护理问题与建议

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1、 K:09护士注册统计近年我省护士数量增加情况近年我省护士数量增加情况全省各年护士数全省各年护士数200020004006040060200120014308543085200220024707547075200320034929849298200420045487454874200520056025960259200620066661566615200720077200872008200878284检查中发现的问题（卫生部）n部分基础护理落实欠到位n部分医院人力配置不到位，与卫生部要求差距较大，同年资、同岗位合同护士与正式护士不同工同酬n所查医院病房陪护率均高，病房24小时对陪护开放，病房环

2、境杂乱，加床多n有制度，但部分制度落实不到位n部分护理文件书写不规范，未严格执行查对制度，临时医嘱执行不规范n无菌观念差（已配好的静脉输液液体挂在病人床头时间过长；吸痰管挂在氧气湿化瓶上）n责任护士对病人病情掌握不够清楚，护理重点不够明确，护理措施不够到位理清思路 氛围逐渐形成，条件逐渐成熟，我们内部应该做些什么？护士应该做什么?我们职责范围是什么？提供的护理服务包括哪些？危重病人的生活护理应该由谁做？坚决摒弃认识上的局限性，执行上的机械性！亟待解决的问题-n基础护理、生活护理n完善考评体系,提高“考官”水平n 考记忆?考能力?n不搞形式化n全面履行职责,删减护理文书书写n以为病人提供更多的直

3、接护理为主线.”不要把自己陷入举证倒置的怪圈中,护理工作是慎独的,不要以小概率事件来左右工作”.(郭燕红处长语)n提高管理者水平,把护士长队伍带领好,让护理工作贴近临床.n开展优质护理服务试点,分层使用护士.(江苏、天津有医院试行所有护理工作由护士做,病人非常满意)卫生部将要下发关于加强护理工作的通知n背景:对;临床护理服务不满意n文件要点:1.要求卫生行政部门贯彻护士条例,规范护士工作行为,不仅仅是维护护士权益.2.要求医院以病人为中心,改进临床护理服务,剔除形式主义,扎实做好基础护理,提高业务水平.提供优质的基础护理、专科护理服务.3.护士职责混淆,严格以工代护,规范/限定护工的护理内容.

4、危重病人由护士履行职责.4.简化护理文书书写,取消不必要的书写,使护士有更多的时间提供直接护理服务,贴近临床,贴近病人.5.管理:稳定护士队伍,做好临床一线护士的管理工作,政策向临床一线护士倾斜.要大力做好护士分层管理工作.科学统筹做好护理人力资源管理,全院病房1:0.4,根据工作量再进行有效合理的调配,如脑外科应给多一点,眼科应该少一点.在卫生厅领导下,护理学会于护理中心共同开展专科护士规范化培训-专业护士专科护士临床护理专家n谢 谢 全省三级医院护理质控 检查反馈 护 理 中 心护理查房(行政查房/业务查房/教学查房/夜查房)护理会诊制度落实存在问题n护理部教学查房未体现内涵;教学查房应以

5、大科为单位.n业务查房流于形式,没有结合实际病例没有解决实际存在问题困惑的问题,内容空洞,无实际价值,无参与者原始签名.或仅是护士长讲授一些前沿的问题.业务查房记录形式欠规范,学生汇报病史.n护士长行政查房内容太简单,措施少,行政查房无原始资料.n护理部没有书面护理会诊制度,但实际有执行;或有护理会诊制度,但无会诊意见记录;护理会诊只限于压疮输液问题,对跨科收治的重病人未请会诊;护士对护理部会诊制度回答不全面.护理人员准入考核评价体系落实存在问题n未根据医院实际制定护理人员准入考核评价的规范体系;n护理人员准入考核评价体系简单;没有护士对护士长的评价;n新护士无执业证书,8月2日独立上夜班;n

6、护士岗位准入,12小时留院是否可以独立工作,代替帮夜班,欠妥.分级护理制度落实存在问题n1.级别护理与病情不符合:二级护理:风心房颤患者,端坐呼吸,有气促;当天心导管检查的病人,心电监护;昨晚入院的自杀病人,心电监护,无家属陪伴;普外科无一级护理病人;个别监护病人是二级护理欠妥.2.极度消瘦的一级护理患者,卧床不起,没有进行压疮评估,没有重点交班.3.基础护理和生活护理等护理措施不到位,如口腔护理由家属完成,危重患者六洁不够.交接班制度落实存在问题n当班护士对全病区动态缺少了解,晨间交班内容缺:如昨日手术病人,今日手术病人.n交接班的事项条理欠强,交接时无诊断和病情变化交接;床头交接重点不够突

