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1、1静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症堵管的堵管的原因分析及解决方案原因分析及解决方案211内容简介内容简介23 静脉输液常见并发症介绍静脉输液常见并发症介绍结合鱼骨图的堵管分析结合鱼骨图的堵管分析 堵管的解决方案堵管的解决方案41 123v 非感染性（非感染性（堵管堵管、静脉炎、静脉炎、渗出渗出/组织坏死）组织坏死）v 感染性（感染性（CRBSICRBSI）静脉输液常见并发症静脉输液常见并发症数据来源于2011年全国静疗年会大会发言44.评价评价3.实施实施2.计划计划1.评估评估BD DecisIV鱼骨图鱼骨图介绍介绍点击图片变大点击图片变大v“鱼骨图鱼骨图”是静脉输液程序化解决方案是静脉
2、输液程序化解决方案 8个鱼骨包含了静脉输液过程中最精华部分，通过正确的评估、计划、实施、评价以来达到输液最佳实践治疗方案的评估病人情况的评估穿刺部位的评估护理、维护及管理穿刺工具的选择执行穿刺者穿刺部位的准备静脉输液工具的选择5BD DecisIV鱼骨图鱼骨图并发症分析并发症分析q 输液目的输液目的q 输液疗程输液疗程q 输液速度输液速度q 药液性质药液性质 pH值值 渗透压渗透压治疗方案的评估治疗方案的评估q 皮肤状况皮肤状况q 穿刺部位的选择穿刺部位的选择q 静脉能见度静脉能见度q 静脉弹性静脉弹性q 静脉瓣静脉瓣q 静脉直径、长短静脉直径、长短q 穿刺难易毒穿刺难易毒穿刺部位的评估穿刺部
3、位的评估q 病程病程q 年龄、性别年龄、性别q 病人活动状况病人活动状况q 病人配合程度病人配合程度q 皮肤状况皮肤状况q 穿刺部位穿刺部位q 教育教育病人情况的评估病人情况的评估q 合理选择工具类合理选择工具类 型型q 穿刺导管材料的穿刺导管材料的 选择选择q 穿刺导管型号的穿刺导管型号的 选择选择q 风险管理风险管理穿刺工具的选择穿刺工具的选择q 普通医护人员普通医护人员q 专业静脉输液护士专业静脉输液护士q IV Team执行穿刺者执行穿刺者q 止血带的应用止血带的应用q 持针方法持针方法q 穿刺角度穿刺角度q 绷皮绷皮q 穿刺穿刺q 送套管的方法送套管的方法q 无菌术无菌术输液工具的应
4、用输液工具的应用q 无菌意识无菌意识q 正确消毒方法正确消毒方法q 消毒剂的特性消毒剂的特性q 局部麻醉的应用局部麻醉的应用穿刺部位的准备穿刺部位的准备q 敷料的应用敷料的应用q 正确的固定方法正确的固定方法q 冲管、封管技术冲管、封管技术q 留置时间留置时间q 记录与数据收集记录与数据收集q 感染控制感染控制q 监测评估监测评估 护理、维持及管理护理、维持及管理1、程序化操作、程序化操作2、减少穿刺次数、减少穿刺次数3、减少并发症、减少并发症4、减少病人费用、减少病人费用5、提高病人满意度、提高病人满意度6、减少劳动强度、减少劳动强度7、减少针刺伤、减少针刺伤输液治疗的最佳实践输液治疗的最佳
5、实践6堵管堵管分类分类v 血栓v 药物相关v 机械性 2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少CRBSI的另一个有效途径1。CDC,2011血管内导管相关感染的预防指南，发病机理P11,223,2247血栓堵管血栓堵管原因分析原因分析1封管方法不正确封管方法不正确因手法不正确，封管结束后血液回流，从而形成堵管2器械选择不当器械选择不当因器械设计不合理，即使用正确的封管手法，但无法达到正压封管的效果3病人相关病人相关若病人容易躁动、血液粘稠度高1、容易咳嗽等情况，容易导致回血1.魏晓兰，孔凡玲，金敏，血液度和血脂浓度对静脉套管针留置时间的影响及封管液的选择，中
6、国实用护理杂志，2001,23(4),4-68血栓堵管血栓堵管错误的封管手法错误的封管手法v 封管手法不正确，导管血液回流，从而形成堵管封管手法不正确，导管血液回流，从而形成堵管拿捏靠近针座端延长管远离针座端夹闭延长管先断开接头，再夹闭延长管9 正确的封管手法：正确的封管手法：推注封管液剩余0.5ml（BD福徕喜可推至无），靠近针座处夹紧小夹子；一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部；移除注射器或者冲洗器血栓堵管血栓堵管正确的封管手法正确的封管手法123410A留置针延长管粗，小夹子呈锥形，很难夹到底部，封管后有回血 B留置针延长管软且夹槽直，容易夹闭延长管，封管后前
