《慢性便秘讲》PPT课件

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1、慢性便秘,西安交大医学院第一附属医院 老年内科,病 历,彭某，女，88岁。诊断：高血压病3级，脑出血。入院后经积极救治病情稳定。长期服用氯氮平。鼻饲饮食。近3月来，每周解大便1-2次，干燥，经常服芦荟胶囊。2周来未解大便，腹胀、呕吐1天。查体：可见肠型，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。腹平片：肠梗阻征象 。,目前存在的问题： 诊断？处理？,病 历,概述,一、重要性: 1、发病率： 随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响,便秘发病率逐渐上升,严重影响人们的生活质量 。 我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示,慢性便秘高达15%20%。,概述,北京地区对1870岁成年人进行的一

2、项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。 老年人便秘占25%-33%。,2、危害： 便秘在临床中常见,发生率高,对人体影响时间长,对人体危害很大,轻则导致记忆力下降,注意力不集中等,重则影响日常工作和生活。 胃肠功能紊乱; 诱发心脑血管疾病,甚至导致死亡;,概述, 影响大脑功能; 诱发结肠癌、乳腺疾病、肝性脑病; 与老年痴呆有关。 同时滥用泻剂造成诸多的不良反应,增加医疗费用,浪费医疗资源。,概述,二、概念和病因: 1、概念:便秘是一种症状，不是一种 疾病。慢性便秘主要 是指粪便干结、 排便困难或不尽 感以及排便次数 减少等。,

3、概念和病因,2、病因 （1）不良的饮食和排便习惯:食物中含纤维素太少、缺乏运动、人为的抑制便意、环境改变等。 （2）精神因素:精神病、神经性厌食、抑郁症。,概念和病因,（3）器质性病变:包括全身性疾病和肠道疾病。 慢性器质性(继发性)便秘常见的原因有 肠管器质性病变,如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻； 直肠、肛门器质性病变,如直肠内脱垂、痔、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚及盆底病等；,概念和病因,肠管平滑肌或肌神经系统病变； 结肠神经肌肉病变,如假性肠梗阻、先天性巨结肠及巨直肠等； 内分泌或代谢性疾病,如糖尿病肠病、甲状腺功能低下及甲状旁腺疾病等； 神经系统疾病,如中枢性脑疾患、多发性硬

4、化症、脊髓损伤及周围神经病变。,概念和病因,4、药物 镇痛剂：可待因、杜冷丁、吗啡 抗抑郁：丙咪嗪、阿米替林、阿普伦唑、 百忧解、赛乐特 抗帕金森病：美多巴、泰舒达 抗精神病：奋乃静、氯氮平 抗惊厥：德巴金、得理多,概念和病因,肌肉松驰：卡肌宁、松得乐 胃肠解痉药：阿托品、东莨菪碱 抗高血压药：钙通道阻滞剂 化疗药： 利尿药： 含铝、钙、铁制剂：,概念和病因,老年人便秘原因,1、排便动力下降： 老年人膈肌、腹肌、提肛肌与结肠壁平滑肌收缩能力普遍下降，因此排便动力较成年人明显下降。健康老人肠内粪便运转至直肠的时间是5天，虚弱老人长达8天，生理上的特点，无形促使老年人容易便秘。,老年人便秘原因,2

5、、粪质干燥： 随着老年人年龄增加，胃肠粘膜萎缩，分泌液减少，粪质容易干燥而排便困难。 3、行为与老年便秘的关系： 缺少膳食纤维、活动少、导泻药物使用不当。,4、排便的敏感性降低： 老年人排便姿势可因驼背（胸腰椎压缩性骨折）而排便不畅，或因慢性心力衰竭造成直肠粘膜充血、降低了排便的敏感性，老年人精神神经系统功能减弱，包括老年性抑郁症、痴呆，较多地抑制副交感神经，排便反射迟钝。,老年人便秘原因,5、药物： 老年人的多病性，服用药物可致便秘。 6、全身性疾病及肛直肠疾病所致的老年性便秘。,老年人便秘原因,诊断标准、分类,慢性便秘：便秘是指粪便干硬；排便困难, 排便未尽感,或排便不畅感；排便次数减少。

