于患者的右侧，面向被评估者，并随时观察被评估被评估者的面部表情。（3）触诊时应从健侧开始，渐及疑有病变处，动作由浅入深。（4）采取适宜的位置，如检查腹部时，被评估者取仰卧位，双双腿稍屈，以使腹肌放松；检查肝、睥、肾时也可取侧卧位；检查查查下腹部时应嘱被评估者先排尿或排便，避免将充盈的膀胱或肠腔内粪便误认为腹内肿块。（三）叩诊 叩诊是用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生产生音响，并根据其震动和音响特点来判断被检查部位脏器状态有无异常的检查方法。1、叩诊方法（1）直接叩诊法。（2）间接叩诊法。2、叩诊音（1）清音（2）浊音（3）实音（4）鼓音

5、（5）过清音3、叩诊注意事项（1）环境应安静，注意保暖。（2）充分暴露被检查部位，肌肉放松。（3）根据叩诊部位的不同，选择适当的叩诊方法和体位，并注意对称部位的比较。（4）除注意辨别叩诊音的变化外，还要注意指下振动感的差异异。（四）听诊 听诊是直接用耳或借助听诊器听取发自身体各部的声音而判断断其正常与否的检查方法。在心肺检查中尤为重要。1、听诊方法（1）直接听诊法。（2）间接听诊法。2、听诊注意事项（1）听诊前检查听诊器耳件方向是否正确及管腔是否通畅。（2）环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤而产生附加音。（3）根据病情采取适当体位。（4）听诊器的体件要紧贴被检查部位，避免太紧、太松或皮

6、肤肤摩擦而产生附加音。（5）听诊时注意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听心音时要屏除呼吸音的干扰。（五）嗅诊 嗅诊是用嗅觉来辨别发自患者的各种气味及与其健康状况的检查方法。这些气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、分泌教学过程：教学备注物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。1、痰液2、脓液味3、呕吐物4、呼气无、味5、粪便味6、尿液味第三节 健康史内容 健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料资料。其主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况、影响健康状况康状况的有关因素，以及患者对自己健康状况的认识与反应等。与与医疗病史不同的是医生关注的是患者的症状、体征及疾病的进展情况展情况

7、，而护理更关注患者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变所做出的反应。健康史主要包括以下内容：一、一般资料二、主诉三、现病史 主要内容： 1、起病的情况。2、主要症状的特点。3、病情的发展演变情况。 4、伴随症状。5、诊断、治疗和护理经过。四、既往健康史 主要内容：1、患者自评。2、既往病史。3、过敏史。五、目前用药史 包括药物名称、用药时间、用法与剂量以及效果与不良反应。六、成长发展史1、生长发育情况。2、月经史。3、婚姻史。4、生育史。七、家族健康史八、系统回顾（一）戈登功能性健康形态系统回顾1、健康感知与健康管理形态。2、营养与代谢形态。3、排泄形态。4、活动与运动形态。5、睡眠与休

8、息形态。6、认知与感知形态。7、自我概念形态。8、角色与关系形态。9、性与生殖形态。10、压力与应激耐受形态。11、价值与信念形态。（二）身体、心理、社会系统回顾1、身体（1）一般健康情况。（2）口腔。（3）呼吸系统。（4）循环系统。（5）消化系统。（6）泌尿系统。（7）造血系统。（8）代谢及内分泌系统。（9）运动骨骼系统。（10）神经系统。教学过程：教学备注2、心理（1）认知能力。（2）情绪状态。（3）自我概念。（4）对疾病和健康的理解与反应。（5）压力反应及应对方式。3、社会（1）价值观与信仰。（2）受教育情况。（3）生活和居住环境。（4）职业及工作环境。（5）家庭。（6）社交状况。（7）

9、经济状况。第四节 护理诊断的思维方法和步骤 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 护理诊断与医疗诊断的区别：医疗诊断是医生使用的名词，用用于确定一个具体疾病或病理状态，便于指导临床治疗。医疗诊断侧重于对疾病的本质做出判断，对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。护理诊断是护士使用的名词，用于确定定个体或人群对健康问题现存的或潜在的反应，便于指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断做出判断。 护理诊断过程需要四个步骤： 一、收集资料 二、整理资料（一）资料的核实 1、核实主观资料。 2、澄清模糊不清的资

