继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍

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1、继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍 目目 录录1.继发性高血压定义和流行病学继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压筛查时机继发性高血压筛查时机3.常见继发性高血压治疗策略取舍常见继发性高血压治疗策略取舍1.继发性高血压定义和流行病学继发性高血压定义和流行病学定义及流行病学定义及流行病学v 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)是病因明确的高血压，当查是病因明确的高血压，当查出出病因并有效去除或控制病因后，作病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高为继发症状的高血血压可被治愈或明显缓解压可被治愈或明显缓解。v 继发性高血压在高血压人群中占继发性高血

2、压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。比例正逐渐上升。(一一)肾性：肾性：1肾实质性疾病肾实质性疾病(1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎(2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎(3)多囊肾(4)肾盂积水(5)肾素分泌性肿瘤(6)糖尿病性肾病(7)结缔组织病2 2肾血管性肾血管性(1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄(3)肾梗塞(4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄(5)肾动脉血栓形成(6)肾动脉夹层3 3肾外伤肾外伤继发性高血压病因分类继发性高血压

3、病因分类继发性高血压病因分类继发性高血压病因分类(二二)内分泌性内分泌性1甲状腺及甲状旁腺(1)甲状腺功能亢进(2)甲状腺功能减退(3)甲状旁腺功能亢进2肾上腺(1)库欣综合征(2)原发性醛固酮增多症(3)嗜铬细胞瘤(5)糖类皮质激素反应性肾上(4)先天性肾上腺皮质增生性异常综合征腺皮质功能亢进3垂体：肢端肥大症(三三)睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压病因分类(四四)神经原性神经原性 1脑部肿瘤 2脑炎 3延髓型脊髓灰质炎4自主神经功能异常5肾上腺外嗜铬细胞瘤6脑外伤(五五)机械性血流障碍机械性血流障碍1动静脉瘘(动脉导管未闭等)2主动脉瓣关闭不全3主动脉缩窄4动脉粥样硬化性收

4、缩期高血压(六六)外源性外源性1中毒2药物 (1)交感神经胺类(3)避孕药(4)大剂量强的松(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、红酒)合用(5)肾移植后用药(6)大量甘草制剂的摄入(七七)其他其他1妊娠高血压2真性红细胞增多症 3烧伤7作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压 89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主动脉缩

5、窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤 0.2？0.2 0.1口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率 继发性高血压的检出继发性高血压的检出目目 录录1.继发性高血压定义和流行病学继发性高血压定义和流行病学2.继发性高血压筛查时机继发性高血压筛查时机3.常见继发性高血压治疗策略取舍常见继发性高血压治疗策略取舍继发性高血压筛查继发性高血压筛查WhoA.全体高全体高血压人群血压人群B.顽固性高顽固性高血压人群血压人群反对全人群筛查的原因反对全人群筛查的原因昂贵费用限制昂贵费用

6、限制 筛查项目可行性差筛查项目可行性差筛查后的治疗措施仍以血压控制为主筛查后的治疗措施仍以血压控制为主 强调中国国情：强调中国国情：投入低，认识投入低，认识差差筛查，其实并不难筛查，其实并不难所有高血压人群均应所有高血压人群均应进行简单的继发性高进行简单的继发性高血压筛查血压筛查如果高度怀疑如果高度怀疑SHT，再进行特殊检查再进行特殊检查继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查初步排查初步排查精确诊断精确诊断专科检查专科检查病史病史体格检查体格检查一般实验室检查一般实验室检查临床试验临床试验专科实验室检查专科实验室检查确定治确定治疗方案疗方案可疑患者可疑患者123病病 史史1a)CKD家族史（多囊

7、肾）家族史（多囊肾）b)肾病、尿路感染、血尿、肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）滥用止痛剂（肾实质疾病）c)药物药物/化学物质的摄入，化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素、盐皮质激素、NSAID、EPO、环孢素、环孢素d)反复发作出汗、头痛、焦反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤虑、心悸（嗜铬细胞瘤 e)发作性肌肉无力及抽搐发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）（醛固酮增多症）f)甲状腺疾病症状甲状腺疾病症状 2013 ESH/ESC Guidelines

