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1、1 上消化道出血 PBL教学Company name2 教学目标 掌握上消化道出血的病因掌握上消化道出血的病因 3 病例介绍患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。4 提出问题1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。5 病例介绍1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。2、既往史：无特殊3、体格检查：T：36.6、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmH
2、g神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。6 提出问题1、目前初步诊断是什么疾病？2、如何识别为消化道出血？3、还需完善那些理化检查？7 初步诊断1、消化性溃疡并出血2、失血性贫血8 是否为消化道出血的识别1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。9 需完善的理化检查1、血常规2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃镜6、心电图7、B超8、胸部X线10 血常规11 血生化12 大便常规+
3、潜血13 心电图14 胸片15 腹部CT16 胃镜图片胃镜图片17 提出问题1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？2、胃镜检查的结果是什么？3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？18 理化检查结果1、血常规报告：重度贫血2、血生化报告：肠源性氮质血症3、血型报告：A型、RH阳性4、血凝全套报告：正常5、胃镜报告：十二指肠溃疡6、心电图报告：正常心电图7、B超报告：肝胆胰脾未见异常8、胸部X线报告：心肺膈未见异常19 病例介绍1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压
4、：80/50mmHg。20 提出问题1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？2、如何判断患者有活动性出血？3、如何估计患者的出血量？4、如何定义为上消化道大出血？5、如何判断患者的出血部位？21 病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动性大出血。22 上消化道活动性出血的判断1、持续呕血或便血2、积极补液输血后生命体征不稳定3、血红蛋白继续下降4、肠鸣音亢进23 估计患者的出血量1、消化道失血量：粪便潜血阳性-微量；黑便-50ml以上；柏油便-200ml以上；呕血-250ml以上。2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量10001500ml。3、24小时后血红蛋白下降1g大约失
5、血400ml。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr 36:1,则高度怀疑为上消化道出血24 如何定义为上消化道大出血1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。25 如何判断患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。4、根据便血的颜色也可判断出血部位。26 病例介绍病例介绍1、患者
6、胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡27 提出问题提出问题1、上消化道出血常见病因有哪些？28 上消化道出血常见病因1、胃癌2、食道胃底静脉曲张3、消化性溃疡4、贲门撕裂症5、血管发育异常6、急性胃粘膜损伤7、门脉高压性胃病29 可疑胃癌胃镜图片30 食道静脉曲张胃镜图片31 胃溃疡胃镜图片32 肝癌腹部肝癌腹部CT33 提出问题提出问题1、该患者的治疗原则是什么？、该患者的治疗原则是什么？2、上消化道大出血的诊治流程？、上消化道大出血的诊治流程？3、输血的指征是什么、输血的指征是什么?4、内镜下治疗的措施有哪些？、内镜下治疗的措施有哪些？5、急诊外科手术治疗的指征？、急诊外科手术治疗的指征？34
7、上消化道大出血治疗原则上消化道大出血治疗原则 1 1、一般急救措施：、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。2 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗、食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。(2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。(3)外科手术。(4)TIPSS。(5)三腔二囊管压迫止血。(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。35 上消化道大出血治疗原则上消化道大出血治疗原则3 3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗、非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。(2)急诊内镜下止血（局部喷洒、
8、药物注射高频电凝、微波、止血夹）。(3)血管栓塞或急诊外科手术。36 上消化道大出血的诊治流程1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。37 输血的指征是什么?1、输血指征：血红蛋白60g/L，或 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。收缩压低于12kPa(90mmHg)脉搏120次/rmn以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等
9、，直到休克得到纠正。38 内镜下治疗的措施1、局部喷洒止血药物局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。2、药物注射疗法药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1:10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。3、高频电凝止血高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。39 内镜下治疗的措施内镜下治疗的措施4、血管夹血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项
10、新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。5、激光光凝止血激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。6、微波止血法微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。40 急诊外科手术治疗的指征急诊外科手术治疗的指征1、食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。2、溃疡病出血溃疡病出血：出血超过48小时仍不能停止。24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。保守治疗期间发生再次出血。内镜下发现活动性出血而止血无效 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。41 总结病因病因治疗原则治疗原则诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断
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