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1、复发性流产的诊治,新乡市中心医院医院产一科 李辞妹,概念： 反复性流产： 自然流产连续发生3次或3次以上 发生率约占妊娠总数的15 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80,一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA （二）发病率 自然流产率 15 2次自然流产率 2.3 3次自然流产率 0.34 隐性流产：3040 (敏感hcG可测得) 总的自然流产率为5060,二、 病因学 主要因素 解剖因素、内分泌因素、遗传因素 感染因素、免疫学因素 其他因素 男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患 原因不明 1、解剖因素： 占1215 子宫畸形：纵隔子宫
2、、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全,2、内分泌因素：占1020 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病 3、遗传因素：占38 夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常 4、感染因素 ：占50。 5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60以上 为免疫因素所致。,与免疫有关的RSA 抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性， 接受免疫抑制治疗后可妊娠成功 抗磷脂抗体阴性,自身免疫型RSA发病机制,自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体 狼疮抗凝抗体（LA） 抗心磷脂抗体（ACL），与RSA最密切相关，出现频
3、率90以上，远高于LA ACL抗2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率（联合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率），为减少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测5次以上。 高凝状态 血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节 GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态,母胎界面蜕膜免疫病理 自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着 蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着 遗传倾向与易感基因多态性 QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因 自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女,RSA
4、诊断和治疗,系统的病因筛查流程,一般检查： 包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术； 特殊检查： 染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析； 解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查； 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp140）和部分凝血活酶时间（APTT）； 自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗2-糖蛋
5、白-1抗体（抗2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等； 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。,分类和分型,非免疫型RSA 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型 免疫型RSA 自身免疫型RSA 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。 同种免疫型RSA 患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性,RSA筛查流程,建立
6、抗磷脂抗体联合检测法,ACL抗2-GP-1抗体联合检测方法 单纯检测ACL，漏诊率14.29%(13/91) 单纯检测抗2-GP-1抗体，漏诊率64.84%(59/91) 联合ACL和抗2-GP-1抗体，漏诊率极低,优化自身抗体检测,对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为17.75%，与4次比较有显著差异 (P=0.041)，所以检测5次最优。 大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周,自身免疫型RSA的治疗,个体化小剂量短疗程治疗方案 建立观察指标 血凝指标：Aptt,D-D二聚体； 血小板聚集指标：PAGT,GMP-140； 抗
7、磷脂抗体：ACL,2GP1。 观察时间 孕前：一次/36周； 孕后：分为早、中、晚三期观察； 个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。 治疗起始时间 预防性：孕前（D5/D+2/D+7）； 治疗性：一旦妊娠即开始用药。,监测指标和治疗方案选择,1. A 用于单纯PagT/GMP-140升高的患者 2. P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者 3. L 用于单纯D-二聚体升高的患者 4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者 5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者 6. L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者 7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者 注：A:阿司匹林；L：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素,临床疗效评估,自身免疫型RSA治疗成功率95%，明显高于国外文献报道（成功率70%-78%），而且无水钠潴留、电解质紊乱和高血压等副作用 。,临床随访,自身免疫型新生儿随访 患者出生时体重、随后的儿童发育阶段体重、身长、头围、智能发育与同龄儿比较无差异。 患者并发症 对自身免疫型RSA患者，采用个体化小剂量短疗程的治疗原则和实施措施，无一例发生孕期出血倾向、产后出血、妊娠期糖尿病、骨质疏松、血源性传染性疾病，临床证明安全可靠。,谢 谢 ！,
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