7、出,类似问候走过场.危重病人交接班内容回答不全面.n危重病人病情了解欠全面,呼吸机拆除未汇报.患者术后8天,对病人主诉用药伤口情况掌握不全.n12位一级护理病人,只有1人有床头交接.n核心制度掌握不全面,如9个制度只讲5个.n交接班前病区环境不整洁.查对制度落实存在问题n输血查对制度存在问题:执行时间在病历记录与实际时间不符合:血交叉没有双签名.n医嘱执行流程有缺陷,对电脑不重视,双人同时核对;准确执行医嘱有欠缺,如抗生素使用间隔时间太短,不规范;多份液体医嘱同一执行时间.n给氧无医嘱,住院10余天的心肌梗塞病人,一直吸氧.n接种卡介苗乙肝疫苗未做到双人核对.n口服药执行单上无时间和签名.n缺

8、少特殊情况下医务人员之间的有效沟通,无手术病人核对流程,且护士和护士长回答不一致.抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题n抢救车内呼吸皮囊气管插管内芯没有消毒;n个别药物标识模糊不清;去甲肾上腺素标识不正确;n各种仪器的线路混放,影响仪器的及时使用;n手电筒光线太暗;n除颤仪没有保持充电状态,除颤仪导电胶(进口)无过期日期,除颤仪调时间只有一个护士掌握,除颤仪TEST结果未保留;n监测报警设置不合理,未结合病人实际,不少医院是仪器默认值或前一个病人的范围,对设定的意义了解不够.n抢救药品备用数与清点本不符.n部分微泵不能充电,未及时修理.抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题n缺仪器检查登记本

9、;n机械通气患者气囊护理有待改进,要购买气囊测压表;n一次性吸氧管连接处与中心给氧不配套,采用软管连接,容易造成管道的阻塞;n病人呼吸急促,舌后坠明显,Pco2没有解决气道梗阻的措施;n常用机械通气模式了解欠全面;n备用呼吸机均已连管;所有仪器在开机状态.抢救设备器材药品完好及使用落实存在问题nICU抢救车内物品放置存在问题抢救车内物品放置存在问题:n抢救车太小,物品放置不规范.n负压吸引器与呼吸皮囊放置于同一处n空调遥控器放置于抢救车内n电插板电线为软线,有安全隐患.nICU病区,部分床头未配置负压吸引装置(相对病人较轻处)护理人员岗前培训继续教育的落实存在问题n1.有各级护士培训计划目标方

10、法和评价,但实施方案简单,缺教学评价过程.部分医院对新入科护士无培训计划与实施方案,仅有操作项目.科室培训仅有1年内的框架,没有具体计划与实施方案.n2.部分ICU未进行分层次培训,部分专科培训计划不够具体,操作性不够;护士对培训计划不够了解.考试采用计算机网络考试非常值得推广.n3.护生教学计划教学目标讲课内容都不相关联.学生对自己的教学目标不清楚.护理质量管理组织落实存在问题n1.个别医院无护理质量管理委员会无相应的工作制度及职责;n2.护理部年度有具体质量改进项目:但CQI项目名称描述欠妥,如”ICU护患(家属)沟通,解决家属需求,降低医疗纠纷风险”.”完善婴儿出入接送规范,确保婴儿安全

11、”,”提出ICU服务质量,打造优质服务品牌科室”等.n3.护理部季度质量分析中存在的内容与检查结果不相对应,深度高度不够,存在问题分析反馈及整改措施简单,计划纯理论,无实际操作可言,空洞无力.n4.下半年计划准备9月开始,到检查时尚未开始,床边带教模式以病人为中心的服务理念存在问题n护士长不清楚服务理念,缺具体服务措施n有存在男女患者合住同一房间现象,并且没有床帘遮挡.n住院病人反映检验标本需自己拿到检验科.n有一病员无枕头,睡在卫生纸上.nICU操作时床帘未拉,会阴部暴露,经指出后改正.病区床与床之间没有床帘n一清醒患者手术后全裸.n部分科室无尊重病人各项权利的相关制度书面资料,或有但没有培