8、 for themanagement of arterial hypertension体格检查体格检查2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension实验室检查实验室检查3常规常规血红蛋白、红细胞压积。血红蛋白、红细胞压积。空腹血糖空腹血糖TC、LDL-C、HDL-C、TG血清钾，钠。血清钾，钠。血清尿酸。血清尿酸。血清肌酐（估测血清肌酐（估测GFR）。）。尿常规尿常规微量白蛋白尿微量白蛋白尿12导导ECG4附加附加HbA1C（FBG5.6mM/L或或患糖尿病）患糖尿病）定量蛋白尿（尿蛋白定量蛋白尿（尿蛋白+）

9、尿钾、钠尿钾、钠自测血压和自测血压和ABPM超声心动图。超声心动图。Holter颈动脉超声颈动脉超声外周动脉外周动脉/腹部超声。腹部超声。PWVABI眼底检查眼底检查 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension注意事项注意事项v SH和EH患者可以并存v 注意随诊观察部分疾患无法早期确诊v 不要根据单一结果确诊v 不要盲目剖腹探查 v“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持1.发病年龄180/110mmHg）；3.血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；4.常用的五大类

10、降压药物效果不佳；5.血压波动大或阵发性高血压；6.坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；7.双上肢血压不对称；8.体检闻及血管杂音；9.未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；10.服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；11.高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；12.急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；13.单侧肾萎缩。继发性高血压筛查重点人群继发性高血压筛查重点人群2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertensionESH/ESC

11、高血压指南对高血压指南对于继发性高血压给出了于继发性高血压给出了详细的诊断方法，包括详细的诊断方法，包括病史、体格检查、实验病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查。室检查以及影像学检查。卧立位血压、ABPM、PWV、ABI、肾/肾上腺/肾动脉B超、CT或MR病史、体检、血/尿常规、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿钾、ESR、UCG卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血CA、尿苄肾上腺素、血皮质醇完善检查继发性高血压专科筛查继发性高血压专科筛查继发性高血压继发性高血压继发性高血压筛查流程继发性高血压筛查流程肾动脉狭窄针对性筛查肾动脉狭窄针对性筛查1.2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者

12、;2.已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者;3.腹部有血管杂音的患者;4.反复不明原因的急性左心衰患者；5.可疑肾血管异常的患者;6.高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者7.肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者8.超声提示双侧肾脏大小差异1.5cm或肾动脉RI升高9.怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者无无RAS有有RAS临床随访临床随访处理危险因素处理危险因素核素扫描评估核素扫描评估肾血流分数肾血流分数双侧双侧RAS单侧单侧RAS且存且存在不对称灌注在不对称灌注单侧单侧RAS且存且存在对称性灌注在对称性灌注考虑再血管化考虑再血管化临床随访临床随访处理危险因素处理危险因素患者筛查患

13、者筛查2期高血压(160-179/100-109)3期(180/110mmHg）药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺瘤早发高血压或脑血管意外家族史（20mmHg)FFR(0.8)，且跨狭窄收缩压差比(远端压力/主动脉压力)80pg/ml预示支架术后血压改善较佳。无创检查有创检查Radermacher等的研究表明基础RI0.8时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架术后预后越好，因此，目前认为RI较高不是肾动脉支架治疗的禁忌。FMD TA所致所致RAS v PTA的指征相对宽松：1.肾动脉狭窄50%;2.持续高血压160/100mmHgv

14、TA活动期不宜手术v 一般不使用血管内支架,仅作为PTA失败的补救措施:1.单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好;2.支架远期效果尚不清楚 原发性醛固酮增多症治疗原发性醛固酮增多症治疗 除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可进行选择性肾上腺动脉栓塞术 目前我中心开展该项治疗六十余例，效果良好 外科手术睡眠呼吸暂停综合征治疗睡眠呼吸暂停综合征治疗简便经济，但对中简便经济，但对中重度患者疗效差重度患者疗效差仅适合于手术确实仅适合于手术确实可解除上气道阻塞可解除上气道阻塞的患者的患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）一般性治疗一般性治疗外科治疗减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠

15、类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累天避免过度劳累仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证OSAS治疗治疗口腔矫治器适用于单纯鼾症及轻中度的适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治治疗的补充治疗。疗。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版

16、）持续正压通气（CPAP）中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)；轻度OSAHS(AHI 515次/h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；OSAHS合并COPD者；OSAHS患者的围手术期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）首选首选OSAS治疗治疗小小 结结v所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查v对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查v对可疑对象筛查应坚持不懈对可疑对象筛查应坚持不懈v“给患者最佳的治疗给患者最佳的治疗”是治疗策略取舍的基本原则是治疗策略取舍的基本原则