精神病学教学课件：第8章 心境障碍

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1、1心心 境境 障障 碍碍 温医附一院温医附一院 赵永忠赵永忠2他在给弟弟的信中写道：“忧郁的天空下是广阔的麦田，我无需费力表达我的悲伤和极度孤独”麦田麦田.梵高梵高34抑郁症抑郁症5心境障碍心境障碍 （MOOD DISORDER)情感性精神障碍情感性精神障碍是以显著而持久的情感或心境高涨或低落为是以显著而持久的情感或心境高涨或低落为主要特征的一组疾病，伴有相应的认知、行主要特征的一组疾病，伴有相应的认知、行为改变。可有精神病性症状，大多数有反复为改变。可有精神病性症状，大多数有反复发作倾向。发作倾向。6主要类型抑郁发作抑郁发作躁狂发作躁狂发作双相障碍双相障碍7流行病学流行病学患病率患病率抑郁障

2、碍抑郁障碍时点患病率时点患病率终生患病率终生患病率北北 京京3.31%6.87美美 国国4.9%17.1%西方国家心境障碍终生患病率在西方国家心境障碍终生患病率在3%25%8流行病学特点流行病学特点v抑郁的患病率远高于躁狂抑郁的患病率远高于躁狂v婚姻状况：婚姻状况：v好发年龄：好发年龄：2060岁岁v抑郁症患病率女性高于男性（抑郁症患病率女性高于男性（2：1）v经济状况差、社会阶层低经济状况差、社会阶层低1.Simon GE,et al.N Engl J Med 1999;341:1329-1335.2.Kirmayer LJ,et al.Am J Psychiatry 1993;150:73

3、4-741.69%Present only with physical symptoms31%Present with psychological and physical symptomsPatients with Major Depressive Disorder(MDD)May Present WithOnly Physical Chief ComplaintsIn an international study of 1146 patients with major depression,69%reported only physical symptoms as the reason f

4、or their physician visit 1 In another study,76%of patients diagnosed with depression or anxiety made“somatic presentations”(physical complaints)2Primary Reason for Clinical Visit as Reported by Depressed Patients11011（一）遗传因素（一）遗传因素1、家系研究、家系研究v 心境障碍患者中，有家族史者为心境障碍患者中，有家族史者为30 41.8%。v 心境障碍先证者亲属患病率为一般人群

5、的心境障碍先证者亲属患病率为一般人群的10 30倍。倍。v 血缘关系越近，患病率越高。血缘关系越近，患病率越高。v 遗传基因尚不明确。遗传基因尚不明确。12单卵双生单卵双生MZ双卵双生双卵双生DZ2、孪生子研究、孪生子研究同病率同病率56.7%同病率同病率12.9%遗传因素占重要地位遗传因素占重要地位138例患心境障碍例患心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子118例无心境障碍例无心境障碍母亲的寄养子母亲的寄养子寄养子研究寄养子研究3例患心境障碍例患心境障碍 8例患心境障碍例患心境障碍心境障碍中，遗传因素心境障碍中，遗传因素相较环境因素更重要相较环境因素更重要14神经发育假说15（二）神经生化改变（

6、二）神经生化改变突触前膜突触后膜突触间隙16NOREPINEPHRINE RECEPTORSpresynaptic alpha 2 autoreceptorpostsynaptic alpha 2 receptorpostsynaptic beta 1 receptoralpha 1 receptor5-19Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)17（一）（一）5-羟色胺羟色胺 5-HT功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 5-HT功能活动功能活动心境心境躁狂躁狂（二）（二）NE假说假说 NT功能活动功能活动心境心境抑郁抑郁 NT功能活动功能活动心

7、境心境躁狂躁狂（三）（三）DA 假说假说18（三）神经内分泌功能紊乱（三）神经内分泌功能紊乱 肾上腺轴肾上腺轴下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴 生长素轴生长素轴如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，地塞米松小抑制试验阳性地塞米松小抑制试验阳性如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低19睡眠脑电图：抑郁症患者睡眠脑电图：抑郁症患者-总睡眠时间减总睡眠时间减少，觉醒次数增加，少，觉醒次数增加，REM期潜伏期缩短期潜伏期缩短脑电图异常：脑电图异常：抑郁低抑郁低频率，躁狂高频率，躁狂高频率频率（四）脑电生理变化（四）脑电生理变化20（五

8、）神经影像变化（五）神经影像变化结构性影像学：结构性影像学：CT MR提示脑室扩大提示脑室扩大功能性影像学：功能性影像学：PET:左额叶局部血流量降低，与抑郁左额叶局部血流量降低，与抑郁程度正相关程度正相关21Bipolar Brain:ActivityPET scans:the individual shifts from depression to mania and back to depression over a 10 days period Blue and green:low levels of brain activityRed,orange,and yellow:high l

