原发性醛固酮增多症教学.ppt

《原发性醛固酮增多症教学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性醛固酮增多症教学.ppt（39页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第七篇 内分泌系统疾病 第十四章 原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism） 贺冶冰 学时数： 1学时 掌握原发性醛固酮增多症 (以下简称原醛症 )的 主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因和病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 1. 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性 的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧 张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血 压患者 10% 2. 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或 肾脏缺血等引起肾素 -血管紧

2、张素，导致继发性醛固酮分泌增多 概 述 distal tubules Na+ absorption K+ excretion renin Adrenal zona glomerulosa aldosterone angiotensinogen Effective blood Volume BP atrial natriuretic Peptide ANP Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate 醛 固 酮

3、 分 泌 的 调 节 ( ) 肾小球旁细胞 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) angiotensin II angiotensin I ( ) ( ) d i s t a l t u b u l e s Na + a b s o r p t i o n K + e x c r e t i o n r e n i n A d r e n a l z o n a g l o me r u l o s a a l d o s t e r o n e a n g i o t e n s i n o g e n E f f e c t i v e b l o o d

4、 V o l u me BP a t r i a l n a t r i u r e t i c P e p t i d e ANP H y p e r k a l e mi a H y p o n a t r e mi a A C T H A S F E f f e c t i v e b l o o d v o l u me Bp d i s t a l t u b u l e s N a + P r o s t a g l a n d i n - a d r e n e r g i c s t i mu l a t e 醛固酮分泌的调节 ( ) 肾小球旁细胞 ( ) ( ) ( ) (

5、) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) a n g i o t e n s i n II a n g i o t e n s i n I ( ) ( ) 肾上腺醛固酮瘤 65% 85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 15% 40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 产生

6、醛固酮的肾上腺癌 5cm 肾上腺皮质癌，约 1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。 病理学难明确诊断。远处转移可鉴别 6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见 1、高血压：主要的表现 ,早期可出现。一般不呈恶性经过。 BP： 170/100mmHg左右 早期： 高血压、醛固酮增多、肾素 -血管紧张素被抑制 第二期： 高血压、轻度低钾 第三期： 高血压、严重低钾肌麻痹 临床表现 2、神经肌肉功能障碍 1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重 2）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出 过多）减低。

7、严重低钾血症时，神经肌肉应激性降 低，手足搐搦不明显，补钾后加重 3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多 (低钾性 )； 常并发尿路感染 4、心脏表现： 1）心电图为低血钾表现： QT延长、 T波增宽、减低、倒臵， U 波上升 2）心律失常： 期前收缩 (室性早搏多见 )、室上性心动过速 5、 IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低 1.低血钾：多数为持续性低血钾 ( 2 3mmol/L) 2.高血钠：一般正常高限或略高于正常 3.碱血症：血 pH值和 CO2CP为正常高限或略高于正常 4. 24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡 5. 尿

8、液 : pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重 较固定 (1.010 1.018)而减低 实验室和其他检查 6.尿钾： 正常：当血钾 3.5mmol/L，尿钾 25mmol/24h 肾性失钾 :血钾 25mmol/24h; 或者 血钾 3.0mmol/L，尿钾 1.3cm腺瘤 CT:显示直径 1cm腺瘤 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相 肾上腺血管造影 :通过造影 可测两侧肾上腺血管内醛固酮 含量 , 对诊断价值较大 影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤） 高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮 血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素 降低，螺内酯可拮

9、抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低 高血压 诊断标准 必备条件： 1）低血钾伴肾性失钾 2）血浆以及 24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋 诊断步骤： 一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因 1. 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？ 注意影响血钾水平的因素： 疾病活动程度： 严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾； 病情轻者血钾可正常 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高 （一）证实原醛症的存在 病情不明显者可以做平衡餐试验： 方法： 普食条件，每日摄入 Na+ 160mmol (相当于 NaCl 9.6g)， K+60mmol(相当

10、于 KCl 3.6g)共 7天 试验第 5、 6、 7天查血 K+、 Na+、 Cl-、 CO2-CP， 24h尿 K+、 Na+、 Cl-以及 pH 注： 1g NaCl 含 Na+ 16.7mmol 平衡餐试验 结果 1）正常人判断标准：见前述醛固酮测定 2）典型原醛者： 血钠正常高值或略高于正常 24h尿钠 160mmol 钾代谢负平衡： 血钾 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 碱血症 尿液： pH值为中性或偏碱性 适合于原醛病情轻、低血钾不明显者 方法：每日摄钠 240mmol/d (约等于 NaCl 14.4g), 摄钾 60mmol/d (约等于 KCl 3.

