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1、复发宫颈癌近距离治疗专家共识(2020)要点一、简介宫颈癌发病率在女性肿瘤中位于第 4 位,治疗方式主要包括手术和/或放疗 联合化疗,完全切除者或放疗后完全缓解者预后好 ,早期患者 5 年生存为 80%90%、晚期为50%60% ；宫颈癌根治性治疗失败者预后差,5年 生存率只有10%20%。治疗失败患者中盆腔复发远高于远处转移，盆腔 复发率与分期和肿瘤大小相关。宫颈癌治疗后失败的方式包括： 局部/区域复发、远处转移或两者并存。 复发宫颈癌(RCC)治疗是一项非常棘手的临床难题,挽救治疗需要考虑既往治疗方式、复发部位、肿瘤大小、无复发间隔时间、患者体征、身体一 般状况和预期治疗获益等因素。二、共
2、识形成的基础三、根治性手术后RCC治疗原则早期宫颈癌主要治疗手段是根治性手术 ,无法手术或拒绝手术者行根治性 放疗。根治术后约30%50%出现盆腔复发，盆腔中心型复发(CPR)预后 优于盆腔外周型复发(LPR)。1. 根治术后CPR治疗原则：治疗方式主要是根治性同步放化疗,有手术机会的患者可考虑手术。尚缺乏两种治疗方式比较的临床研究数据。 建议医疗单位进行多学科讨论决定 治疗方式。(1)同步放化疗：(2)内照射(BT):2. 根治术后LPR治疗原则：根据局部晚期宫颈癌治疗经验,推荐根治术后 LPR 首选同步放化疗。 L P R 侵及盆壁手术难以完全切除。 外照射受正常组织耐受剂量限制,内照射腔
3、 内施源器受空间限制无法理想排布 ,剂量难以达到计划要求 ,从而影响 LPR 预后。(1) 同步放化疗：(2) LDR放射性1251粒子近距离治疗(RIS-BT ):(3 )192Ir高剂量率近距离治疗(HDR-BT):四、同步放化疗或放疗后RCC治疗原则盆腔放疗后的RCC,再程放疗需谨慎，手术亦具有高度选择性。宫颈癌NCCN 治疗指南对放疗后不同类型复发患者给出治疗建议: CPR 患者可 考虑盆腔廓清术(级)士术中放疗；病灶较小者可选择BT(级)；LPR患者无 明确治疗方案推荐,个体化外照射全身治疗、手术术中放疗、或者全身 治疗。 术中放疗证据级别低,不作为推荐。1. 放疗后CPR治疗原则(
4、1) 盆腔廓清术: 宫颈癌放疗后 CPR 且无盆壁侵犯和远处转移者,推荐选 择盆腔廓清术。(2) HDR-BT : HDR-BT局部剂量高，对周围正常组织损伤小。随着三维后 装治疗技术的进步,肿瘤靶区确定更加精准。 后装再程治疗有望使这部分 患者带来获益,建议作为推荐。2. 放疗后LPR治疗原则：放疗后LPR盆壁受侵，通常5年OS率10%,中位OS时间仅为79个月。 盆腔廓清术通常达不到治愈目的。而再程放疗因危及器官剂量限制,剂量提 升困难。因此目前放疗后LPR尚无理想的解决办法。根据国内多家近距 离治疗中心近20年经验，推荐LDR的RIS-BT作为挽救治疗手段。五、EPR治疗原则EPR包括腹
5、股沟、腹主动脉旁、锁骨上和腋下淋巴结复发。同步放化疗后 复发率约2%12%,预后不良。既往未行放化疗者，建议同步放化疗。同 步放化疗后3个月肿瘤残存者,或放疗后复发者可行RIS-BT。六、LDR RIS-BT总适应证、技术路线和放射防护1. RIS-BT总适应证(包括CPR、LPR和EPR) : (1)年龄:1880岁；KPS 80分；EPR/LPR的宫颈癌；病理学与影像学诊断明确；放疗后复发 /放疗后3月肿瘤残存/LPR不耐受/拒绝手术；直径7cm ;(3)无全身转移 或有全身转移，病灶数量S3个，经过积极治疗后稳定；CPR术前计划不 能满足剂量学要求可考虑RIS-BT ； (5)有穿刺路径
6、，术前计划设计可以达到 处方剂量要求；(6)可耐受麻醉和穿刺治疗。2. 粒子植入治疗禁忌证：(1)有严重出血倾向,血小板50x109/L和凝血 功能严重紊乱者(凝血酶原时间18s,凝血酶原活动度40%) ;(2)抗凝治疗 和/或抗血小板凝聚药物应在粒子植入治疗前至少停用 1 周；(3)严重合并 症:严重糖尿病,高血压,心、肺、肾功能不全,感染期,免疫功能低下者； (4) 患者强迫性体位、无法固定和定位,无法耐受麻醉和穿刺；(5)肿瘤浸润皮 肤、形成溃疡。3. 粒子植入治疗相对禁忌证： (1)广泛转移,局部疼痛明显,治疗目的姑息 止疼；(2)碘对比剂过敏患者；(3)因肿瘤局部压迫脊髓,出现瘫痪。
7、4. RIS-BT 剂量：5. RIS-BT技术流程：6. 放射防护：七、不同部位RCC的盯技术要求和特点：详见表2。八、全身化疗RC 局部治疗后如没有进行过系统化疗 ,建议以铂类为基础一线辅助化疗,RCC的反应率为17%30%。顺铂联合紫杉醇反应率最高，中位生存 期12.9个月，其他联合方案为10.010.3个月。如果既往一线化疗失败, 建议行二线辅助化疗；既往曾用过顺铂的,建议二线用卡铂联合紫杉醇；一 般46个周期为宜。九、靶向治疗靶向治疗在宫颈癌治疗中有一定进展,GOG240期临床硏究是个里程碑式 的进步。贝伐单抗联合顺铂/紫杉醇或拓普替康联合紫杉醇,结果中位生存 期从13.3个月提升至17个月，而且不良反应轻。RCC局部治疗后，推荐 一线化疗联合贝伐单抗。 如果是一线化疗失败后患者,建议联合二线化疗 方案。
《复发宫颈癌近距离治疗专家共识》要点