7、端无回血VS血栓堵管血栓堵管小夹子设计不合理小夹子设计不合理v 小夹子设计不合理，用正确封管手法却没有正压封管的效小夹子设计不合理，用正确封管手法却没有正压封管的效果果11血栓堵管血栓堵管胶塞材质软胶塞材质软v 胶塞材质软，用正确手法却没有正压封管的效果胶塞材质软，用正确手法却没有正压封管的效果 一般注射器推注到底放手，因胶塞有弹性形成管腔负压 BD福徕喜预充式导管冲洗器不同胶塞无回血实验室结果：统计4 Fr PICC的回血量，BD内部资料12药物相关堵管药物相关堵管原因分析原因分析1输注高营养溶液输注高营养溶液1,2(如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体)分子颗粒大黏稠性高，输液速度
8、慢，容易黏附导管腔内导致堵塞2输血或采血后输血或采血后2输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管3两种或多种不相容药物两种或多种不相容药物/液体液体3(参考药物配伍禁忌表，如阿洛西林、维生素B6不能接触)因药物之前PH值不同，导致药物之前发生变化形成管内沉淀林金香,罗凝香,周小香,钟贵玲,改良冲管方法预防肿瘤患者经外周置入中心静脉导管药物性堵管的护理，中国临床营养杂志2008年 第5期胡凤琼 张莉国,浅谈经外周置入中心静脉导管堵塞的因素和护理对策,实用医学杂志 2009 年第 25 卷第 21 期，许惠芬，预防PICC药物性堵管的效果观察，护理学报，2011年11月第18卷第11B期13
9、药物相关堵管药物相关堵管解决方案解决方案v 输注这些特殊药物之后，应及时冲管将导管内残留的药输注这些特殊药物之后，应及时冲管将导管内残留的药液和血液冲入血管，以保证导管通畅液和血液冲入血管，以保证导管通畅湍流层流 正确的冲管手法：正确的冲管手法：推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果14v 2011版版INS指南指南 冲管和封管总则：冲管和封管总则：时机时机量量溶液选择溶液选择指南解读指南解读 冲管冲管(导管评估)在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置 (冲管)在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置(封管)在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险
10、AL 最小剂量：导管及附加装置容积的2倍PICC（4Fr）+延长装置延长装置 容积容积*2=2.66ml外周留置针容积（外周留置针容积（20G）*2=2.20ml 采血或者输血后，需要更大容量的冲洗液 外周静脉留置针应使用不含防腐剂的外周静脉留置针应使用不含防腐剂的0.9%生理盐水冲生理盐水冲洗导管、输液港可用洗导管、输液港可用 100U/ml，PICC及及CVC可用可用010u/ml(卫计委卫计委)C15v 2011版版INS指南：指南：首选单剂量小瓶&预充式冲洗器预充式冲洗器相关文献表明：相关文献表明：v 10%的手工配液会被污染1v BD福徕喜(预充式导管冲洗器)采用终端灭菌技术，保证生
11、理盐水灭菌水平在SAL10-6，能避免冲洗液污染，降低导管相关性血流感染CRBSI2v 使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间(每次7.9秒 vs 28.4秒）1 陈伟1、孙文彦1等，预充式导管冲洗器（福徠喜）与手工配制生理盐水微生物污染发生率的对比性研究，2011年临床营养Bertoglio S,et al.,Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infection:a single instit
