HSE管理体系理解与实施

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1、Copyright 2006 By Beijing Zhongbiaolian Management Consulting Co.,L未经许可，不得外传 HSE HSE管理体系理解与实施管理体系理解与实施 20222022年年1010月月2323日日北京中标联企业管理顾问有限公司北京中标联企业管理顾问有限公司HSEHSE管理体系系列培训教材管理体系系列培训教材 2 培训内容培训内容HSEHSE管理体系的产生与发展管理体系的产生与发展 HSEHSE管理体系的核心思想管理体系的核心思想关于关于HSEHSE管理体系的几大误区管理体系的几大误区如何有效开展危害因素辨识与风险评价如何有效开展危害因素辨识

2、与风险评价 3 主要问题主要问题n 什么是HSE？什么是QHSE?n 什么是ISO9001、ISO14001、GB/T28001?n 上述这些标准有什么相互关系，企业到底应该按照哪些标准建立管理体系？4 HSEHSE管理体系的定义管理体系的定义 指 包 括 健 康健 康(H e a l t h)(H e a l t h)、安 全安 全(S a f e t y)(S a f e t y)和 环 境环 境(Environmental)(Environmental)方面的综合管理体系。是在ISO14001标准、GB/T28001标准和SY/T6276 石油天然气工业 健康、安全与环境管理体系的基础上

3、，根据共性兼容、个性互补的原则整合而成的管理体系。5 HSEHSE健康安全环境管理体系健康安全环境管理体系n19851985年，壳牌公司首次提出了强化安全管理（年，壳牌公司首次提出了强化安全管理（Enhance Enhance Safety ManagementSafety Management）的构想和方法。在）的构想和方法。在19901990年制定了自己年制定了自己的安全管理体系（的安全管理体系（SMSSMS）。）。n许多西方国家石油公司根据石油化工工业高投入、高产出、许多西方国家石油公司根据石油化工工业高投入、高产出、高风险的特点，陆续建立了高风险的特点，陆续建立了HSEHSE管理体系，

4、防止重大事故发管理体系，防止重大事故发生。生。n19961996年年1 1月，月，ISO/TC67ISO/TC67的的SC6SC6分委会发布分委会发布ISO/CD14690ISO/CD14690石油石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系和天然气工业健康、安全与环境管理体系草案（简称草案（简称HSEHSE管理体系），管理体系），6 HSEHSE健康安全环境管理体系健康安全环境管理体系n19971997年年6 6月中国石油天然气总公司参照月中国石油天然气总公司参照ISO/CD14690ISO/CD14690制定了制定了SY/T SY/T 6276627619971997石油天然气工业健康、安全与

5、环境管理体系石油天然气工业健康、安全与环境管理体系 n20042004年集团公司于制订并发布了年集团公司于制订并发布了中国石油天然气集团公司健中国石油天然气集团公司健康安全环境管理体系第康安全环境管理体系第1 1部分规范部分规范（Q/CNPC104.1-2004Q/CNPC104.1-2004）。）。n20072007年集团公司体系办组织专家组对年集团公司体系办组织专家组对Q/CNPC104.1-2004Q/CNPC104.1-2004进行了进行了修订，发布修订，发布Q/SY1002.1-2007Q/SY1002.1-2007 版标准版标准 7 管理体系管理体系标准之间的相互关系标准之间的相互

6、关系国际标准国际标准 质量管理体系标准（质量管理体系标准（ISO9001ISO9001：20082008）环境管理体系标准（环境管理体系标准（ISO14001ISO14001：20042004）职业健康安全管理体系（职业健康安全管理体系（OHSAS18001OHSAS18001：2007)2007)国家标准国家标准 质量管理体系（质量管理体系（GB/T19001-2008)GB/T19001-2008)环境管理体系（环境管理体系（GB/T24001-2004)GB/T24001-2004)职业健康安全管理体系标准（职业健康安全管理体系标准（GB/T28001-2001GB/T28001-200

7、1）行业标准行业标准 石油工业健康安全环境管理体系标准（石油工业健康安全环境管理体系标准（SY/T 6276-1997SY/T 6276-1997）企业标准企业标准 质量健康安全环境管理体系标准（质量健康安全环境管理体系标准（Q/SY 2.2-1999Q/SY 2.2-1999）健康、安全与环境管理体系（健康、安全与环境管理体系（Q QSY1002.1SY1002.120072007）8 管理体系管理体系标准之间的相互关系标准之间的相互关系nISO9001ISO9001、ISO14001ISO14001、GB/28001GB/28001是各行业通用标准，是由独立的是各行业通用标准，是由独立的认

8、证机构实施的第三方审核认证机构实施的第三方审核nHSEQHSEHSEQHSE是石油化工行业普遍采用的整合管理体系标准，由中是石油化工行业普遍采用的整合管理体系标准，由中油集团或股份公司或由其他相关方实施的第二方审核油集团或股份公司或由其他相关方实施的第二方审核nHSEHSE体系的要求包含了体系的要求包含了ISO14001ISO14001和和GB/T28001GB/T28001要求，并增加了石要求，并增加了石油化工行业的特定要求油化工行业的特定要求nQHSEQHSE同时满足同时满足ISO9000ISO9000、ISO14001ISO14001、GB/T28001GB/T28001和和HSEHSE

9、标准的要求标准的要求 9 颁布石油行业HSE.管理体系标准（SYJT6276-1997)。进行HSE宣贯，在大庆、大港油田、大连、独山子石化开始建立体系试点。成立集团公司HSE指导委员会，发布HSE体系建立指南，体系文件培训。发布HSE管理体系管理手册建立HSE培训、认证机构，培训审核员，试点认证。推行HSE”两书一表“建立基层组织HSE管理体系运行模式，开始HSE认证审核。建立内部异体HSE监督机制，推行HSE管理方案，建立管理层HSE运行模式。集团公司制订了健康安全环境管理体系 规范企业标准Q/CNPC 104.1集团公司制订并推行HSE创优升级计划；股份公司坚持对地区公司开展年度HSE管