6、在过去12个月中连续或间断出现上述2个或2个以上症状至少12周。 慢性便秘可分为： （1）功能性便秘； （2）器质性便秘； （3）肠易激综合征()型便秘。,（1）功能性便秘:慢性便秘病因中除外器质性疾病和药物作用的,称之为功能性便秘,并符合以下罗马标准: 在过去的12个月中至少有12周连续或间断出现以下2项或2项以上症状1/4以上时间； 有排便时费力；,诊断标准、分类,粪便呈团块或硬结； 有排便不尽感； 排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻； 有排便需用手法协助； 每周排便3次。,诊断标准、分类,慢性功能性便秘分型: 慢传输型便秘(slow transit constipation,): 症状特点为

7、： 排便次数减少,缺乏便意,粪质坚硬； 影像学或实验室检查提示有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。,诊断标准、分类,出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,): 症状特点为： 排便不尽感,排便费力,或排便量少,肛门直肠下坠感； 全胃肠道或结肠转运传输正常。 肛门直肠动力学检测或排粪造影,耻骨直肠肌电图显示功能异常,如肛门内括约肌功能障碍,盆底肌失协调等。,诊断标准、分类,混合型便秘 (mixed constipation): 慢传输与出口梗阻同时存在。 （3）型便秘：便秘和腹痛或腹胀相关，排气后腹痛或腹胀减轻等特点。,诊断标准、分类,便秘的严重程度

8、可分为轻、中、重三度: 轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。 重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。 中度则介于两者之间。,诊断标准、分类,诊断方法,1、病史 注意有无报警症状,如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹部绞痛等。 注意询问药物史,排除药物因素引起的便秘。 注意精神状态及心理社会因素的存在,对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关调查,并判断其与便秘的因果关系。,注意便秘特点和伴随症状,除外器质性病变。 注意询问粪便性状、排便是否困难、排便次数以及相伴随的腹部症状。,诊断方法,排便费力,粪质硬或需用手协助排便提示肛门直肠功能失调所

9、致功能性出口梗阻型便秘。 而长期无便意,34天排便1次,粪质坚硬,则可能是慢传输型便秘。,诊断方法,2、血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结直肠、肛门器质性病变的重要常规检查。 3、直肠指诊可确定粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿物等器质性病变,并可了解肛门括约肌的肌力状况。,诊断方法,4、内镜检查(直肠镜、乙状结肠镜),排粪造影或钡灌肠。 经过以上检查排除全身或肠道局部器质性疾病,应考虑功能性便秘的可能。可先行经验性治疗12周,无效则应进行下述功能检测。,诊断方法,(1)胃肠传输试验(gastrointestinal transit test,GITT不透线标志物法): 早餐时随试验餐吞服

10、含有20个标志物(1010或22)的胶囊1个,分别于24、48小时(必要时72小时)拍腹部平片1张,计算排出率。 正常情况下72小时的排出率90%;并观察标志物在结肠分布:标志物大部分存留在直乙结肠为出口梗阻型,大部分位于乙状结肠以上为慢传输型。,诊断方法,（2）肛门测压(anorectalmanometry,ARM): 灌注式测压法分别检测肛门括约肌静息压、肛门直肠抑制反射、肛门括约肌最大缩窄压、力排时松弛压以及直肠感知性和顺应性等参数。此项检测有助于评估肛门括约肌功能障碍,为诊断先天性巨结肠所必备。,诊断方法,（3）排粪造影(bariumdefecography,BD): 显示排粪功能,分

11、别观察静息压、缩肛和力排时肛门直肠角变化,评估耻骨直肠肌收缩、松弛功能,并可诊断直肠盆底的解剖异常。 （4）气囊排出试验(balloonexpulsion test,BET): 气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力。,诊断方法,（5）其他： 盆底肌电图显示有无肌源性或神经源性异常; 阴部神经潜伏期显示神经传导异常; 直肠超声检查可了解直肠器质性病变及评估其功能; 呼气试验可检测口盲通过时间,评估小肠功能紊乱程度。,诊断方法,治 疗,慢性便秘患者需接受综合治疗, 恢复排便生理。 1、一般治疗: 加强对排便生理和肠道管理的教育 采取合理的饮食习惯: 如增加膳食纤维含量,增加饮水量 以加强对结