9、evels of brain activity22正常正常Depressed治疗后治疗后23Stahl SM.Essential Psychopharmacology:Neuroscientific Basis and Practical Applications;2000:187.谷氨酸谷氨酸压力压力糖皮质激素糖皮质激素没有没有 脑源性神经营养因子脑源性神经营养因子脑源性神经营养因子脑源性神经营养因子抗抑郁药抗抑郁药神经元神经元 萎缩萎缩/死亡死亡24应激性生活事件：比正常人群高应激性生活事件：比正常人群高3倍倍错误的认知：例错误的认知：例1-为儿子担忧的老妇人为儿子担忧的老妇人（六）心理社

10、会因素（六）心理社会因素25Psychology and personalityExperiences in childhood:Inadequate parenting loss of a parent(especially mother)Personality anxious and dependent personality obsessional personality26Manic episode27 张君平素寡言少语，老实本份且勤俭节省。近张君平素寡言少语，老实本份且勤俭节省。近来却一反常态，整天西装革履，油头粉面，满面笑来却一反常态，整天西装革履，油头粉面，满面笑容。逢人便打招呼

11、，又是点头握手又是敬烟，侃起容。逢人便打招呼，又是点头握手又是敬烟，侃起来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要付小费。出了来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要付小费。出了宾馆便进舞厅，宾馆便进舞厅，“潇洒大方潇洒大方”花钱如流水。夜晚更花钱如流水。夜晚更是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得家里不得安宁。是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得家里不得安宁。其妻困惑之余带他到医院就诊，原来张君得了其妻困惑之余带他到医院就诊，原来张君得了“躁躁狂症狂症”。案案 例例 28临床表现1、情感高涨情感高涨 主观体验到轻松、愉快，兴高采主观体验到轻松、愉快，兴高采烈。烈。2、思维奔逸思维奔逸联想过程明显加快，概念接踵而联想过程

12、明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。常有至，说话声大量多，滔滔不绝。常有音联、意音联、意联联。因注意力分散，话题常。因注意力分散，话题常随境转移随境转移。常有妄想：夸大、被害、关系常有妄想：夸大、被害、关系3、活动增多活动增多 精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降29临床表现4、躯体症状躯体症状 食欲、性欲一般是增强的，食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。睡眠需求减少。5、其他症状、其他症状 注意力增强注意力增强(但不持久但不持久)记忆力增强记忆力增强幻觉幻觉30White H

13、ouse Reveals Obama Is Bipolar,Has Entered Depressive Phase 31老年躁狂发作 易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状较少见。病程较为迁延较少见。病程较为迁延 32Depressive episode 33 郑某，女性，郑某，女性，49岁，自岁，自8月前搬入新居后感觉上月前搬入新居后感觉上下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆区，物价下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆

14、区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉得活着太累，见什么都烦，常说：得活着太累，见什么都烦，常说：“我现在算什么我现在算什么人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟了。了。”自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟。近一月来，患者自述脑子降，夜间入睡明显延迟。近一月

15、来，患者自述脑子坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，曾企图上坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，曾企图上吊自杀而未遂。吊自杀而未遂。案案 例例 34临床表现1、情绪低落情绪低落 就是高兴不起来、总是忧愁伤感、就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。缺乏兴趣和动力是情绪低落更甚至悲观绝望。缺乏兴趣和动力是情绪低落更为核心的症状。为核心的症状。2、思维迟缓思维迟缓 就是自觉脑子不好使，记不住事，就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难。思考问题困难。-抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆u三自：自责、自罪、自杀三自：自责、自罪、自杀u三无：三无：hopeless，helpless，worthless

16、 严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）35临床表现3、精神运动抑制精神运动抑制 就是不爱活动，浑身发懒。就是不爱活动，浑身发懒。走路缓慢，言语少等。严重的可能不吃不动，走路缓慢，言语少等。严重的可能不吃不动，生活不能自理生活不能自理-抑郁性木僵抑郁性木僵4、躯体症状躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、体重很常见，主要有睡眠障碍、体重下降、性欲减退、便秘、阳痿下降、性欲减退、便秘、阳痿/闭经、乏力。闭经、乏力。5、其他其他 焦虑，强迫，人格解体，焦虑，强迫，人格解体，幻觉幻觉(如命令性幻听如命令性幻听)等等36Negative thoughts about:the

17、past guilt,regrets and self-blamethe present low self-esteem,worthlessness the future pessimism,hopelessness,thoughts of dying and suicidal ideas37自杀与抑郁症自杀与抑郁症抑郁症患者抑郁症患者15死于自杀；死于自杀；自杀者自杀者30以上有抑郁；以上有抑郁；关于自杀的几个名词：关于自杀的几个名词：自杀观念和行为自杀观念和行为 自杀未遂自杀未遂 自杀姿态自杀姿态 扩大自杀扩大自杀383839临床发作其他类型：临床发作其他类型：双相障碍：抑郁双相障碍：抑郁

