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1、LOGOLOGOLOGO评估的依据评估的依据-指南：指南：美国高血压治疗指南美国高血压治疗指南20092009（JNC8JNC8）欧洲高血压指南欧洲高血压指南20072007 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2009(2009(基层版基层版)评估的结果评估的结果 危险分级危险分级如何面对具有不同程度风险的手术病人？如何面对具有不同程度风险的手术病人？LOGO 外外 因因安全性安全性 与与 可控性可控性LOGO心TextTextTextLOGO 大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小，大中血管壁中膜胶原纤维和粘多糖增多、弹性纤维变小，管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低
2、管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低 小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小小动脉的外膜发生纤维胶原化，孔径变小 大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变大、中动脉等血管内壁大胆固醇沉积，形成粥样斑点状改变 20 30 20 30岁岁 47 478 8 秒秒 60 70 60 70岁岁 58 585 5 秒秒 80 80 岁岁 65 653 3 秒秒LOGO高血压高血压/老年病人心血管系统功能减退老年病人心血管系统功能减退 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱,全身小动脉粥样硬化全身小动脉粥样硬化 交感神经控制的血管感受器敏感性降低交感神经控制的血管感受器敏感性降低 心脏本身和植
3、物神经系统反应障碍心脏本身和植物神经系统反应障碍 LOGO抗高血压药物治疗的状况抗高血压药物治疗的状况 药物种类药物种类 药物剂量药物剂量 治疗疗程治疗疗程 治疗效果治疗效果LOGOLOGO 压力指标压力指标 左右心房左右心房 左右心室左右心室 容量指标容量指标 心排血量心排血量 心脏指数心脏指数 每搏血量每搏血量 每搏指数每搏指数 射血分数射血分数 压力指标压力指标 动脉、静脉相关压力动脉、静脉相关压力 肺循环压力肺循环压力 容量指标容量指标LOGO:小动脉病变小动脉病变全身血管阻力全身血管阻力 代谢紊乱代谢紊乱 相对血容量相对血容量 利尿治疗利尿治疗 不足不足LOGO文献报道：近文献报道：
4、近1/51/5的手术病人患有高血压的手术病人患有高血压 围术期高血压病人的血压波动几乎难免围术期高血压病人的血压波动几乎难免血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发血压波动超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发 症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾 衰和呼衰等，严重者能致死。衰和呼衰等，严重者能致死。麻醉期间血压波动允许的生理范围？麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血 压的压的20%20%内。内。LOGO直接因素直接因素 心血管疾
5、病心血管疾病高血压高血压间接因素间接因素 血容量不足血容量不足 药物作用药物作用术前治疗用药术前治疗用药麻醉用药麻醉用药手术部位及方式手术部位及方式手术创伤程度及时间手术创伤程度及时间手术渗手术渗/出血量出血量方法方法 全身麻醉全身麻醉 阻滞麻醉阻滞麻醉药物药物 静脉麻醉药静脉麻醉药 吸入麻醉药吸入麻醉药LOGOLOGO术前、术前、术中、术中、术后、术后、调控指标调控指标动态平衡动态平衡LOGO 术前是否停用降压药术前是否停用降压药 植物神经功能植物神经功能，影响围术期内环境稳定，影响围术期内环境稳定#术前应用降压药，不是影响循环的主要因素术前应用降压药，不是影响循环的主要因素#麻醉期间易发生