12、训,护士对相应措施了解不全.n护士对病人的态度冷漠:胆囊问题入院,病人二次询问护士自己检查是否要禁食,护士回答医生没有开出医嘱不清楚.当日下午病人接到通知检查,因中午进食而推迟3小时再做检查,患者建议加强医护协调.基础护理落实存在问题n卧位问题:对昏迷病人,未放置功能位.双下肢静脉栓塞,未作抬高处理.n卧床重病人没有穿病员服;卧床病人普遍床单乱松,床单位有碎屑.病人床上有遗留的针帽和三通;n基础护理不到位:口唇干裂,头发脏,询问病人(禁食)今日未做口腔护理;女病人会阴部有分泌物,潮湿;胡须长指甲长.病人手臂上有甘露醇结晶.n护理并发症(褥疮)两个病人尾骶部有压疮(没有难免压疮的条件),预防压疮

13、措施欠到位;压疮护理措施无具体记录.n病人翻身,拍背,协助活动欠落实.专科护理落实存在问题n1.专业知识欠扎实,重点观察内容不全n护士对心跳呼吸骤停的判断和急救处理掌握的不够熟练(判断方法错误,CPR程序错误);n对术后活动性出血的评判标准不熟悉;n有机磷农药中毒病人,呼吸音,皮肤有无出汗等情况无描述,体温监测不及时.n2.护士汇报病情不够突出重点主次描述颠倒;n3.化疗药物使用时与普通输液同一条静脉留置输入,存在药物配伍的问题;n4.病人桡动脉穿刺术后护理观察欠全面;n5.呼吸机连接管头端有积水;湿化罐温度在36-37度,螺纹管干燥;n6.VAP预防说不全,建议上墙.预防VAP的措施n床头抬

14、高至少30度Head of bad-30n每天一次停用镇静剂评价是否可以撤机nSedation Holiday/weaningn尽早使用应激性溃疡预防药物nPeptic UlcernDisease(pud)Prophylaxisn口腔护理:用洗必泰冲洗每2-6小时nOral caren深静脉血栓预防Deep VeinnThrombosis(DVP)Prophylaxisn插管气囊上方分泌物的吸引专科护理落实存在问题n使用冬眠药物检测观察不全面;nCVC导管穿刺已超过10天,未予更换或拔管;n病人高热已三天,39-39.7度,仅用局部冰枕降温;n所有危重病人只记录出量,未统计入量,不能反映液体平

15、衡情况;n多发伤,骨盆骨折,股骨髁上骨钉牵引,没有用专用滑轮固定,将牵引绳直接连接重量,有牵引无效的可能;n护士对如何提高母乳喂养等专科知识缺乏.n特殊饮食的病人,病人存在自备现象.健康教育落实存在问题n健康教育内容比较浅,机械;如何防范跌倒了解不全n健康教育缺乏评价,如手功能锻炼已与病人交待,但实际患者未执行;教育内容不到位.n沟通方式缺乏个体化;出院病人不清楚降压药服法.胰腺炎病人不明白需要禁食目的.n直肠癌病人术前禁食/禁饮24小时欠妥.n患者口服前列腺药物护士不知晓.患者肺癌伴有高血压,无高血压宣教.护理安全隐患n管理上的隐患管理上的隐患:n1.无质量管理小组,质量管理的监督落实手段薄

16、弱;n2.季度质量检查对存在问题无原因分析的记录;n3.中心监护的监护报警无人关注,没有注视的习惯;n4.冰箱温度没有检查记录;n5.静脉用药放病人床头柜;n6.开水间卫生间没有防护警示标识或设备,安全警示内容不具体n1)警示标识从形式上可分为三类:警示标牌警示标签警示标语n2)警示标识从内容上一般可分为七类:区域标识引导标识药物警示标识提示标识预防置外标识(高危患者标识)环境危险标识温馨标识语.护理安全隐患n管理上的隐患管理上的隐患:n7.止痛药物等有存放病人处保管现象,没有根据病人需求及时评估,供给病人;n8.转运病人抢救工具向急诊室借,存在隐患;危重病人转运途中物品准备不够充分;n9.走

17、廊加床均为简单床,无护栏,患者外出检查推车无护栏;n10.监护室由于机械通气病人发生气压伤机率高,但科室无胸腔闭式引流急救设备;护理安全隐患n管理上的隐患管理上的隐患:n11.昏迷病人用海绵棒做口腔护理有安全隐患;n12.大手术没有转运交接记录单,接送护士阿姨手术室;护士对病人转出去手术流程不熟悉;n13.重病人外出检查流程了解欠缺,急救转入病人仅有口头交班;n14.配置化疗药物无防护措施;n15.血糖试纸保存方法不清楚,血糖试纸应该存放在干燥,避光处,试纸在有效期内打开后保存4个月;n16.对护理不良事件提倡无惩罚的制度,护士对不良事件呈报知晓不完整;护理安全隐患n管理上的隐患管理上的隐患:

