麻醉工作中的临床思维课件

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1、麻醉工作中的临床思维1麻醉工作中的临床思维关于传统医学和循证医学的思考中山医院麻醉科 薛张纲麻醉工作中的临床思维2循证医学简介遵循临床研究证据的医学evidence based medicine,EBM提倡结合以下三方面作出临床决策认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据结合临床专业知识和技能尊重病人的选择麻醉工作中的临床思维3传统医学模式以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志麻醉工作中的临床思维4现代医学模式l是在经验医学的同时同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方

2、法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治疗措施麻醉工作中的临床思维5为什么要开展EBM新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展麻醉工作中的临床思维6Thrombolytic Therapy CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22

3、5452 23 57671980 27 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 475311990 70 48154 0.5 1 2lllllllllllllllllllP.01P.001P100 per group)II.系统综述（又称为系统评价）III.小规模随机对照研究(n100 per group)IV.非随机对照研究或病例报道V.专家意见专家对此项证据的推荐程度A.有足够的证据推荐B.恰当的证据支持推荐C.支持或反对均缺乏足够的证据如何解读EBM结果麻醉工作中的临床思维15治疗效果的评价Relative Risk

4、Reduction（相对危险度下降）The reduction of adverse events achieved by a treatment,expressed as a proportion of the control rateOdds Ratio（比值比）The traditional expression of the relative likelihood of an outcome expressed as P/(1-P)where P=probabilityAbsolute Risk Reduction（绝对危险度下降）The difference in event rat

5、es between the control and treatment groupsNumbers Needed to be Treated(需要治疗的病人数)The number of patients who must be treated in order to prevent one adverse event.It is mathematically equivalent to the reciprocal of the absolute risk reduction.Laupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733麻醉工作中的临床思维16Measure

6、s of Treatment ConsequencesNumbers Needed to be TreatedRelative Risk Reduction0.5-0.300.50=0.40Odds Ratio0.30/(1-0.30)0.50/(1-0.50)=0.43Absolute Risk Reduction0.5-0.3=0.20 1 0.5 -0.3=5 Placebo=0.50Treatment=0.30Rates of Adverse EventsLaupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733麻醉工作中的临床思维17冠心病患者血管手术的前瞻性随机研

7、究冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组在手术之前至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5 10 mg/d），调整剂量使心率维持在50 60 次/分，围手术期的心率控制在 80 次/分，术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件：2例（3.4%）vs 18例（34%）死亡：2例 vs 9例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例 vs 9例（P 0.001）Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789 受体阻滞剂能够预防围手术期受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血心肌缺

8、血循证医学证据循证医学证据麻醉工作中的临床思维18-受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效标准治疗+受体阻滞剂标准治疗组P 值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）0.001Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789麻醉工作中的临床思维19Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789CARDIAC MORTALITY麻醉工作中的临床思维20围术期阻滞剂对长期生存率的影响200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及

9、术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访Mangano,DT et.al.,New Engl.J.Med.1996,335:1713麻醉工作中的临床思维21围术期阻滞剂对长期生存率的影响-受体阻滞剂组n=99安慰剂组n=101P 值总死亡率6个月0.0%8.0%10,Negative likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值麻醉工作中的临床思维40冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞

10、痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性双密达莫-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动麻醉工作中的临床思维41有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。麻醉工作中的临床思维42）发生率住院病人20 37%门诊病人

11、20 80%Watcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinn et al.Anaesthesia,49:62-65(1994)术后恶心呕吐（PONV）的防治麻醉工作中的临床思维43PONV 病人因素1.性别（特别是女性病人）2.年龄（11-14岁高发）3.肥胖4.偏头痛5.术前进食方式6.有PONV既往史或晕动病7.焦虑症8.胃瘫1.妇科手术2.腹部，特别是胃肠道手术3.腹腔镜手术PONV 外科因素4.耳、鼻和咽喉部手术5.眼科手术麻醉工作中的临床思维44PONV 麻醉因素1.术前用药2.使用阿片类药物3.静脉麻醉药E t o m i d a