6、低血压的原因麻醉期间易发生低血压的原因 1 1）高血压病人的病理生理状态高血压病人的病理生理状态 2 2）降压药与麻醉药之间不利的相互作用降压药与麻醉药之间不利的相互作用 LOGO 值得重视的药物相互作用的不利影响值得重视的药物相互作用的不利影响 交感神经系统活性下降交感神经系统活性下降:代偿性外周血管收缩功能受损代偿性外周血管收缩功能受损对拟交感药物的反应改变对拟交感药物的反应改变付交感神经系统占优势付交感神经系统占优势镇静镇静麻醉药物反应改变：麻醉药物反应改变：CACA耗竭（耗竭（BpBp）、）、阻滞（心肌抑制阻滞（心肌抑制）、）、钙阻（传导抑制）钙阻（传导抑制）LOGOLOGO血压控制在
7、何种水平适宜手术？血压控制在何种水平适宜手术？高血压严重程度来考虑高血压严重程度来考虑 严重高血压（舒张压严重高血压（舒张压115mmHg115mmHg），应择期；），应择期；中度高血压（舒张压中度高血压（舒张压110mmHg110mmHg），可手术；），可手术；收缩压收缩压200mmHg200mmHg，应择期；，应择期；60 60岁以上老年病人，可酌情。岁以上老年病人，可酌情。术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器术前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等终末器 官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控官损害，有症状性中度高血压病人，应有效治疗控 制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施
8、。制后再择期手术，围术期注意心肌保护措施。LOGO高血压病人硬膜外高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞易发问题蛛网膜下腔阻滞易发问题 穿刺出血、置管入血穿刺出血、置管入血影响阻滞效果影响阻滞效果 血压波动，尤其是难控性低血压血压波动，尤其是难控性低血压 老年病人容量平衡失常性肺部并发症老年病人容量平衡失常性肺部并发症LOGOLOGO 个体化诱导用药个体化诱导用药 调控插管反应适当调控插管反应适当 及时纠正循环功能及时纠正循环功能 变化变化 预防措施预防措施 镇静镇痛完善镇静镇痛完善 对症处理的时机对症处理的时机 适量补液适量补液 适当镇静、降压适当镇静、降压 个体化用药个体化用药 镇痛完善镇痛完善
9、等候期低血压等候期低血压窦性心动过缓窦性心动过缓气管插管气管插管心血管反应心血管反应 窦性心动过速窦性心动过速/缓缓心律失常、用药后心律失常、用药后低血压、窦缓低血压、窦缓LOGO传出神经原传出神经原1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人,加用适量加用适量 的抗高血压药物的抗高血压药物常选择的药物和措施常选择的药物和措施 尼卡地平尼卡地平15-20ug.kg-115-20ug.kg-1或或1-2mg1-2mg静注；静注；乌拉地
10、尔或乌拉地尔或12.5-25mg12.5-25mg静注；静注；艾司洛尔艾司洛尔1-2mg.kg-11-2mg.kg-1静注；静注；拉贝洛尔拉贝洛尔30mg30mg稀释至稀释至20ml20ml，缓慢输注，缓慢输注1515分钟；分钟；普奈萘洛尔普奈萘洛尔0.5-1mg0.5-1mg静注；静注；利多卡因利多卡因1-2 mg.kg-11-2 mg.kg-1静注静注 硝酸甘油硝酸甘油5mg5mg稀释至稀释至5ml5ml，滴鼻或，滴鼻或1-2 ug.kg-11-2 ug.kg-1静注静注LOGO 个体化诱导用药个体化诱导用药 调控插管反应适当调控插管反应适当 及时纠正循环功能及时纠正循环功能 变化变化 预
11、防措施预防措施 镇静镇痛完善镇静镇痛完善 对症处理的时机对症处理的时机 适量补液适量补液 适当镇静、降压适当镇静、降压 个体化用药个体化用药 镇痛完善镇痛完善等候期低血压等候期低血压窦性心动过缓窦性心动过缓气管插管气管插管心血管反应心血管反应 窦性心动过速窦性心动过速/缓缓心律失常、用药后心律失常、用药后低血压、窦缓低血压、窦缓LOGO 及时补足血容量及时补足血容量 适当扩冠处理适当扩冠处理 量出而入血液制品量出而入血液制品 完善麻醉要素完善麻醉要素 适当扩冠处理适当扩冠处理 合理使用血管活性合理使用血管活性 药物药物 预防措施预防措施 评估镇痛水平评估镇痛水平 适当加深麻醉适当加深麻醉对麻醉