10、理体系内部审核。股份公司所有生产经营企业全面建立并实施HSE管理体系。集团公司制订关于进一步加强HSE管理体系建设的意见集团公司制订HSE管理体系建设推进计划，修订HSE标准1998年年1999年年2000年年2001年年2002年年2003年年2004年年2005年年2006年年2007年年1997年年1998年年1999年年2000年年2001年年2002年年2003年年2004年年2005年年2006年年2007年年1997年年 10 中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司HSEHSE管理体系建设目标管理体系建设目标n到2007年末，集团公司制定统一的HSE承诺、方针、战略目标和H

11、SE政策，各企业全面建立并实施HSE管理体系。n到2010年，集团公司制定统一的HSE制度、标准；基本建立安全环保长效机制，形成具有中国石油特色的HSE管理体系。n到2020年，HSE管理体系有效运行，安全环保文化系统形成，本质安全全面实现，安全环保业绩优良。建立安全环保长效机制，形成中国石油特色的HSE管理体系和文化，集团公司HSE管理达到国际石油行业先进水平。11 问题问题n集团公司从1997年推出SY/T6276-1997标准到现在已经推行HSE工作十多年了，集团公司又制定了一个十多年的HSE发展规划，HSE管理体系的核心要求是什么，是不是非常复杂，为什么需要推行这么长的时间？12 培训

12、内容HSEHSE管理体系的产生与发展管理体系的产生与发展 HSEHSE管理体系的核心思想管理体系的核心思想关于关于HSEHSE管理体系的几大误区管理体系的几大误区如何有效开展危害因素辨识与风险评价如何有效开展危害因素辨识与风险评价 13 HSEHSE是一个先进的是一个先进的管理体系管理体系。因为它集中了世。因为它集中了世界上优秀的管理方法：泰勒的标准化，杜拉克的目界上优秀的管理方法：泰勒的标准化，杜拉克的目标管理，梅奥的人本管理，戴明的标管理，梅奥的人本管理，戴明的PDCAPDCA循环，威循环，威廉廉大内的企业文化管理。大内的企业文化管理。HSEHSE管理体系是对现代管理体系是对现代优秀管理方

13、法进行了统一归纳，形成体系，形成标优秀管理方法进行了统一归纳，形成体系，形成标准。准。HSEHSE管理体系是一个管理标准，是一种以管理体系是一个管理标准，是一种以风险管风险管理为核心理为核心的科学、系统、规范的管理方法。的科学、系统、规范的管理方法。14 问题问题n风险管理的基本特征是什么？风险管理有哪些基本思想？n什么是体系？什么是管理体系？体系管理的基本特征是什么?体系管理与企业传统管理到底有什么不同？15 所有事故都是可以避免的所有事故都是可以避免的 风险管理理论风险管理理论HSE管理体系是建立在“所有事故都是可以避免的”这一管理理念上的，即：如果我们能够预先知道会发生特定的一种危害，我

14、们就能够通过管理和发挥我们的技能来避免事故发生或是设法使人、环境和财产免受损害，即能够对风险进行控制。16 16事故致因理论事故致因理论n事故频发倾向论 将事故发生的原因完全归结为人的因素n事故因果连锁论 提出引起事故的直接原因为人的不安全行为和物的不安全状态n系统安全理论 解决职业健康安全问题也应采用系统化的管理手段 17 危险事故工作屏障或控制工作事故原因模型事故原因模型 18 事故因果连锁论事故因果连锁论 事故事故 人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态 安全教育培训安全教育培训 安全科学技术安全科学技术 管理缺陷管理缺陷 19 海因里希法则海因里希法则水井钻凿场地混乱

15、（设水井钻凿场地混乱（设计不合理、清扫不及时）计不合理、清扫不及时）30,000 违章3,000 未遂事故300 轻伤事故29 重伤事故1 死亡滑倒（手、胳臂、腿轻伤）滑倒（手、胳臂、腿轻伤）作业时，出现打滑作业时，出现打滑/滑倒滑倒滑倒时不幸后脑撞在带棱角的设备上滑倒时不幸后脑撞在带棱角的设备上造成严重受伤，骨折造成严重受伤，骨折 20 什么是体系什么是体系？要素要素或或过程过程之间的之间的有机联系有机联系 21 研究系统的三个步骤研究系统的三个步骤n明确系统要素（或过程）明确系统要素（或过程）n确定系统要素（或过程）的要求确定系统要素（或过程）的要求n建立系统要素（或过程）之间的有机联系建

16、立系统要素（或过程）之间的有机联系 22 系统化的管理模型系统化的管理模型PDCAPDCAPPlanPPlan策划策划DDoDDo实施实施CCheckCCheck检查检查AActionAAction评审与改进评审与改进 23 ISO14001ISO14001的运行模式的运行模式持续改进持续改进管理评审管理评审检查检查监测和测量监测和测量合规性评价合规性评价不符合、纠正措施和预防措施不符合、纠正措施和预防措施记录控制记录控制内部审核内部审核环境方针环境方针策划策划环境因素环境因素法律法规和其他要求法律法规和其他要求目标、指标和方案目标、指标和方案实施与运行实施与运行资源、作用、职责和权限资源、作

17、用、职责和权限能力、培训和意识能力、培训和意识信息交流信息交流文件文件文件控制文件控制运行控制运行控制应急准备和响应应急准备和响应 24 5.1领导和承诺领导和承诺5.4组织结构、组织结构、资源和文件资源和文件持续改进持续改进5.7管理评审管理评审5.6检查和纠正检查和纠正措施措施5.5实施与运行实施与运行5.2健康安全与健康安全与环境方针环境方针5.3策划策划 25 HSEHSE管理体系的运行模式管理体系的运行模式5.1领导和承诺领导和承诺5.4组织结构、资组织结构、资源和文件源和文件持续改进持续改进5.7管理评审管理评审5.6检查和纠正措检查和纠正措施施5.5实施与运行实施与运行5.2健康

18、安全与环健康安全与环境方针境方针5.3策划策划 26 Q/SY1002.1-2007Q/SY1002.1-2007标准的结构标准的结构一级要素一级要素 二级要素二级要素5.1领导和承诺领导和承诺 1个个5.2健康、安全与环境方针健康、安全与环境方针1个个5.3策划策划4个个5.4组织结构、资源和文件组织结构、资源和文件7个个5.5实施和运行实施和运行8个个5.6检查和纠正措施检查和纠正措施6个个5.7管理评审管理评审1个个七个七个 二十八个二十八个 27 GB/T28001GB/T28001管理体系的管理模式管理体系的管理模式4.6 4.6 管理评审管理评审4.2 4.2 方针方针 4.3.1