12、t e,Methohexital,Barbiturates4.使用笑气和强效吸入全麻药5.抗胆碱酯酶药物6.麻醉时间长短和麻醉深度PONV-术后因素1.术后疼痛2.头晕3.早期走动4.阿片类药物5.脱水6.体位性低血压7.不适当的饮食麻醉工作中的临床思维45Risk FactorsPatient Specific女性不吸烟 晕动病或PONV的病史术后使用阿片类药物简化的评分系统Incidence of PONVRisk FactorsIncidence010%121%239%361%479%Apfel CC et al.Anesthesiology 1999;91:693-700.麻醉工作中的

13、临床思维46Risk FactorsAnesthetic RelatedRisk FactorsOR*CIVolatile anesthetics isoflurane3.412.18;5.37 sevoflurane2.781.79;4.31 enflurane3.111.98;4.88Apfel et al.BJA 2002;88:659-668*与丙泊酚相比与丙泊酚相比吸入全麻药 麻醉工作中的临床思维47Prevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738Complete Response*p

14、0.05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetron 4 mg p,0.05 compared to droperidol 0.625 mgI-A麻醉工作中的临床思维48Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738No Nausea*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mgI-APrevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较麻醉工作中的临床思维49Ev

15、idence Rating for AntiemeticsStrength of EvidenceTreatment Consequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron 4 mgI-AI-A5.5 6.53.2 3.9Ondansetron 1 mg-I-A-3.8 4.8Dolasetron 12.5 mgI-AI-A4.0 5.03.6 4.2Granisetron 1 mgI-AI-A3.1 4.23.1 3.8DroperidolI-A-4.3 5.0?DexamethasoneII-A-4.3 7.1-*NNT

16、麻醉工作中的临床思维50Droperidol Adverse Events Reports273“reports”from 1997-2001127 serious adverse events89 total deathsDroperidol 2.5 mg or less6 deaths5 Torsades or VT(1 fatality)Norton et al.Anesthesiology 2002:A-1196麻醉工作中的临床思维51DroperidolFDA Black Box WarningNo case details providedDroperidol has been u

17、sed for over 40 yearsWhy a problem now?No evidence of adverse events in published trialsNo published case reportsAn association does not prove cause and effectIf prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warningAt least 3 cases of VT associated with 5HT3 administrati

18、onNo“denominator”provided(or available)麻醉工作中的临床思维52应该用胶体吗?晶体与胶体的选择-1998 Meta分析Schierhout&Roberts BMJ 1998;316:961.总之:胶体-增加4%的绝对死亡风险胶体胶体:不能提高存活率不能提高存活率 价格昂贵价格昂贵 很难继续使用很难继续使用Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998;317:235.白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡）迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况 应停止使用白蛋白，应停止使用白蛋白，至少在高质

19、量的大规模至少在高质量的大规模临床研究得出结果以前临床研究得出结果以前应停止使用。应停止使用。这是循证医学的错吗？麻醉工作中的临床思维53“1998 之争”后天然胶体的应用?ALBUMIN010,000,00020,000,00030,000,00040,000,00050,000,00060,000,00070,000,00080,000,0001994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 20031994 2003年瑞典白蛋白的销售情况年瑞典白蛋白的销售情况麻醉工作中的临床思维54麻醉工作中的临床思维55Finfer S,Bellomo R,Bo

20、yce N：A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.（SAFEStudy）N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2247-56.研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人研究结果：两组发生单或多器官功能衰竭的比率相同组别例数死亡ICU治疗时间住院时间机械通气时间

21、肾脏替代疗法白蛋白组34977266.5天15.3天4.5天0.5天生理盐水组35007296.2天15.6天4.3天0.4天麻醉工作中的临床思维56两组病人28天的存活率（P0.87）麻醉工作中的临床思维57对于创伤和严重感染的病人可能有差异麻醉工作中的临床思维58新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章N Engl J Med.2004 May 27;350(22):2294-2296:Is Albumin Safe?盛赞SAFE-Study是ICU治疗领域研究的里程碑SAFEStudy 的研究方法值得借鉴，效率高，比预计时间提前完成但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费麻醉工作中的临床思维59因此 通过最近几年的资料学习，不要过分轻信神话般的meta-analysis。只有当循证医学的结论能够从已有的医学知识（生理、病理生理、病理和药理等）中得到圆满的解释，我们才能对此深信不疑麻醉工作中的临床思维60Victor M Montori,BMJ 2004;329:1093 6Users guide to detecting misleading claims in clinicalresearch reports