12、药物耐受性差对麻醉药物耐受性差低血压状态不易纠正低血压状态不易纠正加重心律失常加重心律失常血压骤升血压骤升心率增快心率增快/减慢减慢心肌缺血性改变心肌缺血性改变心率快、心率快、血压高血压高心率快、血压低心率快、血压低心律失常心律失常LOGO 充分评估围术期充分评估围术期 循环功能状态循环功能状态 送返途中连续监测送返途中连续监测 备用血管活性药物备用血管活性药物 围术期血流动力学围术期血流动力学 的波动状态的波动状态 围术期调控措施的围术期调控措施的 延续延续 预防措施预防措施 评估清醒程度评估清醒程度 适当镇痛适当镇痛 血管活性药物对症血管活性药物对症不同程度的低血压不同程度的低血压不同程度
13、的心肌缺血不同程度的心肌缺血 血压骤升血压骤升心率增快心率增快/减慢减慢心肌缺血性改变心肌缺血性改变 心率快、心率快、血压高血压高心率快、血压低心率快、血压低心律失常心律失常LOGOLOGO从仅关注麻醉过程，上升到从整个围术期及预后的高度从仅关注麻醉过程，上升到从整个围术期及预后的高度关注循环问题，以期提高麻醉医疗质量。关注循环问题，以期提高麻醉医疗质量。麻醉手术期、恢复期及术后早期，当循环系统有不稳定麻醉手术期、恢复期及术后早期，当循环系统有不稳定倾向或处于剧烈波动状态时，利用各种监测技术及时、倾向或处于剧烈波动状态时，利用各种监测技术及时、准确地评估循环系统的功能，通过各类麻醉药物的合理准
14、确地评估循环系统的功能，通过各类麻醉药物的合理使用、心血管药物的应用，以及相关辅助措施的实施，使用、心血管药物的应用，以及相关辅助措施的实施，形成个体化治疗方案：形成个体化治疗方案：从而维持循环系统的动态稳定，保证各重要组织和脏器从而维持循环系统的动态稳定，保证各重要组织和脏器的充分灌注和氧合，以减少并发症的发生，改善预后。的充分灌注和氧合，以减少并发症的发生，改善预后。LOGOLOGO（一）降压的目标：（新的高血压诊疗指南）（一）降压的目标：（新的高血压诊疗指南）脑卒中患者脑卒中患者 血压降到血压降到130/80mmHg130/80mmHg以下以下 心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血
15、压应心肌梗死、心绞痛、冠心病、心力衰竭的患者血压应 该降至该降至120/80mmHg120/80mmHg以下以下（二）围手术期合并高血压的病人血压调控面临的实际问题（二）围手术期合并高血压的病人血压调控面临的实际问题 常常是低血压，因高血压病人重要脏器血压调控阈值常常是低血压，因高血压病人重要脏器血压调控阈值 发生改变，故高血压病人围手术期血压下降幅度以术发生改变，故高血压病人围手术期血压下降幅度以术 前调控达标数据的前调控达标数据的30%30%为理想，否则可能造成重要脏器为理想，否则可能造成重要脏器 的灌注损伤。的灌注损伤。LOGO 病人：病人：生理状态、病理生理状态生理状态、病理生理状态
16、重要脏器功能重要脏器功能 手术：手术：种类及创伤程度、时间、手术者技能种类及创伤程度、时间、手术者技能 麻醉：麻醉：麻醉方法和麻醉药物选择麻醉方法和麻醉药物选择 麻醉对病人脏器功能的影响麻醉对病人脏器功能的影响 对麻醉药的反应对麻醉药的反应 对手术侵扰的反应对手术侵扰的反应 围术期整体状态围术期整体状态 术后的影响因素术后的影响因素 重要脏器功能的维护调节重要脏器功能的维护调节LOGO 了解、评估病人术前心血管功能状况及代偿能力了解、评估病人术前心血管功能状况及代偿能力 选择适宜的麻醉方法、确定周密的麻醉预案选择适宜的麻醉方法、确定周密的麻醉预案 围术期尽量减少心血管系统指标波动及其波动幅度围术期尽量减少心血管系统指标波动及其波动幅度 根据病情及手术建立简便易行的监测方法根据病情及手术建立简便易行的监测方法 术中密切观察监测指标变化，尤其是瞬间变化术中密切观察监测指标变化，尤其是瞬间变化 及时分析、判断异常情况发生的原因及时分析、判断异常情况发生的原因 综合分析内在因素、外在因素的主导地位综合分析内在因素、外在因素的主导地位 宏观与微观相结合，宏观与微观相结合，安全、准确的治疗安全、准确的治疗 及时、有效的对策，达到动态平衡的目标及时、有效的对策，达到动态平衡的目标LOGO
围术期高血压病人循环功能如何调控课件