11、6g), 连续 7天 结果：原醛症血清钾降低 , 尿钾增加 , 血压增高 , 症状及生化异常加重 高钠试验 2. 血、尿 Ald增多且不能被抑制 影响血浆 Ald的因素很多，基础 Ald测定的意义有限。 当 Ald水平升高时，往往需要做抑制试验 抑制 Ald分泌方法： 1）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位， 0.9% 盐水 2000ml，静脉点滴， 4h内输完，输注前后测定血 浆 Ald 结果：正常人血浆 Ald水平下降；原醛症时无变化 2） Captopril抑制试验： 条件同上 方法：口服 Captopril 25 50mg，卧位 2h 服药前后测血浆醛固酮、肾素活性 结果：正常人血

12、浆醛固酮下降，肾素活性升高 原醛者无变化。 Ald/PRA比值 50有意义 注意事项： 血钾 3mmol/L可抑制 Ald(1/3原醛症 Ald正常 ) 3) 赛庚啶 (cyproheptadine)试验： 原理 : 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对 Ald的兴奋作用 方法：赛庚啶 8mg，服药前及后每半小时测血 Ald，历时 2h 正常： Ald下降 30%以上 ( 较基础值 )，或减少 110pmol/L, 多 在 90分钟下最明显，平均下降 50% APA： Ald无变化 3. 肾素及血管紧张素 减低且不被兴奋 影响肾素分泌的因素：肾小球内 A压力降低、立位、血容量 减少、血钠下降、肾小管腔

13、内 Na+减少和低血钾。当肾素及血管 紧张素 减低 , 往往需要做激发试验 试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量， 正常人肾素及血管紧张素 水平升高，原醛症无明显变化 1) 速尿加立位试验： 方法：清晨平卧， Frusemide 0.70mg/kg，总量 基础值 33%，升辐超过正常人 ) 原因：对 Ang 敏感性增强 APA和 IHA的鉴别诊断 A PA I H A 症状 重 轻 体位试验 醛固酮不升反降 上升 基础值 33% 18 - 羟去氧皮质酮 明显升高 轻度升高 赛庚啶试验 无变化 抑制 30 % 131 I ch ol A 扫描 局部放射线浓集 两侧弥漫浓集 A P

14、A 和 I H A 的鉴别诊断 2). 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征 胆固醇 醛固酮 18-羟皮质酮 皮质醇 11-去氧皮质酮 （ 11-DOC） 雌二醇 (E2) 雄烯二酮 睾酮 雄烯二醇 脱羟表雄酮 17-羟孕烯醇酮 雌酮 (E1） 皮质酮 皮质醇 21-去氧皮质醇 11-去氧皮质醇 17-羟孕酮 孕酮 孕烯醇酮 21 21 21 11 11 17 17 17 11 11 18 低 K+( ) (2). 11-羟化酶缺陷 雌激素合成受阻 糖皮质激素合成受阻 盐皮质激素前体合成亢进 肾上腺激素合成途径 胆固醇 醛固酮 18 - 羟皮质酮 皮质醇 11 - 去氧皮质酮 （ 11 - DOC

15、 ） 雌二醇 ( E 2) 雄烯二酮 睾酮 雄烯二醇 脱羟表雄酮 17 - 羟孕烯醇酮 雌酮 ( E1 ） 皮质酮 皮质醇 21 - 去氧皮质醇 11 - 去氧皮质醇 17 - 羟孕酮 孕酮 孕烯醇酮 21 21 21 11 11 17 17 17 11 11 18 低 K + ( ) ( 2) . 11 - 羟化酶缺陷 雌激素合成受阻 糖皮质激素合成受阻 盐皮质激素前体合成亢进 肾上腺激素合成途径 （三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 1)分泌肾素的肿瘤 （ 1）肾小球旁细胞瘤 （ 2）肾外肿瘤 Wilms瘤，卵巢肿瘤 2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 (1) 恶性高血压 (2)

16、 肾动脉狭窄 (3) 一侧肾萎缩、结缔组织病 (一 )手术治疗 1.APA：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在 1周 内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后 BP轻度升高，降压药可 控制；无改善者，可能 EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。 术前及后一周，氢化可的松 100 300mg/d，一周后停药 2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术 治 疗 (二 ) 药物治疗 （ 1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤 Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法： 50mg tid （ 2）安体舒通（ Antisterene） 为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管 细胞浆以及核内受体结合 用法： 120 240mg/24h, 血钾于 1 2周、血压 4 8周内恢复正常 副作用：阻断睾酮合成 （ 3）钙离子阻断剂：调节 Ald作用最后环节，抑制 Ald分泌以及 平滑肌收缩 （ 4）糖皮质激素：对 GRA有效 用法： DXM 0.5 2mg/d。 3 4周后有效 （ 5）赛庚啶：针对 IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固 酮分泌有介导作用 用法： 20mg tid 复习思考题 1原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点？ 2原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则？ 3原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验？