三级查房考核及实施细则课件

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1、三级查房考核及实施细则三级查房考核及实施细则医教护理部医教护理部 陈凤英陈凤英准备工作准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。而入。2分分 站位准确：科主任或三级医师和二级医师站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。师站在病人的左侧。2分分 准备充分：住院医师和进修实习医师携带准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影

2、像资料和查房必需用品等。资料、影像资料和查房必需用品等。3分分注意事项注意事项 参加者：主任（副主任）医师、主治医师、参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音状态。设置静音状态。间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。注意相互之间的协调统一。站位站位 (副副)主任医师主任医师 住院医师住院医师 主治医师主治医师 进修医师

3、进修医师 实习医师实习医师 护士长护士长 主管护师主管护师 注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊事先与被查患者沟通好，医师自带听诊器、笔记本并带上病历本，器、笔记本并带上病历本，X线、线、CT或或MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒剂，等影像资料，护理推车（包含手消毒剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。而入。住院医师住院医师 1.详尽汇报病史详尽汇报病史(诊断思路治疗方案必诊断思路治疗方案必要的辅助检查要的辅助检查)。5分分 注意：待所有人站好位后开始介绍：首

4、先注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：讲：“XX你好，今日请主任医师给你你好，今日请主任医师给你查一下房查一下房”，然后讲：，然后讲：“先由先由XX住院医师住院医师汇报病史汇报病史”，接着由住院医师汇报病史，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。住院医师住院医师 2.病史特点，治疗情况分析判断，相关检病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结果分析

5、判断。查结果分析判断。3分分 注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，略析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下病史汇报完毕，下面我做一下体格检查面我做一下体格检查”。住院医师住院医师 3.基本技

6、能考核（选择体检内容考核其步骤手法是否基本技能考核（选择体检内容考核其步骤手法是否规范正确）。规范正确）。5分分 注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂消剂6步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每

7、一步骤可减少为为3次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一

8、日的差异，要突出重点。要突出重点。住院医师住院医师 4.查房前准备充分正确。整个过程应完整查房前准备充分正确。整个过程应完整流畅具有较强的条理性和规范性。流畅具有较强的条理性和规范性。3分分 注意：住院医师面略朝主治医师，对主治注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：医师说：“体检结果汇报完毕，请体检结果汇报完毕，请XX主治主治医师指导医师指导”；然后拿好笔记本全程记好主；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，治医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。记录在病历上。在汇报病史期间，主任在汇报病史期间，主任（副主任）医师边听汇报，边看病历（包（副主任）医师边听汇

9、报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。嘱、护理单等）。主治医师主治医师 1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。纳总结。应突出重点，条理清晰。5分分 注意：由主治医师略面朝主任或副主任医注意：由主治医师略面朝主任或副主任医师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理清晰。理清晰。主治医

10、师主治医师 2.对病历的分析（诊断鉴别诊断治疗检查及预后）对病历的分析（诊断鉴别诊断治疗检查及预后）及提出解决主要问题的能力。及提出解决主要问题的能力。8分分 鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高

11、龄等方面鉴管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、染（钩端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段的肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在10分钟左右。分钟左右。主治医师主治医师 3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。通过查房反映的承上启下的作用和能力。5分分 注意：主治医师要

12、起到住院与主任医师查房交流注意：主治医师要起到住院与主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任（副主任）分析、提出自己的思路，又要对主任（副主任）医师提出本次查房需要解决的问题，请教主任医师提出本次查房需要解决的问题，请教主任（副主任）医师针对该患者当前哪些方面的主要（副主任）医师针对该患者当前哪些方面的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、声音诊治内容进行指导。同样要求使用普通话、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主任（副主任）医师可边听分析，边看病

13、历。（副主任）医师可边听分析，边看病历。主治医师主治医师 4.基本技能考核（选择相应项目）基本技能考核（选择相应项目）8分分 注意：根据主考官要求进行相应的基本技注意：根据主考官要求进行相应的基本技能考核，操作前和后一定要记得用手消剂能考核，操作前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科步法手消毒（手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时，更要强调手消剂患者要接触伤口时，更要强调手消剂6步法步法手消毒，并带口罩和手套。操作完成后，手消毒，并带口罩和手套。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主治医师分按照要求处理好口罩、手套。主治医师分析结束后，说一声：析结束后，说一声：“

14、分析病情完毕，下分析病情完毕，下面请面请XX主任（副主任）医师指导主任（副主任）医师指导”。（副）主任医师（副）主任医师 1.对下级医师汇报内容进行归纳评价。是对下级医师汇报内容进行归纳评价。是否进行，归纳评价的水平和能力。否进行，归纳评价的水平和能力。5分分 注意：先问候一下患者，稍补充问一下病注意：先问候一下患者，稍补充问一下病史，用手消剂史，用手消剂6步法手消毒，由护士拉好两步法手消毒，由护士拉好两侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患者保暖，体检后手消剂者保暖，体检后手消剂6步法手消毒，如有步法手消毒，如有影像资料，分析一下。然后面朝大家，对影像资料，