19、4.3.1危害辨识、危害辨识、风险评价和风险评价和风险控制计划风险控制计划4.3.2 4.3.2 法律及法律及法规要求法规要求4.3.34.3.3目标目标4.3.4OHS4.3.4OHS管理方案管理方案4.4.64.4.6运行控制运行控制4.4.74.4.7应急预案应急预案与响应与响应4.4.14.4.1机构和职责机构和职责4.4.24.4.2培训、意识与能力培训、意识与能力4.4.34.4.3协商交流协商交流4.4.4 4.4.4 文件文件4.4.5 4.4.5 文件和资料控制文件和资料控制4.5.34.5.3记录记录和记录管理和记录管理4.5.14.5.1绩效绩效测量与监测测量与监测4.5

20、.24.5.2事故、事故、事件、不符合事件、不符合纠正与预防措施纠正与预防措施4.5.44.5.4审核审核 28 5.15.1领导和承诺领导和承诺5.2HSE5.2HSE方针方针5.3.15.3.1对危害因素对危害因素辨识、风险评价和辨识、风险评价和风险控制的策划风险控制的策划5.3.25.3.2法律、法规法律、法规和其他要求和其他要求5.6.65.6.6内部审核内部审核5.3.35.3.3目标目标和指标和指标5.3.45.3.4管理方案管理方案5.4.15.4.1组织结构和职责组织结构和职责5.4.25.4.2管理者代表管理者代表5.4.35.4.3资源资源5.4.45.4.4能力培训和意识

21、能力培训和意识5.4.55.4.5协商和沟通协商和沟通5.55.5实施和运行实施和运行5.4.65.4.6文件文件5.4.75.4.7文件控制文件控制5.6.55.6.5记录控制记录控制5.6.15.6.1绩效测量绩效测量和监视和监视5.6.25.6.2合规性评价合规性评价5.75.7管理评审管理评审5.6.35.6.3不符合、纠正措施不符合、纠正措施和预防措施和预防措施5.6.45.6.4事故、事件报告、事故、事件报告、调查和处理调查和处理5.5.15.5.1设施完整性设施完整性5.5.25.5.2承包方和（或）供应方承包方和（或）供应方5.5.35.5.3顾客和产品顾客和产品5.5.45.

22、5.4社区和公共关系社区和公共关系5.5.55.5.5作业许可作业许可5.5.65.5.6运行控制运行控制5.5.75.5.7变更管理变更管理5.5.85.5.8应急准备和响应应急准备和响应HSEHSE管理体系的运行模式管理体系的运行模式 29 我们现在和体系要求差距大吗？看上去体系管理的要求与我们现在做我们现在和体系要求差距大吗？看上去体系管理的要求与我们现在做的差不多啊！的差不多啊！体系要求体系要求我们目前的做法我们目前的做法危害因素辨识危害因素辨识隐患排查隐患排查目标目标安全目标责任书安全目标责任书管理方案管理方案隐患治理，技改技措项目隐患治理，技改技措项目运行控制运行控制安全操作规程、

23、两书一表一卡、作业许可安全操作规程、两书一表一卡、作业许可应急准备应急准备各级应急预案各级应急预案绩效监视与测量、内审绩效监视与测量、内审三级安全检查三级安全检查纠正和预防措施纠正和预防措施违章整改通知书、隐患整改通知书违章整改通知书、隐患整改通知书管理评审管理评审安委会会议安委会会议-30 HSEHSE体系管理与企业传统管理的主要区别体系管理与企业传统管理的主要区别 管理的规范化与系统化 风险管理与分级管理 管理的可见证性（文件化与记录）持续改进的机制 31 培训内容HSEHSE管理体系的产生与发展管理体系的产生与发展 HSEHSE管理体系的核心思想管理体系的核心思想关于关于HSEHSE管理

24、体系的几大误区管理体系的几大误区如何有效开展危害因素辨识与风险评价如何有效开展危害因素辨识与风险评价 32 问题问题n为什么有一些企业推行HSE工作已经有很长时间了，却总是达不到预期的效果，影响管理体系运行效果的主要因素有哪些？n有些HSE管理人员经常讲，我们单位体系工作搞得不好主要是领导不重视！领导为什么会不重视？33 对对HSE管理体系的常见错误认识管理体系的常见错误认识误解一误解一 HSE体系建设的主要目标是套用某些模式化的管理要求，体系建设的主要目标是套用某些模式化的管理要求，形成一套文件，并通过审核验收获得证书形成一套文件，并通过审核验收获得证书 34 管理体系要达到的目标管理体系要

25、达到的目标全员教育、意识提升全员教育、意识提升责权分明、管理有序责权分明、管理有序自我监督，持续改进自我监督，持续改进 35 对对HSE管理体系的常见错误认识管理体系的常见错误认识误解二误解二 体系建设是少数人的事，适当参与体系工作，是支持体系体系建设是少数人的事，适当参与体系工作，是支持体系办的工作办的工作 36 HSE体系与每个岗位密切相关体系与每个岗位密切相关 HSE体系涉及所有部门，所有岗位，所有员工体系涉及所有部门，所有岗位，所有员工 推动体系建设是帮助各部门理顺管理，改进工作推动体系建设是帮助各部门理顺管理，改进工作 各部门积极参与体系工作首先是自身管理获益各部门积极参与体系工作首

26、先是自身管理获益 37 对对HSE管理体系的常见错误认识管理体系的常见错误认识误解三误解三 建立建立HSE管理体系的主要难度是形成一套符合要求的文件管理体系的主要难度是形成一套符合要求的文件 体系建设的主要成果是形成的全面完整的管理文件体系建设的主要成果是形成的全面完整的管理文件 38 人是管理体系建立的核心人是管理体系建立的核心 编写文件不是建立体系最难的过程，也不是最核心的过编写文件不是建立体系最难的过程，也不是最核心的过程，培养一批熟悉体系管理思想和方法的骨干是程，培养一批熟悉体系管理思想和方法的骨干是HSEHSE体系真体系真正获得生命力的关键。正获得生命力的关键。39 对对HSE管理体