18、+躁狂躁狂 (型和型和型型)快速循环发作和混合性发作快速循环发作和混合性发作环性心境障碍环性心境障碍恶劣心境障碍恶劣心境障碍40恶劣心境障碍恶劣心境障碍(dysthymic disorder)一种以一种以持久的持久的情绪低落状态为主的情绪低落状态为主的轻度轻度抑郁。抑郁。常伴焦虑、躯体不适感、失眠常伴焦虑、躯体不适感、失眠持续持续2年以上年以上4141Normal moodManiaDepressionCyclothymia 42相同点相同点不同点不同点抑郁症抑郁症1、持续心境低落、持续心境低落2、躯体主述多、躯体主述多1、病程、病程2周以上周以上2、社会功能影响较重、社会功能影响较重3、多有

19、生物学症状、多有生物学症状4、自知力不全或无、自知力不全或无5、自杀较多见、自杀较多见恶劣心恶劣心境障碍境障碍同上同上1、病程、病程2年以上年以上2、社会功能影响较轻、社会功能影响较轻3、很少有生物学症状、很少有生物学症状4、自知力存、自知力存5、自杀很少见、自杀很少见43四、病程和预后躁狂发作躁狂发作抑郁发作抑郁发作双相障碍双相障碍44Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月1 年2 年4 年5 年%治愈率治愈率100 Recovery=8 weeks of Psychiat

20、ric Status Rating(PSR)1 or 2.Recovery=sustained remission.N=4314546抑郁症诊断标准抑郁发作抑郁发作F32F32一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4 4项：项：1.1.兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；2.2.精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；3.3.精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；4.4.自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；5.5.联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；6.6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为

21、；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.8.食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；9.9.性欲减退。性欲减退。47抑郁症诊断标准二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。后果。三、病程标准：三、病程标准：1.符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。周。2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁时符合分

22、裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少发作标准至少 2周。周。四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。非成瘾物质所致抑郁。说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。48（一）诊断要点典型的主要临床表现典型的主要临床表现伴发的躯体症状伴发的躯体症状发作性病程发作性病程家族史家族史49 鉴别诊断鉴别诊断v精神分裂症精神分裂症 1.分裂症以思维障碍和情感淡漠为分裂症以思维障碍和情感淡漠为原发原发症状；症状；心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状。心境障碍则以心境

23、高涨或低落为原发症状。2.分裂症的精神活动是分裂症的精神活动是不协调不协调的，心境障碍的的，心境障碍的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。情感反应与外界环境和内心体验是协调的。3.分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期缓解期常有残留的精神症状或人格改变；而心境常有残留的精神症状或人格改变；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。4.病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均有助于鉴别。反应均有助于鉴别。50继发性心境障碍继发性心境障碍1.有明确的有明确的器质性疾病器质

24、性疾病、或有服用某种药物或精神药物史，、或有服用某种药物或精神药物史，体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。2.可出现可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，而心境障碍，而心境障碍除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。3.心境症状随原发疾病病情的心境症状随原发疾病病情的消长而波动消长而波动。4.（症状不典型症状不典型）某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心）某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑和紧张，或境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑

25、和紧张，或表现为欣快、情绪不稳等。表现为欣快、情绪不稳等。5.既往既往无心境障碍的发作史，心境障碍有类似的发作史。无心境障碍的发作史，心境障碍有类似的发作史。5152一、躁狂发作药物治疗一、躁狂发作药物治疗 1 1、锂盐治疗、锂盐治疗 常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治疗量疗量600mg 600mg 2000mg/2000mg/日。血锂浓度应维持在日。血锂浓度应维持在0.60.61.2mmol/L1.2mmol/L，维持治疗为，维持治疗为0.4 mmol/L 0.4 mmol/L 0.8 mmol0.8 mmol/L/L。上限血锂浓度不宜超过上限血锂浓度不宜超过1.4

26、 mmol1.4 mmol/L/L。2 2、抗精神病药治疗、抗精神病药治疗 适用于急性期躁狂症病人，适用于急性期躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。3 3、抗癫痫药治疗、抗癫痫药治疗 卡马西平卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三嗪拉莫三嗪二、躁狂发作电抽搐治疗二、躁狂发作电抽搐治疗53锂盐的副作用54一、抑郁发作药物治疗一、抑郁发作药物治疗 1、SSRISSRIS S：氟西汀、帕罗西汀等：氟西汀、帕罗西汀等2 2、SNRISNRIS:S:文拉法辛文拉法辛3 3、NaSSANaSSAS S 瑞美隆瑞美隆4 4、TCASTCAS（三环类）阿米替林、丙米嗪（三环类）阿米替林、丙米嗪二、电抽搐治疗二、电抽搐治疗三三、心理治疗：如心理治疗：如认知治疗认知治疗5 5、其他：、其他：MAOIS MAOIS、四环类、四环类55选药原则和疗程STEPS原则急性期，巩固期，维持期565657