12、ution pilot study Journal of Hospital Infection（2013）.2013;02，008指南解读指南解读 冲管器械选择冲管器械选择16机械性堵管机械性堵管原因分析原因分析v外周外周/中长导管中长导管 导管打折 静脉瓣穿刺 静脉痉挛 输入较冷液体(输血)输液袋滴空后出现压力的变化v中心静脉导管中心静脉导管 导管移位 导管异位万珑万珑FEPFEP:即Teflon,全氟乙烯丙烯共聚物17v 选择合适的导管、正确的穿刺手法和后期患者宣教将减选择合适的导管、正确的穿刺手法和后期患者宣教将减少机械性堵管发生少机械性堵管发生机械性堵管机械性堵管解决方案解决方案导管选
13、择 满足输液治疗前提下，选择最细最短的导管 首选指南推荐的聚亚氨酯材质导管11正确的穿刺手法 首选前臂/手背静脉，避开关节静脉瓣 正确的穿刺角度患者宣教 教育患者置管肢体避免受压，防止导管打折231.2011美国INS指南，32血管通路装置的选择，外周静脉-中等长度导管 IID18堵管的处理步骤堵管的处理步骤1判断堵管判断堵管若不滴液，首先检查患者体位，观察是否导管扭曲打折2抽回血抽回血用生理盐水注射器/BD福徕喜抽回血，抽出来的血栓应和注射器弃置3若抽回血失败，拔管若抽回血失败，拔管/溶栓溶栓评估病人的病情，若血管条件差且可用血管少，可用尿激酶溶栓；一般情况下，采用拔除导管，重新置入新导管v
14、 预防大于治疗！堵管可以通过合理的器械和护理预防预防大于治疗！堵管可以通过合理的器械和护理预防19BD DecisIV鱼骨图鱼骨图并发症分析并发症分析q 输液目的输液目的q 输液疗程输液疗程q 输液速度输液速度q 药液性质药液性质 pH值值 渗透压渗透压治疗方案的评估治疗方案的评估q 皮肤状况皮肤状况q 穿刺部位的选择穿刺部位的选择q 静脉能见度静脉能见度q 静脉弹性静脉弹性q 静脉瓣静脉瓣q 静脉直径、长短静脉直径、长短q 穿刺难易毒穿刺难易毒穿刺部位的评估穿刺部位的评估q 病程病程q 年龄、性别年龄、性别q 病人活动状况病人活动状况q 病人配合程度病人配合程度q 皮肤状况皮肤状况q 穿刺部
15、位穿刺部位q 教育教育病人情况的评估病人情况的评估q 合理选择工具类合理选择工具类 型型q 穿刺导管材料的穿刺导管材料的 选择选择q 穿刺导管型号的穿刺导管型号的 选择选择q 风险管理风险管理穿刺工具的选择穿刺工具的选择q 普通医护人员普通医护人员q 专业静脉输液护士专业静脉输液护士q IV Team执行穿刺者执行穿刺者q 止血带的应用止血带的应用q 持针方法持针方法q 穿刺角度穿刺角度q 绷皮绷皮q 穿刺穿刺q 送套管的方法送套管的方法q 无菌术无菌术输液工具的应用输液工具的应用q 无菌意识无菌意识q 正确消毒方法正确消毒方法q 消毒剂的特性消毒剂的特性q 局部麻醉的应用局部麻醉的应用穿刺部
16、位的准备穿刺部位的准备q 敷料的应用敷料的应用q 正确的固定方法正确的固定方法q 冲管、封管技术冲管、封管技术q 留置时间留置时间q 记录与数据收集记录与数据收集q 感染控制感染控制q 监测评估监测评估 护理、维持及管理护理、维持及管理1、程序化操作、程序化操作2、减少穿刺次数、减少穿刺次数3、减少并发症、减少并发症4、减少病人费用、减少病人费用5、提高病人满意度、提高病人满意度6、减少劳动强度、减少劳动强度7、减少针刺伤、减少针刺伤输液治疗的最佳实践输液治疗的最佳实践20预防堵管小结预防堵管小结v穿刺部位及穿刺手法穿刺部位及穿刺手法首选前臂/手背静脉，避开关节、静脉瓣v留置针及冲管装置选择留置针及冲管装置选择首选指南推荐的聚亚氨酯材质导管首选有正压封管效果的小夹子首选防胶塞回血设计的预充式导管冲洗器v正确的封管手法正确的封管手法及时机及时机v固定（肝素帽位置、透明敷贴）固定（肝素帽位置、透明敷贴）v病人健教病人健教21践行标准践行标准 医患安全医患安全选选择合理的输液工具择合理的输液工具、规范进行导管维护、规范进行导管维护是减少输液相关并发症的解决方案是减少输液相关并发症的解决方案22一直被模仿，从未被超越！一直被模仿，从未被超越！谢谢！谢谢！
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