27、系的常见错误认识管理体系的常见错误认识误解四误解四 HSEHSE体系有很多要求过于教条，与实际并不能结合，因此体系有很多要求过于教条，与实际并不能结合，因此体系的一些要求也不能过于认真，认为对的就执行，认为体系的一些要求也不能过于认真，认为对的就执行，认为不对的就可以不执行不对的就可以不执行 40 形成管理制度难，执行更难形成管理制度难，执行更难 文件必然存在有问题文件必然存在有问题 改进文件的职责是各负责部门改进文件的职责是各负责部门 规定的要求必须执行，发现问题应先修改文件规定的要求必须执行，发现问题应先修改文件 41 对对HSE管理体系的常见错误认识管理体系的常见错误认识误解五误解五通过

28、认证，获取证书标志着体系建设工作的结束通过认证，获取证书标志着体系建设工作的结束 42 坚持才能获益坚持才能获益 体系建设是持续工作，不是阶段性工作体系建设是持续工作，不是阶段性工作 通过认证，获取证书标志着体系管理真正开始，而不是结通过认证，获取证书标志着体系管理真正开始，而不是结束束 43 实施实施HSEHSE管理体系的三个难关管理体系的三个难关1.意识关意识关2.管理关管理关3.持续改进关持续改进关 44 培训内容培训内容HSEHSE管理体系的产生与发展管理体系的产生与发展 HSEHSE管理体系的核心思想管理体系的核心思想关于关于HSEHSE管理体系的几大误区管理体系的几大误区如何有效开

29、展危害因素辨识与风险评价如何有效开展危害因素辨识与风险评价 45 5.15.1领导和承诺领导和承诺5.2HSE5.2HSE方针方针5.3.15.3.1对危害因素对危害因素辨识、风险评价和辨识、风险评价和风险控制的策划风险控制的策划5.3.25.3.2法律、法规法律、法规和其他要求和其他要求5.6.65.6.6内部审核内部审核5.3.35.3.3目标目标和指标和指标5.3.45.3.4管理方案管理方案5.4.15.4.1组织结构和职责组织结构和职责5.4.25.4.2管理者代表管理者代表5.4.35.4.3资源资源5.4.45.4.4能力培训和意识能力培训和意识5.4.55.4.5协商和沟通协商

30、和沟通5.55.5实施和运行实施和运行5.4.65.4.6文件文件5.4.75.4.7文件控制文件控制5.6.55.6.5记录控制记录控制5.65.6.1.1绩效测量绩效测量和监视和监视5.6.25.6.2合规性评价合规性评价5.75.7管理评审管理评审5.6.35.6.3不符合、纠正措施不符合、纠正措施和预防措施和预防措施5.6.45.6.4事故、事件报告、事故、事件报告、调查和处理调查和处理5.5.15.5.1设施完整性设施完整性5.5.25.5.2承包方和（或）供应方承包方和（或）供应方5.5.35.5.3顾客和产品顾客和产品5.5.45.5.4社区和公共关系社区和公共关系5.5.55.

31、5.5作业许可作业许可5.5.65.5.6运行控制运行控制5.5.75.5.7变更管理变更管理5.5.85.5.8应急准备和响应应急准备和响应危害因素辨识与风险评价在危害因素辨识与风险评价在HSEHSE管理体系中所处的的重要地位管理体系中所处的的重要地位 46 危害因素辨识与风险评价在危害因素辨识与风险评价在HSEHSE管理体系中所处的重要地位管理体系中所处的重要地位 以往很多单位的体系运行往往以对应体系要素，完善文件和记录为主要的推行模式，而危害因素辨识与风险评价工作确没有得到真正的重视或实施流于形式。通过长期实践证明这样的体系往往变成了迎接检查的工具，不能真正对实现有效的风险控制发挥作用。

32、因此能否切实有效的完成好危害因素辨识与风险评价工作将直接决定了HSE管理体系推行能否落到实处。从上图可以看出，危害因素辨识风险评价是HSE管理体系运行的核心、基础和基本依据。HSE管理体系的其他要素都是紧密围绕着这个核心过程展开的。47 目前危害因素辨识与风险评价工作存在的常见问题目前危害因素辨识与风险评价工作存在的常见问题总体目标实施目标（1 1）从组织推动方面来看）从组织推动方面来看仅有少数HSE骨干来完成，未赢得各级管理者的支持和员工的广泛参与，因此未达到全员提升风险意识和提高风险控制技能的目的；未形成长期管理机制，不能随着生产活动的变化动态更新（2 2）从采用方法方面）从采用方法方面辨

33、识和评价方法缺少针对性不能反映油田公司风险管理的特点；方法过于复杂不便于基层员工采用 48 目前危害因素辨识与风险评价工作存在的常见问题目前危害因素辨识与风险评价工作存在的常见问题总体目标实施目标（3 3）从实施效果来看）从实施效果来看辨识不深入，危害因素大量漏项；描述不规范，不准确，不便于学习与实际企业风险管理过程脱节，如隐患治理、编制操作规程两书一表、安全监督和检查、违章和事故管理等；更多的用于被动迎接各级检查，满足检查要求 49 保护自己，不受伤害保护他人，不受伤害保护企业，不受损失使员工日常工作中的各项HSE风险受控员工为什么要参与危害因素辨识、评价员工为什么要参与危害因素辨识、评价员

34、工违章的重要原因是没有认识到风险或风险判断失误。危害因素辨识风险评价对于所有企业员工而言，是巨大的福利，而不是负担。员工应积极参与，而不是被动应付。50 提供风险管理的强大推动力，提供风险管理的强大推动力，降低管理者决策风险降低管理者决策风险管理者为什么要参与危害因素辨识、评价管理者为什么要参与危害因素辨识、评价 管理者的很多决策过程中存在着重要的HSE风险，不能准确的评估风险，将导致管理者作出不恰当的决策，不恰当的决策可能导致风险失控！管理者是风险管理的核心推动者，是表率、是发动机。管理者对风险形成了错误的认知，危害是层级放大的。管理者必须参与危害因素辨识与风险评价工作 51 什么是危害因素

35、？什么是危害因素？危害因素：危害因素：一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括些情况组合的要素，包括根源和状态根源和状态。Q/SY1002.12007Q/SY1002.12007中国石油天然气集团公司企业标准中国石油天然气集团公司企业标准人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态管理的缺陷管理的缺陷环境因素环境因素 52 下述描述是否是危害因素下述描述是否是危害因素火灾、爆炸、交通事故、车辆碰撞、触电-53 物的