10、料。 （ 二）、资料的分类 1、按马斯洛的需要层次分类。 2、戈登的11个功能性健康形态分类。 三、分析资料（一）找出异常（二）找出相关因素和危险因素 四、选择护理诊断教学过程：教学备注第三章 常见症状评估第一节 发 热 正常的体温受体温调节中枢所控制。当机体在致热原作用下或或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围围，称为发热。正常体温 正常人体温一般为3637，且受昼夜、年龄、性别、环境的影响，并随测量部位而不同。发生机制 机体热能主要在肝脏、肌肉、尤其是骨骼肌产热作用大，其他他则为交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。散热的形式式包括辐射、对流、蒸发和传导。其中辐射是

11、散热的主要形式。病因感染性：各种病原体引起的急性或慢性、局部性或全身性感染均可出现发热。 非感染性发热：常见于组织细胞坏死及组织坏死产物吸收时引起的吸收热以及风湿病、血清病、药物热、中暑等。临床表现 1、发热的分度： 低 热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高 热 39.1-41 超 高 热 41以上 2、临床表现： 体温上升期 高热期 体温下降期热型 热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来来的不同形态体温曲线。 临床常见的热型：稽留热； 弛张热； 间歇热； 不规则热。 护理评估要点 1、测量体温，观察体温曲线，判断发热程度、热型及热期。 2、观察伴随症状。 3、观察

12、身体反应以评估发热对机体重要脏器的影响。相关护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调 4、口腔黏膜改变 5、潜在并发症第二节 头 痛 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。发病机制 引起头疼的主要机制有各种原因引起的血管扩张或收缩、脑膜膜或颅神经（第五、第九、第十三对）、颈神经受刺激、头颈部肌肉收缩等。 病因 引起头疼的原因包括颅内病变、颅外病变、全身性疾病和神经症 临床表现 头疼发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可呈现不同临床表现。 发病情况：1、急性起病 2、慢性进行性 3、长期反复发作性 头疼部位：1、全头部痛 2、头疼+颈痛 3、额部或整个头部 4、眼眶、前额或颞部 5、前表性疼痛

13、教学过程：教学备注护理评估要点 1、进行评估时以伴随症状与体征以及发病急缓作为依据，并结合非语言行为观察。 2、观察身体反应及心理、社会反应对脏器及健康的影响。相关护理诊断 1、头疼 2、焦虑 3、恐惧 4、潜在并发症第三节 咳嗽与咳痰 咳嗽是人体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽咳嗽将其排出称谓咳痰。发生机制 1、咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。 2、正常支气管黏膜腺体和杯壮细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的湿润。咳痰主要是在呼吸道感染等病理情况下，痰随咳嗽动作

14、而排出。 病因 引起咳嗽、咳痰的原因包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经性疾病，其中呼吸道疾病是最常见原因。临床表现 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少 湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰护理评估要点 1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色和痰的性状及痰量。 2、评估咳嗽与伴随症状的表现。 3、评估咳嗽与咳痰的身体反应。相关护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态紊乱 4、知识缺乏 5、潜在并发症第四节 咯 血 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯出出。包括大量咯血、血痰或痰中带血。 病因 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。呼吸系统疾病常见于支气管及肺的急、慢

15、性感染、肺梗死和支气管肺癌；心心血管疾病常见于二尖瓣狭窄、左心衰；其他常见血液系统疾病、系统性红斑狼疮。临床表现 1、少量咯血。 2、中等量咯血。 3、大量咯血。护理评估要点 1、判断咯血还是呕血。2、评估咯血量。 3、评估与咯血有关的原发病表现。 4、评估与咯血有关的体征和伴随症状，从中可分析引起咯血的不同病因。 5、评估咯血的身体反应与心理反应，能及时发现并发症。 相关护理诊断 1、有窒息危险；2、有感染危险； 3、焦虑； 4、体液不足；5、潜在并发症。教学过程：教学备注 第五节 发 绀 发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变变的一种表现，也可称为紫绀。 病因与发生机制 发

16、绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。发绀的病因包括病因包括血液中还原血红蛋白增加和血液中存在异常血红蛋白两两种。前者包括中心发绀和周围性发绀。其发病的主要机制是由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍或异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而进入体循环动脉，如如分流量超过心输出量的1/3可导致 降低所致，或周围循环血流障碍所致。后者主要是服用某些化学制剂或药物后，造成血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代而急剧出现发绀。临床表现 主要表现为口唇、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜呈青紫色紫色改变。护理评估要点 1、评估发绀的严重程度； 2、评估发绀类型； 3、评估病因。相关

