护理文书书写与例分析

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1、护理文书书写护理文书书写与典型案例分析与典型案例分析主讲：何丽英2017年8月18日PPT模板下载： 体温单体温单 医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 手术患者护理记录单手术患者护理记录单 （输液记录）（输液记录）医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。举证倒置的作用。原则上，应考虑医护记录的一致性。原则上，应考虑医护记录的一致性。医生可以参考护士的记录，因护士与医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更护士参考

2、医生，因医生的专业描述更准确。准确。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科二、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。举证倒置于举证倒置于20022002年年4 4月月1 1日实行日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症如果只记录给药情况，

3、未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。可能败诉。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科值得思考的几句话值得思考的几句话：护理记录涉及护士执业安全。护理记录涉及护士执业安全。“病人病人住院期间发生的纠纷时，病历是唯一住院期间发生的纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生如果某事没有被记录即没有发生。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科 因此，护理记录应客观、真因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反

4、实、准确、及时、完整的反映患者的情况，并应提升到映患者的情况，并应提升到一个法律的高度认识。一个法律的高度认识。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科三、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：记录的重点是护理行为，包括：1 1、护理措施、护理措施2 2、病情观察、病情观察3 3、护患沟通、护患沟通4 4、健康指导、健康指导5 5、执行医嘱、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）体人文观念）郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动即针对病人所做的实际护理活动 如

5、：如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml2ml等。等。原则上，只要有护理措施就应有护理效果原则上，只要有护理措施就应有护理效果 如：如：给予护理给予护理3030分钟后体温降至分钟后体温降至37.5 37.5，病人已显，病人已显 得安静，并入睡。得安静，并入睡。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科2、病情观察1 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2 2、观察到、检查到的患者的病情变化；、观察到、检查到的患者的病情变化；3 3、各种疾病的初期症

6、状、合并症；、各种疾病的初期症状、合并症；4 4、各器官功能障碍的症状、各器官功能障碍的症状。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科四、哪些是必须记录的内容1 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3 3、各器官功能出现障碍的症状与征象、各器官功能出现障碍的症状与征象4 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀

7、等、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。情与情境。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科五、记录中应反映的问题1 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。、能反映患者病情变化与治疗护理过程。2 2、能反映护理人员病情观察的客观资料、能反映护理人员病情观察的客观资料3 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。过程。4 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。5 5、能反映出实施的医疗

8、、护理措施的效果、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科六、护理文书常见问题分析六、护理文书常见问题分析u与病人实际情况不相符u格式不规范u漏项（一）体温单常见问题（一）体温单常见问题郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科u执行医嘱实际未具体到分钟u执行无效医嘱u执行口头医嘱不规范u取消医嘱，改如何表示u护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名（二）医嘱单常见问题（二）医嘱单常见问题郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科u首次护理记录书写不完整u病人转科记录不规范u转入护理记录太简单u缺乏连续性、及时性、完整性u记录语言不

9、准确或不清楚u语言表述不恰当u无重点、无意义、缺乏个性化（三）护理记录常见问题（三）护理记录常见问题郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科u医护记录不相符，或记录单互相矛盾u主观与客观混淆不清u编造记录内容u通知医生未作处理如何记？u告知患者或家属自己做的操作如何记？u如何记录患者的主诉内容？u健康教育如何记录？（三）护理记录常见问题（三）护理记录常见问题郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科（七）典型案例分析（七）典型案例分析病例资料：某某科，某某床，某某患者，男，3岁，因呕吐10余次，于11月29号入院。诊断：呕吐查因：急性胃肠炎？肠梗阻待排？体查：T38.2，HR125次/分

10、，R28次/分，发育正常，营养中等，嗜睡，精神欠佳，唇无发绀，腹平软，手足部未见明显皮疹。病程进展情况:实验室危急值回报示：WBC27.13109/L血小板计数4701 109/L。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科 中性粒细胞百分比：85.5，淋巴细胞百分比：10.4，血电解质示钠离子：130.56ol/L，氯离子98.6mmol/L。11月29日23:00患者有发抖现象，予中心吸氧、心电监护，30日02:20左右患儿出现面色青紫，呼吸急促，心率减慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化钠扩容，心肺复苏抢救40分钟后患者死亡。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科1.患儿以呕

11、吐为主诉入院，伴有发热、腹痛症状，其患儿以呕吐为主诉入院，伴有发热、腹痛症状，其母亲有类似病史，在询问病史时不仔细、不全面，母亲有类似病史，在询问病史时不仔细、不全面，导致漏诊，没有请上级医生鉴诊。导致漏诊，没有请上级医生鉴诊。2.2.患儿感染指标高，呈嗜睡状态，未完善相关检查（患儿感染指标高，呈嗜睡状态，未完善相关检查（CTCT），未做洗胃，呕吐物未取样送检。），未做洗胃，呕吐物未取样送检。存在问题存在问题：郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科患儿有呕吐、嗜睡现象，未继续观察和记录患儿呕吐、意识情况郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿

12、科观察到的症状、问题无记录，无汇报，缺乏连续性3.病情观察方面：患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈嗜睡状，未及时监测生命体征，观察神志瞳孔，未做早期预警评分，病情观察只看见表面，未进一步、深层次思考，没有预见性地评估患者危险因素，未采用SBAR模式向医生沟通病情，提出自己的建议，巡视过于机械，流于表面，过份依赖监测仪器。4.文书方面：未做好入院评估，未重视病史的收集，评估相关问题时，未及时告知医生，做好抢救准备；护理记录中未体现病情观察的痕迹及所施行的措施；没有反应患者的主要症状的动态变化、用药后的效果，没有准确反映病情变化。存在问题存在问题：郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科1

13、.入院做好评估，重视病史的收集，评估出相关问题时，及时告知医生。2.重视患者的主诉，不错过任何可疑病情变化，特别出现与原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察，生命体征、瞳孔变化意识变化精神状态一般情况：皮肤与粘膜、呕吐物、治疗后反应等，并把病情向医生反映。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科解决问题解决问题：3.应进行有目的的病情观察，主动发现病人的病情变化，在观察中应多思考几个为什么。如本案例患儿有呕吐、发热、嗜睡等，应该想到引起这些症状的原因很多，这时就需要运用理论知识去分析。4.病情观察中要做到腿、手、眼、脑勤。5.医护之间要多加强交流，把观察到的情况及时反馈、沟通和核实。6.儿科患者表达能力差，不能具体述说病情，护士应重点观察并儿的精神状态、饮食量、大小便性状及颜色、啼哭胡声音等。郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科 记录总原则：切记！记录总原则：切记！u记录客观存在的，不要主观的。u记你所做的，做你所记的。u记录患者陈述的，写你观察到的。u维持最新的资料 总 结郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科 时刻告诫自己：安全无小事 病人安全了，自己也就安全了 结 束 语郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科 谢 谢 指 导！