36、不安全状态：物的不安全状态：车辆制动失灵、轮胎严重磨损车辆制动失灵、轮胎严重磨损人的不安全行为：人的不安全行为：酒后驾车、开车打手机酒后驾车、开车打手机管理缺陷：管理缺陷：车辆未进行年检、未进行安全教育培训车辆未进行年检、未进行安全教育培训环境因素：环境因素：车辆漏油、洗车污水排放车辆漏油、洗车污水排放 54 一、一、物的不安全状态物的不安全状态1.装置、设备、工具、厂房等装置、设备、工具、厂房等1)设计不良设计不良强度不够；强度不够；稳定性不好；稳定性不好；密封不良；密封不良；应力集中；应力集中；外型缺陷、外型缺陷、外露运动件；外露运动件；缺乏必要的连接装置；缺乏必要的连接装置；构成的材料不

37、合适；构成的材料不合适；其他。其他。2)防护不良防护不良没有安全防护装置或不完善；没有安全防护装置或不完善；没有接地、绝缘或接地、绝缘不充分；没有接地、绝缘或接地、绝缘不充分；没有指定使用或禁止使用某用品、用具；没有指定使用或禁止使用某用品、用具；其他。其他。3)维修不良维修不良废旧、疲劳、过期而不更新；废旧、疲劳、过期而不更新；出故障未处理；出故障未处理；平时维护不善；平时维护不善；其他。其他。2.物料物料1)物理性物理性高温物（固体、气体、液体）；高温物（固体、气体、液体）；低温物（固体、气体、液体）；低温物（固体、气体、液体）；粉尘与气溶胶；粉尘与气溶胶；运动物。运动物。危害因素的种类危

38、害因素的种类 55 2）化学性化学性易燃易爆性物质（易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易易燃易爆性物质（易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质）；燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质）；自燃性物质；自燃性物质；有毒物有毒物质（有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质）；质（有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质）；腐蚀性物质（腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质）；腐蚀性物质（腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质）；其他化学性危害因素因素。其他化学性危害因

39、素因素。3）生物性生物性致病微生物（细菌、病毒、其他致病微生物）；致病微生物（细菌、病毒、其他致病微生物）；传染病媒介物；传染病媒介物；致害动物；致害动物；致害植物；致害植物；其他生物性危害因素因素。其他生物性危害因素因素。3.有害噪声的产生有害噪声的产生（机械性、液体流动性、电磁性）（机械性、液体流动性、电磁性）4.有害振动的产生有害振动的产生（机械性、液体流动性、电磁性）（机械性、液体流动性、电磁性）5.有害电磁辐射的产生有害电磁辐射的产生电离辐射（电离辐射（X X射线、射线、离子、离子、离子、高能电子束等）；离子、高能电子束等）；非电离辐射（超高压电场、紫外线等）。非电离辐射（超高压电场

40、、紫外线等）。危害因素的种类危害因素的种类 56 危害因素的种类（物的不安全状态）危害因素的种类（物的不安全状态）57 二、二、人的不安全行为人的不安全行为1.不不按规定的方法操作按规定的方法操作没有用规定的方法使用机械、装置等；没有用规定的方法使用机械、装置等；使用有毛病的机械、工具、用具使用有毛病的机械、工具、用具等；等；选择机械、装置、工具、用具等有误；选择机械、装置、工具、用具等有误；离开运转着的机械、装置离开运转着的机械、装置等；等；机械运转超速；机械运转超速；送料或加料过快；送料或加料过快；机动车超速；机动车超速；机动车违机动车违章驾驶；章驾驶；其他。其他。2.不采取安全措施不采取

41、安全措施不防止意外危险；不防止意外危险；不防止机械装置突然开动；不防止机械装置突然开动；没有信号就开车；没有信号就开车；没有信号就移动或放开物体；没有信号就移动或放开物体；其他。其他。3.对运转着的设备、装置等清擦、加油、修理、调节对运转着的设备、装置等清擦、加油、修理、调节对运转中的机械装置；对运转中的机械装置；对带电设备；对带电设备；对加压容器；对加压容器；对加热对加热物；物；对装有危险物；对装有危险物；其他。其他。4.4.使安全防护装置失效使安全防护装置失效拆掉、移走安全装置；拆掉、移走安全装置；使安全装置不起作用；使安全装置不起作用；安全装置调整错安全装置调整错误；误；去掉其他防护物。

42、去掉其他防护物。危害因素的种类危害因素的种类 58 二、二、人的不安全行为人的不安全行为5.制造危险状态制造危险状态货物过载；货物过载；组装中混有危险物；组装中混有危险物；把规定的东西换成不安全物；把规定的东西换成不安全物；临时使用不安全设施；临时使用不安全设施；其他。其他。6.6.使用保护用具的缺陷使用保护用具的缺陷不使用保护用具；不使用保护用具；不穿安全服装；不穿安全服装；保护用具、服装的选择、使用方保护用具、服装的选择、使用方法有误。法有误。7.7.不安全放置不安全放置使机械装置在不安全状态下放置；使机械装置在不安全状态下放置；车辆、物料运输设备的不安全放车辆、物料运输设备的不安全放置；

43、置；物料、工具、垃圾等的不安全放置；物料、工具、垃圾等的不安全放置；其他。其他。8.8.接近危险场所接近危险场所接近或接触运转中的机械、装置；接近或接触运转中的机械、装置；接触吊货，接近或到货物下面；接触吊货，接近或到货物下面；进入危险有害场所；进入危险有害场所；上或接触易倒塌的物体；上或接触易倒塌的物体；攀、坐不安全场攀、坐不安全场所；所；其他。其他。危害因素的种类危害因素的种类 59 二、二、人的不安全行为人的不安全行为9.9.某些不安全行为某些不安全行为用手代替工具；用手代替工具；没有确定安全就进行下一个动作；没有确定安全就进行下一个动作；从中间、底下抽取货物；从中间、底下抽取货物；扔代