17、护理诊断 1、活动无耐力； 2、气体交换受损； 3、低效性呼吸形态。 第六节 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。病因 引起呼吸困难的原因很多，包括呼吸系统、心血管系统疾病和和其他系统疾病。其中以呼吸系统和心血管系统疾病最为常见。呼呼吸系统疾病可见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病疾病等，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死、胸腔积液、自发性气胸等；心血管系统疾病可见于于左心和（或）右心衰竭、心包压塞等

18、；其他系统疾病如中毒、脑脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、重度贫血、高铁血红蛋白血症等。发病机制及临床表现 1、肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 2、心源性呼吸困难：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 3、中毒性呼吸困难：主要是代谢性酸中毒刺激静动脉窦、主动脉体化学受体动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难或中枢抑抑制药物和有机磷杀虫药中毒抑制呼吸中枢引起呼吸困难。4、神经性呼吸困难：主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供雪供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变。 5、血源性呼吸困难

19、：多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 相关链接：肺源性呼吸困难的病因及临床表现 1、吸气性呼吸困难； 2、呼气性呼吸困难； 3、混合性呼吸困难。 相关链接：源性呼吸困难的临床表现 1、劳力性呼吸困难； 2、阵发性夜间呼吸困难； 3、端坐呼吸。护理评估要点 1、评估呼吸困难严重程度。 2、依据呼吸困难发生的速度和持续的时间及其伴随症状评估呼吸困难的病因。教学过程：教学备注 3、呼吸困难的心理反应。相关护理诊断 1、低效性呼吸形态。 2、活动无耐力、气促。 3、语言沟通障碍。 第七节 胸 痛 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度度与个体痛阈有关，与疾病程度不完全一致。病因与

20、发生机制 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。引起胸痛的原因主要为胸部疾病。包括胸壁疾病，如皮下蜂窝织炎、带壮疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折等；呼吸系统疾病，如如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、肺梗死、支气管肺癌等；心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、夹层动脉瘤瘤、心神经官能症等；纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等；食管疾病：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、肝脓肿脓肿、脾梗死等。 临床表现 不同疾病引起的胸痛具有不同的临床表现。胸痛伴咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难痰、发热、呼吸困难、咯血多见于气管、支

21、气管炎、肺炎、自发性气胸、血胸、渗出性胸膜炎、肺梗死、肺癌等；胸痛伴苍白、大大汗、血压下降或休克多见于心机梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤瘤破裂和大块肺梗死；伴吞咽困难则见于食管疾病。 护理评估要点 1、依据胸痛特征评估胸痛的病因。 2、胸痛的心理反应。 相关护理诊断 1、疼痛； 2、焦虑； 3、恐惧； 4、潜在并发症。 第八节 心 悸 新心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感，或伴有心前前区不适的主观感觉。发生机制与病因 心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，与心动过速和心律失常有关，并与精神因素及注意力有关。临床表现 1、伴心前区痛。 2、伴晕厥或抽搐。 3、伴呼吸

22、困难。 4、伴发热。 5、伴恐惧。 6、伴消瘦及出汗。 护理评估要点 1、心悸发作的频率、性质和程度。 2、原因或诱因。 3、身体反应。 4、心悸的心理反应。 第九节 水 肿 液体在组织间过多积聚时，称为水肿。一般情况下，水肿不包括包括肺水肿、脑水肿等内脏器官的局部水肿。发生机制 正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换来维持恒定。肾脏在维持体内外液体交换中起重要作用，毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压和组织液的胶体渗透压是维持血管内外液体交换平衡的因素。当这些因素发生障碍，导致组织织间液的生成大于吸收时，产生水肿。 相关链接：产生水肿的原因有 1、水钠潴留；如肾脏疾病。 2、

23、毛细血管静水压增高：如右心衰竭。教学过程：教学备注 3、毛细血管通透性增高；如炎症。 4、血浆胶体渗透压降低：如低白蛋白血症。 5、淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病、血栓性静脉炎。 病因与临床表现 1、全身水肿 可出现体重增加，踝部水肿，严重时可出现胸腔积液、腹腔积液等。按病因可分以下几种类型： （1）心源性水肿。 （2）营养不良性水肿。 （3）肝源性水肿。 （4）肾源性水肿。 （5）其他原因的全身性水肿。 2、局部性水肿 常见于局部炎症，静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上、下腔静脉阻塞综合征等，受累肢体出现肿胀；淋巴回流受阻所致水肿时，局部有皮肤变硬变厚感，这种“橡皮”水肿常见于丝虫病等。护理评估