18、18.更换体位时,对重危病人观察关注不够;19.病人转运交接过程显得忙碌,表现边交接边移病人及体位;20.前夜班病情观察发生变化,后夜班没有记录;21.药物执行单打印单颜色太淡,不清楚;22.液体没有做到现配现用;23.个别医院危重病人送检查时无医护人员陪同24.护士针刺伤处理流程不够熟悉;护理安全隐患n用药安全存在隐患：用药安全存在隐患：n1.高危药品贮存注射药物(如KCL)没有明显的标识;n2.吸痰盘内放置气管内滴药针筒与深静脉管道冲洗液不妥;n3.同一肝素帽插入多个输液针头,存在配伍禁忌风险,理化性质改变的可能.配好液体放置病人床边不妥;n4.冰箱内药物存放多,冰箱内胰岛素几十瓶,无清点

19、,备用药品的放置混乱.大输液外包装已拆开;n5.高血压糖尿病病人床头柜内存在较多的药物自备自服现象;n6.口服药整瓶发给病人,有安全隐患;护理安全隐患n用药安全存在隐患：用药安全存在隐患：n7.静脉推针没有药物名称剂量等标签,用笔直接写在针筒上不妥;n8.一急性心梗病人只有1路静脉通道,放在下肢足背静脉不妥,输液速度很快;n9.血管活性药物记录单上无速度记录.两个血管活性药物和普通液体在同一通路上,有气囊测压表,但未使用;n10.避光药物暴露在外;n11.输血:取血时间到输上时间间隔3小时;护理安全隐患n用药安全存在隐患：用药安全存在隐患：12、静脉用药与非静脉用药放在同一个架上，存在隐患；1

20、3、胰岛素常规治疗医嘱护士无法执行；冷藏胰岛素应在皮下注射前10分钟从冰箱内取出，以便在使其接近室温。14、食物冰箱与药物冰箱合在一起；15、CRRT配置液体无具体药名；16、微泵注射药物放入床头柜内，未在治疗室保存；护理安全隐患n用药安全存在隐患用药安全存在隐患17、配好的营养袋未注明配制时间，应现配现用，在24h内输完。如在冰箱内保存，应在输注前1h从冰箱内取出，以便在输入时使其接近室温。18、注射用甲强龙方法不正确：剂量小于或等于250mg用至少5分钟，剂量大于250mg至少30分钟静脉注射，甲强龙等急速药物如Qd，应该是7AM。19、输液工具和途径选择欠合适。护理用药安全管理对策2 2

21、、组织架构、组织架构3 3、规章制度建立、规章制度建立4 4、安全产品使用、安全产品使用任务任务1 1、医务人员认知、医务人员认知应急能力1、应急处理缺乏灵活性。如ICU人工呼吸用口对口。2、考核窒息抢救，应急使用呼吸皮囊未体现“急”，紧急会诊电话不熟悉。3、考输液反应应急流程，护士掌握欠全面。4、除颤操作欠熟练，禁忌症回答不出。5、甲状腺术后呼吸困难处理流程回答不准确。6、大咯血病人处置时没提到最重要的窒息预防。护理操作1、操作前后未评估，与病人沟通不够，无菌概念比较淡，缺乏分析能力。2、吸痰前未给予氧气吸入，病人氧饱和度下降非常明显，吸痰前未鼓肺；任意调试负压装置，吸引液体未及时换；3、操

22、作中不注意观察生命体征：缺少人文关怀；4、昏迷病人口腔护理：用物准备不全，没有开口器；5、拍背时与疾病相关情况脱离，病人没有穿衣服，拍背方法有误；6、监护仪器的使用：流程不规范，报警未设置；7、简易人工呼吸气囊无检查过程，操作不规范（氧气未打开），流量未调节。8、除颤流程中注意事项说不全，如除颤时的用力5-10kg未说；护理书写1、护理记录签名太潦草，两种笔迹一人签名；2、患者发生病情变化未做到实时记录：针对性欠强；病情动态记录不够；3、手术护理记录单欠规范；无执照护士签名；重症监护单记录涂改；4、输血患者有无反应，未描述，15分钟后须记录有无反应，输血执行时间涂改、皮试执行时间错误；5、记录氯化钾30ml加生理盐水20ml，其用法没有；6、使用抗凝药物时无观察内容；7、入院评估时病人的皮肤危险评估欠准确（90岁老人心梗病人，绝对卧床，评分为22分）8、氧流量用L、M、H表示不妥当。体会加强护士核心能力培训1、急救知识和技能2、急救意识及应急能力3、沟通能力4、教学及培训能力5、综合管理能力