44、替用手递；扔代替用手递；飞降、飞乘；飞降、飞乘；不必要的奔跑；不必要的奔跑；作弄人、恶作剧；作弄人、恶作剧；其他。其他。10.10.误动作误动作货物拿得过多；货物拿得过多；拿物体的方法有误；拿物体的方法有误；推、拉物体的方法不对；推、拉物体的方法不对；其他。其他。11.11.其他不安全行动其他不安全行动危害因素的种类危害因素的种类 60 危害因素的种类（人的不安全行为举例）危害因素的种类（人的不安全行为举例）61 危害因素的种类（人的不安全行为举例）危害因素的种类（人的不安全行为举例）62 三、三、作业环境的缺陷作业环境的缺陷1.作业场所作业场所没有确保通路；没有确保通路；工作场所间隔不足；工

45、作场所间隔不足；机械、装置、用具、日常用机械、装置、用具、日常用品配置的缺陷；品配置的缺陷；物体放置的位置不当；物体放置的位置不当；物体堆积方式不当；物体堆积方式不当；对意对意外的摆动防范不够；外的摆动防范不够；信号缺陷（没有或不当）；信号缺陷（没有或不当）；标志缺陷（没有或不标志缺陷（没有或不当）。当）。2.2.环境因素环境因素采光不良或有害光照；采光不良或有害光照；通风不良或缺氧；通风不良或缺氧；温度过高或过低；温度过高或过低；压力过高或过低；压力过高或过低；湿度不当；湿度不当；给排水不良；给排水不良；外部噪声；外部噪声；自然自然危害因素（风、雨、雷、电、野兽、地形等）。危害因素（风、雨、

46、雷、电、野兽、地形等）。危害因素的种类危害因素的种类 63 四、四、作业方法的缺陷作业方法的缺陷1.作业程序有错误；作业程序有错误；2.使用不合适的机械、装置；使用不合适的机械、装置；3.使用不合适的工具、用具；使用不合适的工具、用具；4.4.人事安排不合理（技术不当、身体条件不合适、负荷超限、禁忌人事安排不合理（技术不当、身体条件不合适、负荷超限、禁忌作业等）。作业等）。危害因素的种类危害因素的种类 64 五、环境因素定义：五、环境因素定义：一个组织的活动、产品或服务中能与环境相互作用的要素。1 1对大气的排放对大气的排放2 2对水体的排放对水体的排放3 3噪声的排放噪声的排放如如4 4废弃

47、物的处置废弃物的处置5 5资源、能源的使用资源、能源的使用如企业在生产过程中使用各类煤、气、电、原料等。如企业在生产过程中使用各类煤、气、电、原料等。6 6地域性影响地域性影响7 7土地污染土地污染危害因素的种类（环境方面）危害因素的种类（环境方面）65 划分作业活动划分作业活动辨识危害因素辨识危害因素确定风险确定风险决定是否是可允许风险决定是否是可允许风险确定风险控制计划确定风险控制计划评审风险控制计划的充分性评审风险控制计划的充分性辨识评价的基本步骤辨识评价的基本步骤如何进行危害因素辨识与风险评价如何进行危害因素辨识与风险评价 66 危害因素识别步骤危害因素识别步骤 67 现场观察；直观经

48、验分析法；工作任务分析；安全检查表；系统安全方法（HAZOP、事故树、事件树）危害因素辨识的主要方法危害因素辨识的主要方法其中比较常用的有工作任务分析、安全检查表、事故树。68 界定作业岗位列出各岗位作业清单界定各作业的实施步骤分析每一步骤可能产生的危害因素评审现有防范措施的有效性提出改善建议工作任务分析工作任务分析主要用于识别作业活动中的人的不安全行为，其结果可用于指导安全操作规程,操作票的制订完善。69 1 1首先根据生产、工艺、工序等不同划分各作业活动。其中具备相同或相似的生首先根据生产、工艺、工序等不同划分各作业活动。其中具备相同或相似的生产、工艺、工序活动可进行简化合并。作业活动的划

49、分要考虑对危害因素的易于控制产、工艺、工序活动可进行简化合并。作业活动的划分要考虑对危害因素的易于控制和必要信息的收集，既要包括日常的生产活动，又要包括不常见的维修任务等。作业和必要信息的收集，既要包括日常的生产活动，又要包括不常见的维修任务等。作业活动的分类方法可包括：活动的分类方法可包括：组织厂房内组织厂房内(外外)的地理位置（如锅炉房、如加压站）；的地理位置（如锅炉房、如加压站）；生产过程或所提供服务的阶段（如：油料装车、计量、机泵加压、搅拌、生产过程或所提供服务的阶段（如：油料装车、计量、机泵加压、搅拌、管线置换、油品中转、油品储存、办公等）；管线置换、油品中转、油品储存、办公等）；计

50、划的和被动（非常规）工作（如倒流程、清罐、动火、动土、消防应急计划的和被动（非常规）工作（如倒流程、清罐、动火、动土、消防应急等）等）确定的任务确定的任务(如：驾驶如：驾驶)。2 2同时由评价人员集中讨论，划分每个作业活动的具体步骤，从起步准备阶段直同时由评价人员集中讨论，划分每个作业活动的具体步骤，从起步准备阶段直至作业完毕，确定相应的作业（工作）步骤，据此编制本单位（部门）的作业活动清至作业完毕，确定相应的作业（工作）步骤，据此编制本单位（部门）的作业活动清单。单。(见前教案之作业活动划分见前教案之作业活动划分)3 3通过查阅操作规程、作业指导书、相关事故（违章）历史记录、现场观察等方通过

51、查阅操作规程、作业指导书、相关事故（违章）历史记录、现场观察等方式识别每项分解作业步骤中可能存在的人的不安全行为（违章行为也属于其中之一），式识别每项分解作业步骤中可能存在的人的不安全行为（违章行为也属于其中之一），这里应注意明确该作业存在的区域、部位、使用的设备、相关人员状况等内容。这里应注意明确该作业存在的区域、部位、使用的设备、相关人员状况等内容。作业任务分析步骤作业任务分析步骤 70 4 4针对辨识出的相关危害因素，明确其可能产生的危害后果，主要是事故、设备、针对辨识出的相关危害因素，明确其可能产生的危害后果，主要是事故、设备、财产损失，具体按照国家有关事故分类标准进行描述。财产损失，