24、要点 1、询问水肿出现的时间、部位、相公病史。 2、观察水肿的特点与活动的关系，评估有无伴随症状。 3、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。相关护理诊断 1、体液过多。 2、潜在并发症。 第十节 恶心与呕吐 恶心为上腹部不适,紧迫欲吐的感觉,呕吐是指胃或部分小肠内内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。 发生机制 呕吐是一个复杂的反射动作.呕吐中枢位于延髓,由神经反射中枢()中枢(呕吐中枢)和化学感受器触发带所控制.前者位于延髓外侧网网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。后后者位于延髓第四脑室的底面，接受外

25、来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（尿毒症、酮中毒等）的刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。 病因与临床表现 呕吐按病因分为以下四种： 1、反射性呕吐： 病因：消化系统疾病，其他疾病（咽部受刺激、心肌梗死、心）心力衰竭、青光眼等）。 临床特点：常有恶心先兆，胃排空后仍干呕不止。伴有原发病表现。 2、中枢性呕吐： 病因：颅内病变，药物，其他疾病（妊娠、尿毒症、肝昏迷）。等） 临床特点：呈喷射状，多无先兆，吐后不感轻松，伴剧烈头疼痛和不同程度意识障碍。 3、前庭功能障碍性呕吐： 病因：迷路炎、梅尼埃病、运动病等。 临床特点：与头部位置有关，常伴眩晕、眼球震颤及恶心、

26、血血压下降、出汗、心悸等自主神经功能失调症状。 4、神经性呕吐： 病因：胃肠神经官能症、神经性厌食等。 临床特点：与精神因素有关，为餐后既刻发生呕吐，多不伴有恶心。护理评估要点 1、询问呕吐发生与持续的时间、频率、相关病史、呕吐特点。 2、评估呕吐物的量、性状、颜色与气味。 3、观察伴随症状及身体反应以评估恶心、呕吐对机体的影响。相关护理诊断 1、体液不足/有体液不足的危险。 2、营养失调。教学过程：教学备注 第十一节 呕血与便血 呕血是指屈氏韧带以上的消化器官（包括食管、胃、十二指肠）肠、肝胆和胰）出血或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液自肛门排出

27、。 病因 1、呕血 以消化系统疾病常见，其中消化性溃疡引起者最常见见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。其他系统统疾病如血液系统疾病、急性传染病、街道、结缔组织病累及上消化道、呼吸衰竭、尿毒症、肝功能衰竭等也可引起。 2、便血 （1） 上消化道疾病。 （2） 下消化道疾病。 （3） 其他疾病。临床表现 1、呕血 （1）呕血与黑便的表现：出血快速时，呕吐物可有大量的血液。液。出血缓慢，呕吐物呈暗红色或咖啡样颜色。幽门以上部位以呕血。为主，并伴有黑便，幽门以下部位出血，以黑便为主 （2）失血表现：出血量占全身血容量的10%-15%时，可出现头晕、畏寒，无生命体征变化。出血量在20%以上

28、时，有出冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等。出血量在30%以上时，出现急性周围循环衰竭的表现，脉搏细弱，血压下降，呼吸急促，休克等。可有贫血表现。 2、便血 （1）便血：便血呈鲜红色，通常来源于乙状结肠或直肠；痔的出血，血液覆盖在大便上；炎症性肠病的便血多与黏液混合；粘稠的黑便及柏油样便，表明出血来自食管、胃、十二指肠。 （2）失血：短时间大量失血，可有急性周围循环衰竭表现，少少量慢性失血可致贫血、全身乏力、头晕等症状。护理评估要点 1、确定是否为呕血与便血。 2、询问有无与呕血与便血相关的病史及伴随症状。 3、记录呕血量与便血量，观察身体反应以评估呕血与便血对机体的影响。相关护理诊断 1、组织