12、肠的刺激,治 疗,养成良好的排便习惯,避免用力排便 增加活动 治疗时应注意清除远端直结肠内过多 的积粪。 2、需积极调整心态,这些对获得有效治疗均极为重要。,3、在选用通便药方面,应注意药效、安全性及药物的依赖作用。 主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。 对慢传输型便秘,必要时可加用肠道促动力剂。,治 疗,应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。 多种中成药具有通便作用,需注意成药成分,尤其是长期用药可能带来的副作用。,治 疗,治 疗,对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。 开塞露和甘油栓有软化粪

13、便和刺激排便的作用。 如内痔合并便秘,可用复方角菜酸酯栓剂。,治 疗,治疗便秘的药物 药物分类 举例 作用 膨胀性泻药 欧车前、麦胶、魔竽 强吸水性，增强容积，松软粪便，加强刺激 渗透性泻药 聚乙二醇4000、乳果糖 增加容积，松软粪便，加强刺激 盐类泻药 硫酸镁 高渗盐吸收水分，增加容积，松软粪便 润滑剂 液状石蜡、麻仁润肠丸 润滑和松软粪便 刺激性泻药 番泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油 刺激肠道动力和分泌 软化剂 开塞露 松软粪便，刺激排便 肠促动力药 西沙必利 刺激肠神经丛的SHT4受体，促进蠕动 肠动力感觉 调节剂 替加色罗 选择性5HT4受体激动剂促进蠕动和减缓疼痛 益生菌制剂 培菲康、乳

14、酸菌素 纠正肠内异常菌群 中药 六味安消、芦荟等,5、外科手术应严格掌握适应证,对手术疗效需作预测。 经过严格的非手术治疗后收效不大,而且经多种特殊检查显示有明确的病理解剖和功能异常确凿部位者,可考虑手术治疗。,治 疗,手术治疗的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长!结肠无力!直肠前膨出症!直肠 内套叠!直肠黏膜内脱垂!盆底 痉挛综合征等。外科治疗 前应注意有无严重的心理 障碍!结肠以外的消化道 异常,术前需作预测。,治 疗,诊治流程,对慢性便秘患者, 需分析引起便秘的 病因、诱因、便秘 类型及严重程度, 建议作分层、分级 的三级诊治分流。,第一级诊治分流：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先

15、应详细了解有关病史、体检,必要时作肛门直肠指检,应作常规粪检(包括隐血试验),以决定采取经验性治疗或进一步检查。 如患者有报警征象,同时对过度紧张焦虑以及40岁以上,需进一步检查以明确病因,并作相应处理。,诊治流程,否则可选用经验治疗,并根据便秘特点,进行为时24周的经验治疗,强调一般和病因治疗,并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效,必要时加大剂量或联合用药;如有粪便嵌塞,宜注意清除直肠内存积的粪便。,诊治流程,第二级诊治分流：主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经过经验治疗无效的患者,可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压,确定便秘类型后进一步治疗,对有出口梗阻型便秘的患者,选用

16、生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。,诊治流程,第三级诊治分级：主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治,注意有无特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常,有无精神心理问题,有无不合理的治疗,是否已经改变不合理的生活方式等,进行定性和定位诊断。,诊治流程,这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查,甚至需要多学科包括心理学科的会诊,以便决定合理的治疗方案。临床上,可以根据患者的病情、诊治经过,选择进入以上诊治分流程序。,诊治流程,例如,对重症便秘,无需接受经验性治疗,可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中,对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者,可进入进一步检查;,诊治流程,诊治流程,同样地,对进一步检查后显示有器质性疾病者,除针对病因治疗外,同样可根据便秘的特点,也可以给予经验治疗,或进入第二级诊治分流程序,确定便秘的类型。,谢 谢,