52、具体按照国家有关事故分类标准进行描述。5 5查证对应该危害因素的相应安全管理、控制措施，其中重点从安全管理规章制查证对应该危害因素的相应安全管理、控制措施，其中重点从安全管理规章制度、安全操作规程、度、安全操作规程、“两书一表（卡）两书一表（卡）”中查找相应的明确条款，从而了解可能存在中查找相应的明确条款，从而了解可能存在的相应漏洞或未明确的地方。的相应漏洞或未明确的地方。6 6根据以上危害因素辨识情况，编制完成本单位（部门）的危害因素调查评价表。根据以上危害因素辨识情况，编制完成本单位（部门）的危害因素调查评价表。作业任务分析步骤作业任务分析步骤作业任务分析的关键：作业任务分析的关键：1 1

53、、作业活动的划分必须正确、清楚、覆盖全面、作业活动的划分必须正确、清楚、覆盖全面2 2、解决、危害的描述必须准确。要有针对性，必须将其最根本的原因找到。、解决、危害的描述必须准确。要有针对性，必须将其最根本的原因找到。3 3、必须注意明确该作业存在的区域、部位、使用的设备、相关人员状况等内容。、必须注意明确该作业存在的区域、部位、使用的设备、相关人员状况等内容。4 4必须重点从安全管理规章制度、安全操作规程、必须重点从安全管理规章制度、安全操作规程、“两书一表（卡）两书一表（卡）”中查找相应的中查找相应的明确条款，从而了解可能存在的相应漏洞或未明确的地方。明确条款，从而了解可能存在的相应漏洞或

54、未明确的地方。71 作业活动划分作业活动划分 在确定上述危害因素辨识、评价范围后，可按公司/部门/基层单位、设备/设施、区域和作业流程划分方法确定评价对象。注注 意意:n 以该单位生产工艺过程为主线，明确所有流程、工艺、工序、具体作业活动流程、工艺、工序、具体作业活动，并根据以上内容划分一级、二级、三级作业活动。n 要求作业活动划分到最基础最基础的可以实现风险控制的单元单元，操作步骤划分到具体的操作节点（即阀门、管线、仪表），即可以指导编制指导编制对应的操作卡，检查表或作业指导操作卡，检查表或作业指导书为止。n 根据生产工艺活动特点，明确所有辅助作业活动和通用作业活动。n 根据工作要求，明确各

55、工艺环节、各生产流程的非常规活动。n 在上述作业活动划分的基础上，补充划分相关作业区域（如作业活动未覆盖的地方）n 明确上述作业作业活动所涉及的相关设备设施。72 作业活动划分案例作业活动划分案例(某空分装置试车某空分装置试车)一、蒸汽管道吹扫、二、空分水、油系统试压清洗、三、空冷器的操作、四、蒸汽透平调试、五、一拖二机组调试、六、冷箱外工艺管道吹扫七、分子筛纯化器填料装填、八、空冷塔水冷塔填料装填、九、冷箱内气密实验、十、分子筛高温再生、十一、冷箱内吹扫、十二、装置裸冷十三、热态开车、十四、低温液体贮槽的操作与维护、十五、氮气透平压缩机十六、开工氮压机(往复式)、十七、检维修作业、十八、临时

56、用电作业、十九、用火作业、二十、有限空间作业注意：以该单位生产工艺过程为主线，明确所有流程、工艺、工序、具体作业活动流程、工艺、工序、具体作业活动，并根据以上内容划分一级、二级、三级作业活动。该空分装置试车过程作业活动划分存在什么问题？该空分装置试车过程作业活动划分存在什么问题？对照试车方案：下列作业活动制订了相应的操作规程:单台设备：单台设备：空气过滤器、预冷系统、纯化系统、增压透平机、压力氮气压缩机、低压氮气压缩机、开车氮气压缩机、低温液体泵、液氧储存系统、液氮储存系统大机组：大机组：主空压机、增压机联合机组、空冷器系统 73 操作项目操作项目部部 位位加保险丝配电箱录取油井油、套压油井井

57、口录取油样油井井口录取水样水井井口紧固抽油机使用无齿锯割钢材切割现场抽油机井热洗抽油机井、计量间某单位部分作业活动划分案例某单位部分作业活动划分案例(采油队采油队)存在问题存在问题:1、对作业活动的分类不够细致和规范，缺少层次划分2、与后继的试车方案、操作规程、两书一表，应急预案制订等风险控制措施脱节。3、不宜于岗位员工学习培训。要求作业活动逐级划分逐级划分到最基础最基础的可以实现风险控制的单元单元，操作步骤划分到具体的操作节点（即阀门、管线、仪表），即可以指导编制指导编制对应的操作操作卡，检查表或作业指导卡，检查表或作业指导书为止。74 作业活动划分作业活动划分如何划分一级作业活动：如何划分

58、一级作业活动：注注 意意:n 应以该站队的主要生产工艺过程为依据进行划分。n 如果是管理部门应以部门HSE职责为依据进行划分。n 在明确上述主要生产工艺过程的基础上，明确所有辅助作业活动和通用作业活动。n 在明确上述主要生产工艺过程的基础上，明确相关非常规活动。某采油厂作业活动划分某采油厂作业活动划分某采油厂作业活动某采油厂作业活动划分划分一、采油井组一、采油井组十、车辆组十、车辆组二、维修班二、维修班十一、所有班组十一、所有班组三、计量班三、计量班十二、仪器仪表检定班十二、仪器仪表检定班四、办公、地质组四、办公、地质组十三、捞、收油组十三、捞、收油组五、其他五、其他十四、热采组十四、热采组六

59、、后勤班组六、后勤班组十五、联合站、中转站十五、联合站、中转站各岗位各岗位 七、化验室七、化验室 十六、联合站各班十六、联合站各班 八、测试组八、测试组 十七、非常规作业十七、非常规作业九、增压泵房九、增压泵房作业活动划分中存在的问题：n 未以该厂各站队的主要生产工艺过程为依据进行划分。n 管理部门未以部门HSE职责为依据进行划分。75 建议按照职能职责划分一级作业活动划分如何划分一级作业活动：如何划分一级作业活动：注注 意意:n 应以该站队的主要生产工艺过程为依据进行划分。n 如果是管理部门管理部门应以部门管理职能管理职能为依据进行划分。n 在明确上述主要生产工艺过程的基础上，明确所有辅助作