29、灌注量改变：与出血所致血容量不足有关。 2、潜在病发症：休克。 第十二节 腹泻与便秘 腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，水分增加，或带有未消化的食物化的食物，黏液和脓血。腹泻可分为急性与慢性两种，病程超过2个月者为慢性腹泻。便秘是指排便次数7天内2-3次，粪便干结伴排便困难。 病因 1、腹泻 （1）急性腹泻：多见于感染或食物中毒。 （2）慢性腹泻：多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、场地、肠道肿瘤。 2、便秘 （1）原发性便秘。 （2）继发性便秘。发生机制与临床表现 1、腹泻 按病理生理可分为： （1）分泌性腹泻。 （2）渗透性腹泻。 （3）渗出性腹泻。 （4）动力性腹泻。 （5）吸收不良性

30、腹泻。 2、便秘 相关链接：发生机制 摄入食物过少或纤维素及水分不足。教学过程：教学备注 各种原因致肠道内肌肉张力降低和蠕动减弱，致肠内容物潴留。 排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门括约肌尽量、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。 相关链接：临床表现 急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、可有原发疾病的表现现，多见于肠梗阻。慢性便秘：多无特殊表现，部分病人有腹胀、下腹不适或疲乏等。由于粪便尖硬，排便困难可使痔加重、肛裂便血。慢性习惯性便秘好发于中老年人，经产妇。护理评估要点 1、观察大便次数，粪便量，颜色，性状。 2、观察伴随症状。 3、观察身体反应以评估腹泻与便秘对机体的

31、影响。相关护理诊断 1、腹泻 与肠道感染有关。 2、体液不足/有体液不足的危险。 3、营养失调/低于机体需要量的危险。 4、便秘。 第十三节 腹 痛 腹痛是一个重要的腹部疾病症状，临床上将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性病程长短分为急性与慢性腹痛。病因 腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。 相关链接：急性腹痛 腹腔器官急性炎症、扭转或破裂。 空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻等。腹膜炎症及腹璧疾病：腹璧挫伤等。胸腔疾病引起牵涉性痛：如心肌梗死等。 相关链接：慢性腹痛 腹腔脏器慢性炎症、扭转或梗阻。 空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛等。 中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等

32、。 肿瘤压迫及浸润。 胃肠神经功能紊乱。发生机制 1、内脏性腹痛 腹内空腔肌性器官被牵拉或炎症引起，冲动经交感神经通路路传人脊髓。 疼痛位于腹中线，为钝痛、饥饿痛或绞痛；伴有恶心、呕吐吐、面色苍白、出汗等症状。 2、躯体性腹痛 是腹膜璧层及腹璧的痛觉刺激，经体神经传至脊神经根，到到相应脊髓节段所支配的皮肤。 定位准确，可被牵拉或活动此粗、处腹膜而加剧，可有压痛与反跳痛。 3、牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传人，影响相应脊髓节节段而定位于体表。 疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏敏等。临床表现 1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎

33、、疼痛多在中上腹。 急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点。 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周、结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部。 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等疼痛部位不定或呈弥散性散性。教学过程：教学备注 2、腹痛性质和程度 突发中上腹剧烈的刀割样痛、烧灼样痛，见于胃、十二指肠溃疡穿孔；餐后痛见于胆、胰疾病、胃部肿瘤或消化不良；饥饿痛发作呈周期性、节律性，见于胃、十二指肠溃疡；胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石为阵发性剧烈绞痛；肠绞痛痛多位于脐周，胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛；肾绞痛位于痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧。护理评估要点 1、准确

34、、迅速评估腹痛的部位、性质、程度。 2、观察腹痛的伴随症状。 相关护理诊断 1、急性疼痛 与急性阑尾炎有关；与急性腹膜炎有关。 2、慢性疼痛 与慢性胃炎有关；与慢性胰腺炎有关。 第十四节 黄 胆 黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发黄黄的症状和体征。正常胆红素为1.7-17.1mol/L，临床不易察觉觉，称隐性黄疸，超过34.2mol/L时出现黄疸。 病因与发生机制、临床表现 临床上按发病机制将黄疸分为四类。 1、溶血性黄疸 （1）病因：见于先天性溶血性贫血，如不同血型输血后溶血等。 （2）发病机制：红细胞破坏，产生大量的UCB；同时贫血、红细胞红细胞破坏产物使肝细胞对胆红素代

35、谢的能力下降，使得UCB增高高。 （3）临床表现：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，无皮肤瘙痒，急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛、贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色），重者可有急性肾衰。慢性溶血多为先天性，可伴伴有贫血和脾大。 2、肝细胞性黄疸 （1）病因：见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等肝细胞广泛损伤。 （2）发生机制：肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，致血中UCB增加。同时，未受损的肝细胞仍能够将UCB转化为CB，由于肝细胞肿胀、坏死及小胆管内胆栓形成等，使部分CBCB不能顺利排入毛细胆管而反流入血中，导致血中CB也增多。 （3）临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄不等，可伴有轻度皮肤瘙痒

36、肤瘙痒及肝脏疾病的表现。 3、胆汁淤积性黄疸 （1）病因：肝内性见于肝内泥沙样结石，毛细胆管型病毒性肝炎肝炎等；肝外性见于胆总管结石、肿瘤及蛔虫等阻塞引起。 （2）发病机制：由于胆道阻塞，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血使血中CB增高，肝内原因也可由胆汁生成生成和（或）排出障碍引起。 （3）临床表现：皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色。因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。 4、先天性非溶血性黄疸 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄的先天缺陷所致。主要表现为黄疸，肝功能正常。护理评估要点 1、观察皮肤、巩膜有无黄疸

37、、尿液、粪便颜色。 2、观察伴随症状。 相关护理诊断 1、舒适的改变。 2、有皮肤完整性受损的危险。教学过程：教学备注 第十五节 尿频、尿急与尿痛 尿频指排尿次数增加，正常人白天4-5次，夜间0-2次。尿急指急指有尿意就迫不及待地立即排尿。尿痛指排尿时感耻骨上区、会会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急、尿痛统称为尿路刺激激征或膀胱刺激征。 病因与临床表现 1、尿频 （1）多尿性尿频：见于糖尿病、尿崩症、肾功能衰竭多尿期。排尿次数、每次尿量、每日总尿量增多。 （2）炎症性尿频：见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎等。每次尿量少，伴有尿急和尿痛。 （3）神经性尿频：见于中枢及周围神经病变，如癔症、神经源

38、性膀胱。每次尿量少，不伴有尿急和尿痛。 （4）膀胱容量减少性尿频：见于膀胱占位性病变、妊娠子宫增大增大或卵巢囊肿。为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少少。 2、尿急 见于泌尿系炎症、结石、肿瘤、精神因素、神经源性膀胱、尿液高度浓缩。 3、尿痛 引起尿急的病因几乎都可以尿痛，为灼痛或刺痛。尿道炎尿道炎多在排尿开始时出现疼痛，膀胱炎、后尿道炎和前列腺炎多在排尿终末时疼痛加重。护理评估要点 1、询问排尿的频率、夜尿次数，每次尿量，尿痛的部位、性质质、时间和放射部位。 2、观察伴随症状。相关护理诊断 1、排尿形态改变。 2、疼痛。 第十六节 血 尿 正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀

39、后的尿液在液在光镜下每高倍视野有3个以上红细胞称为血尿。 病因 1、泌尿系统疾病 最常见，如肾小球疾病、尿路感染、泌尿系统系统结石、结核、肿瘤等。 2、其他疾病 如全数、全身性疾病、尿路邻近器官疾病、药物物及中毒（如黄胺药、消炎痛、甘露醇、汞、铅对肾小管的损害等）等）。临床表现 1、尿液颜色 血尿需经显微镜检查才能确定的情况下称血尿，尿，尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝快，称肉眼血尿。 2、初血尿、终末血尿、全程血尿 可做尿三杯试验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三段分别排入三个清洁玻璃杯中。如前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道，如后段尿中含有有血液（终末尿），提示血液来自膀胱颈部和三角

40、区、前列腺和精囊腺；三杯尿中均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输输尿管或膀胱出血。护理评估要点 1、询问有无引起血尿的相关病史。观察尿液的颜色，血尿出现现在尿程的哪一阶段。 2、观察伴随症状。相关护理诊断 排尿形态改变 与尿道结石有关。 第十七节 尿失禁与尿潴留 尿失禁是指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。尿潴留是指膀胱内充满尿液却不能排出。病因、发病机制与临床表现 1、尿失禁 分四种类型。 （1）急迫性尿失禁膀胱逼尿肌张力增高，使膀胱收缩不受控制，患者反复少量教学过程：教学备注量排尿，出现尿频、尿急。 见于中枢神经系统疾病如脑血管意外、下尿路感染、前列腺腺增生症等。 （2