60、业活动和通用作业活动。n 在明确上述主要生产工艺过程的基础上，明确相关非常规活动。生产部分生产部分管理部门部分管理部门部分一、采油一、采油 一、办公一、办公 二、电脱二、电脱 二、技术管理二、技术管理 三、分离三、分离三、生产管理三、生产管理四、储运四、储运四、物资管理四、物资管理五、供热五、供热五、后勤管理五、后勤管理六、化验六、化验六、其他六、其他七、非常规活动七、非常规活动八、其他八、其他作业活动划分作业活动划分 76 某采油厂作业任务分析案例（不完全）某采油厂作业任务分析案例（不完全）主要流主要流程程主要工艺主要工艺(一级作业一级作业)主要工序主要工序(二级作业二级作业)三级作业三级作

61、业涉及区域涉及区域涉及设备设施涉及设备设施 区区域域涉及岗涉及岗位位 人人员员采油采油原油计量原油计量分离器翻斗计量分离器翻斗计量计量间计量间分离器分离器采油工采油工分离器翻斗动标分离器翻斗动标测气测气密闭容积法测气密闭容积法测气油田注水油田注水排液排液注水井区域注水井区域注水井注水井注水井洗井操作注水井洗井操作注水注水水井取样操作水井取样操作注水井测全井指示曲线操作注水井测全井指示曲线操作更换注水井计量一次表操作更换注水井计量一次表操作注水井开、停注操作注水井开、停注操作注水井水量调控操作注水井水量调控操作注水井录取套压操作注水井录取套压操作增注增注注水管网运行管理注水管网运行管理注水间注水

62、间加压泵加压泵 管道管道 阀门阀门外部区域外部区域注水管网注水管网污水处理站运行管理污水处理站运行管理真空泵操作真空泵操作污水处理站污水处理站真空泵真空泵清水离心泵操作清水离心泵操作清水离心泵清水离心泵加药泵操作加药泵操作加药泵加药泵搅拌机操作搅拌机操作搅拌机搅拌机过滤罐管理过滤罐管理过滤罐过滤罐沉降池沉降池(罐罐)管理管理沉降池沉降池(罐罐)抽油抽油油井录取油、套压操作油井录取油、套压操作油井油井抽油机抽油机油井取样操作油井取样操作 77 序序号号作业活动作业活动区域区域/部部位位 使用使用设备设备作业作业岗位岗位危害因素危害因素间接原因间接原因-直接原因直接原因-导致后果导致后果可能导致的

63、后果可能导致的后果一级一级作业作业活动活动二级二级作业作业活动活动三三级级作作业业活活动动作业作业步骤步骤事故事故 人员人员伤亡伤亡生产过程生产过程中断类型中断类型1 1斗轮斗轮机运机运行行启动启动前准前准备备煤场煤场斗轮斗轮机机斗轮斗轮机司机司机机未接到输煤主控值班员通知未接到输煤主控值班员通知,就启动斗轮机就启动斗轮机,在人员误在人员误入的情况下入的情况下,导致人员伤害导致人员伤害设备设备事故事故 人身人身伤害伤害_2 2斗轮斗轮司机司机运行运行前检前检查查煤场煤场斗轮斗轮机机斗轮斗轮机司机司机机未检查行走轮，行走轨道及两侧杂物，行走轨道两端未检查行走轮，行走轨道及两侧杂物，行走轨道两端挡

64、铁挡铁,导致设备可能存在车轮变形开裂导致设备可能存在车轮变形开裂,车轮脱轨车轮脱轨,轨轨道变型不平道变型不平,或有杂物卡轨或有杂物卡轨,两端挡铁不牢固两端挡铁不牢固,运行中运行中会造成斗轮机翻车式出轨会造成斗轮机翻车式出轨设备设备事故事故斗轮机停斗轮机停用用3 3未检查缓冲器、锚定装置及夹轨器未检查缓冲器、锚定装置及夹轨器,导致设备可能存导致设备可能存在缓冲器在缓冲器 锚定锚定 夹轨器失灵夹轨器失灵,造成大风时大车会自动造成大风时大车会自动滑行出轨或须停车时停不住滑行出轨或须停车时停不住,取煤时大车倒退无法停取煤时大车倒退无法停车车,导致设备损坏导致设备损坏,或伤人或伤人设备设备事故事故 人身

65、人身伤害伤害斗轮机停斗轮机停用用4 4未检查各紧固螺栓未检查各紧固螺栓,造成运转设备变形造成运转设备变形,电机漏电电机漏电,大大车出轨车出轨,损坏设备或伤人损坏设备或伤人设备设备事故事故 人身人身伤害伤害_5 5未检查减速机油位未检查减速机油位,运行时间出现漏油和窜轴现象运行时间出现漏油和窜轴现象,造造成运转设备过热而烧损卡死成运转设备过热而烧损卡死,损坏设备。损坏设备。设备设备事故事故_某一具体作业活动危害分析案例（部分）某一具体作业活动危害分析案例（部分）78 某厂一生产过程危害因素调查及其风险评价表（柴油加氢装置停工节选某厂一生产过程危害因素调查及其风险评价表（柴油加氢装置停工节选）序序

66、号号作业活动作业活动区区域域/部部位位 使使用用设设备备作作业业岗岗位位危害因素危害因素间接原因间接原因-直接原因直接原因-导致后果导致后果可能导致的后可能导致的后果果现有控制措施现有控制措施一一级级二二级级三三级级作业步骤作业步骤事故事故 人员人员伤亡伤亡生产过生产过程中断程中断类型类型1 1柴柴油油加加氢氢装装置置停停工工停停进进料料，热热氢氢带带油油1.1.停 进 料 泵停 进 料 泵202202略略略略略略1.1.操作错误（出口阀未操作错误（出口阀未关紧），导致高压气体关紧），导致高压气体倒串入倒串入V202V202，超压爆炸，超压爆炸爆炸爆炸_在安全操作规程中明确在安全操作规程中明确:1.:1.流程改动时实行三级流程改动时实行三级检查；检查；2.2.投用投用V202V202安全安全阀阀6 62.2.改部分循环改部分循环氢至两组进料氢至两组进料流控阀前，临流控阀前，临氢系统热氢带氢系统热氢带油油1.1.指挥错误（先关后开指挥错误（先关后开），导致压缩机出口安），导致压缩机出口安全阀跳或管线超压爆裂全阀跳或管线超压爆裂连 锁连 锁停 机停 机、爆、爆炸炸_在安全操作规程中明确在安