41、）压力性尿失禁 因尿道括约肌张力降低，盆骨底部肌肉和韧带松弛，当腹部部压力骤然增高，如大笑、咳嗽、举重、跑跳时出现尿失禁。 见于中年经产妇、盆腔和尿路手术史者。 （3）充盈性尿失禁（假性尿失禁） 因下尿路梗阻或神经源性膀胱，尿潴留使膀胱过度膨胀，膀膀胱内压力升高致尿液从尿道溢出。 见于前列腺增生症、脊髓病变等。 （4）功能性尿失禁 因精神、运动障碍或药物作用，不能及时排尿引起的暂时性症状。 见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。 2、尿潴留 按病因分三种 （1）梗阻性尿潴留 膀胱颈部以下的机械性梗阻病变所致，如前列腺增生症、尿尿道结石、膀胱颈部肿瘤等。 （2）神经性尿潴留（动力性尿潴

42、留） 神经系统疾病所致膀胱功能障碍，如脊髓灰质炎、脊髓外伤、肿瘤等。 （3）反射性尿潴留 尿道、肛门等处（包括肛瘘、内外痔手术后）的剧烈疼痛以及腰嘛后出现。 护理评估要点 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、量，询问相关病关病史。 2、观察伴随症状。 3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染等。相关护理诊断 1、尿潴留。 2、反射性尿失禁。 3、急迫性尿失禁。 第十八节 腰 背 痛 腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力劳动者中更常见见，是劳动力丧失的一个重要原因。在腰背痛中，以下腰背痛更常见。病因 1、脊柱先天性畸形及外伤 脊柱侧弯、腰背肌扭伤，椎间盘突出、椎

43、体骨折等。 2、风湿性疾病 强直性脊柱炎、风湿性关节炎等。 3、骨破坏性疾病 骨原发性肿瘤与骨转移癌，感染如椎体结核核、脓肿等。 4、内脏疾病引起的放射痛 心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、胰胰腺炎、消化性溃疡引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。 临床表现 1、腰背痛。 2、功能障碍。 3、畸形。 评估要点 1、询问起病急缓，有无诱因，疼痛部位、时间，以及与活动的关系的关系。 2、观察伴随症状。 相关护理诊断 1、疼痛 与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2、躯体移动障碍 与椎间盘突出致活动减少或受限有关。教学过程：教学备注 第十九节 眩 晕 眩晕是患者感觉自身或周围环境物

44、体旋转或摇晃的一种主观感觉感觉障碍。发生机制 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位置的信息经感觉神经传入中枢神经系统，从而调节和维持身体平衡。其中任何传入环节节功能异常都会出现判断错误，引起眩晕。 病因与临床表现 1、由前庭系统病变所致，以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕。 相关链接：周围性眩晕（耳源性眩晕） 病因：梅尼埃病、药物中毒、晕动病等。 临床表现：眩晕程度较重，常抓住周围物体，不敢睁眼，走路向一侧偏斜或倾倒，伴走路向一侧偏斜合伙倾倒，伴有自主神经症状。可见水平或旋转眼眼震。 相关链接：中枢性眩晕病因：肿瘤、感染、脑血管病等。临床表现：呈不同程度眩晕。可有眼震，共济失调、锥体束征

45、、脑神经损害等原发病表现。 2、其他病因的眩晕 一些全身性疾病，如低血压、高血压、心律失常、急性感染性疾病、头颅外伤等也可引起眩晕，但无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤、耳鸣。护理评估要点 1、观察眩晕的程度、特点。 2、观察伴随症状伴耳鸣、听力下降，见于前庭器官疾病、听神经疾病及肿瘤 瘤。伴恶心、呕吐，见于梅尼埃病、晕动病。伴耳鸣、听力下降、口周及四肢麻木等，见于链霉素等同类药物的中毒。相关护理诊断 有受伤的危险 与前庭功能障碍致身体不能保持平衡有关。 第二十节 意识障碍 意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的识别和察觉能力力出现障碍的一种状态。发生机制 意识由意识内容和其“开关”系

46、统组成。意识内容包括记忆、思维、理解、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的“开关”系统包括感觉传导径路及脑干网状结构。该系统可激活大脑皮质使之维持兴奋性，使机体处于觉醒状态，并在此基础上产生意识内容。该系统病变可致不同程度的意识障碍。病因 1、感染性疾病。 2、非感染性疾病。 临床表现 1、嗜睡。 2、意识模糊。 3、昏睡。 4、昏迷 （1）轻度昏迷；（2）中度昏迷；（3）深度昏迷。 5、谵妄护理评估要点 1、正确判断意识障碍程度。 2、询问病史，观察伴随症状。相关护理诊断 1、急性意识障碍。 6、营养失调。

47、2、清理呼吸道无效。 7、有皮肤完整性受损的危险。 3、有误吸的危险。 4、完全性尿失禁。 5、排便失禁。教学过程：教学备注 第四章 身体评估 第一节 一般状态评估 一、性别 性别是由性征所决定。性征的正常发育与雌激素、雄激素有关关。临床上某些疾病或性染色体异常时，可使性征发生改变。性征的评估可以性征特点来进行。 相关链接：男性性征特点 相关链接：女性性征特点 睾丸与阴茎的发育。 乳房的发育。声音低宏。 女阴的发育。有喉结。 子宫与卵巢的发育。 胡须。 相关链接：性征与疾病 肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素。可使女性病人男性化。 肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤的男性患者者，可

48、发生男乳女性化。 甲型血友病仅发生于男性。 甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。 二、年龄 年龄可通过问诊得知，年龄对疾病的发生与预后的判断有密切切关系。 相关链接：年龄与疾病 昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹，毛发的颜色和分布、肌肉及牙齿的状态进行判断。 佝偻病、麻疹、白喉多于幼儿与儿童；结核病、风湿热多见于少年与青年；动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老年人。 三、生命体征 生命体征是评估生命活动质量的主要征象。包括体温、呼吸、脉搏、血压。 四、发育与体型 （一）发育正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。 相关链接：病

49、态发育与内分泌的关系 巨人症：在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大大。 垂体性侏儒症：在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常垂体前叶功能矮小。 呆小症：小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小；智力低下。 佝偻病：维生素D缺乏导致。 （二）体型 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态脂肪分布的状态等，临床上成年人的体型分为无力型、超力型、三种：正力型三种。 相关链接：体型评估 无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂，胸廓扁平平，腹上角小于90。 超力型（矮胖型）：体格粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90。 正力型（均称型）：身体的各部分结构匀称，一般正

50、常人多为为此型。 五、营养状态 评估营养状态要根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育等情况综合进行，最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最佳的部位是前臂的内侧或上臂背侧下1/3。 相关链接：营养状态分级评估 良好：皮肤黏膜红润、弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，毛发润泽，肩甲部和股部肌肉丰满。 不良：皮肤黏膜干燥、弹性减低，皮下脂肪薄，肌肉松弛，指甲粗糙，毛发稀疏，肩甲骨和髋骨嶙峋突出。 中等：介于上两者之间。教学过程：教学备注 相关链接：营养状态异常的原因 营养不良。 肥胖。 六、意识状态 意识状态是指对周围环境及自身状态的识别和观察能力。 意识障碍是指疾病引起不同程度的意识改变，如兴奋

51、不安、思维紊乱思维紊乱，语言表达能力减退或失常，情感活动异常，无意识动作增加，意识丧失等。 相关链接：意识状态的评估方法 通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射等）进行判断。 七、语调与语态 语调是指言语过程中的音调，音调受神经和发音器官的影响，如声音嘶哑见于喉返神经麻痹，咽喉、声带水肿，喉结核等。语态异常是指语言态异常是指语言节奏紊乱，表现语言不畅、快慢不均、音节不清，见于见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症等。 八、面容与表情 健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛困感扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情

52、。有些疾病可出现特征性面容容与表情。 相关链接：典型的面容 急性病容。 慢性病容。 甲状腺功能亢进面容。 黏液性水肿面容。 满月面容。 九、体位 体位是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病病具有一定意义。 相关链接：体位与疾病 自主体位：身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期期。 被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱度衰弱或意识丧失的病人。 强迫体位：为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体为位。 强迫蹲位：患者在步行或其他活动的进程中，由于感到呼吸吸困难和心悸，而采取蹲距位或膝胸位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病。 交弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风及小儿脑膜炎。 十、姿势 姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度度。姿势受健康状况和精神状态的影响，如疲劳和精神低沉可以出现肩垂、弯背、拖拉漫跚的步态；病人因疾病所苦，往往使姿势势发生改变，如颈部动作受限时提示颈椎疾病；胃、十二指肠溃疡疡或胃肠痉挛性疼痛，发生于活动状态时，病人常捧腹而行。 十一、步态 步态是指走动时所表现的姿态。 相关链接：步态与疾病 摇摆步态。 醉酒步态。 偏瘫步态。 跨阈步态。 剪刀式步态 间歇性跛行。