15、分析一下。然后面朝大家，对下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行归纳和评价。归纳和评价。（副）主任医师（副）主任医师 2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径措施治疗和检查的方法，确诊断的途径措施治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。预后判断等能力和水平。15分分 注意：根据查房病历的不同情况有侧重的注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径措施治疗和检查指

16、导明确诊断的途径措施治疗和检查的方法，预后判断等。要求条理清晰，措的方法，预后判断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要发挥各位主任（副施得当，办法明确，要发挥各位主任（副主任）医师的聪明才智，把这部分分析和主任）医师的聪明才智，把这部分分析和应用做好。应用做好。（副）主任医师（副）主任医师 3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。结合病历，提供和介绍相关的进展情况。7分分 注意：结合该患者病历，提供和介绍相关注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的国内外的一些诊疗方法的进展的同时，的国内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，针对该患者各种已知诊疗方法的优缺点，最后

17、确定那些是该患者最适用诊疗方法，最后确定那些是该患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可行的诊疗方法，提出本院能开展的切实可行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有请下级医师开医嘱执行，对下级医师要有明确指令。明确指令。（副）主任医师（副）主任医师 4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。力和水平。8分分 注意：结合本病历，对住院和主治医师分注意：结合本病历，对住院和主治医师分别提别提1个小的临床问题，主治医师的提问应个小的临床问题，主治医师的提问应比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。比住院医师更深一些，并简要讲评和考核。（副）主任医

18、师（副）主任医师 5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）质量及专科护理质量）2分分 注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。况及专科护理检查一下，并提出相应要求。（副）主任医师（副）主任医师 6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）完整）2分分 注意：指出整份病历（大病史、首程、病注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）内程录、化验单、医嘱、护理单等）内12条有待提高之处，各项签字，检查资料完条有待提

19、高之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使患者对病情宽患者的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表的话。主治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医师也要与示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交流鼓励几句。患者交流鼓励几句。主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长或责任护进修医师、实习生、护士长和护理组长或责任护士鱼贯而出，

20、由最后一位轻轻关上病房的门。如士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，X线、线、CT或或MRI等影像资料不能放在患者床上，由等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查房结束回到办公室，记

21、录在病历上，并开好等查房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱，落实上级医师的查房内容。医嘱，落实上级医师的查房内容。医疗措施落实医疗措施落实 1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。医嘱开具规范，内容清楚、完整。2分分 住院医师回到医师办公室后，把刚才上级住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执医师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。行。2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）具体检查时间（包括预约及病房安排）2分分各种检查申请单符合要求，目的明确，完各种检查申请单符合要求，目的明确，完成预约，

22、收费等工作。成预约，收费等工作。3.治疗医嘱执行到位、规范。治疗医嘱执行到位、规范。2分执行医嘱分执行医嘱及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。病房交接班病房交接班 1.医务人员着装整洁，站立端正。医务人员着装整洁，站立端正。2分。分。注意：不能迟到，着装整洁，换用新的或注意：不能迟到，着装整洁，换用新的或清洁工作服，男医生穿衬衫、最好戴领带，清洁工作服，男医生穿衬衫、最好戴领带，佩带胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首佩带胸卡，不能戴口罩，站立端正，昂首挺胸，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，挺胸，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前，万一遇病房处理紧急

23、情双手放置小腹前，万一遇病房处理紧急情况需要退出交接班或查房，应事先征得主况需要退出交接班或查房，应事先征得主考官同意。考官同意。病房交接班病房交接班 2.交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。重危病人重点交班。2分分 注意：交班内容脱稿，使用普通话，声音注意：交班内容脱稿，使用普通话，声音响亮，病人与病人之间，略有停顿，不要响亮，病人与病人之间，略有停顿，不要报流水帐。报流水帐。先交新病人，后交危重病人。先交新病人，后交危重病人。病房交接班病房交接班 3.医师对重点病人补充交班内容。医师对重点病人补充交班内容。2分分 重点突出，对夜班病

24、人有特殊处理的，应重点突出，对夜班病人有特殊处理的，应对相关症状、病情简单加以分析。对相关症状、病情简单加以分析。科主任和护士长站在交班医师和护士的旁科主任和护士长站在交班医师和护士的旁边。医生交班完毕由护士长加以补充，最边。医生交班完毕由护士长加以补充，最后科主任总结。后科主任总结。特别注意事项特别注意事项 1.由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查天以上的危重病人，外科抽查术后术后3天的病人。天的病人。2.三级查房中要体现主任（副主任）医师、三级查房中要体现主任（副主任）医师、主治医师、住院医师这三级之间的互

25、动，主治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治医师在中间的桥梁作用。医师组体现主治医师在中间的桥梁作用。医师组注意与护理组的互动，以及与患者的交流、注意与护理组的互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查房要解决的问题要主配合。对本次三级查房要解决的问题要主题突出，措施得当。题突出，措施得当。特别注意事项特别注意事项 3.查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣被保暖，动作轻柔。被保暖，动作轻柔。4.查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、体检操作等。体检操作等。5.各级医师要将细则中规定自己完成的考点全各级医师要将细则中规定自己完成的考点全部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提前讲到。前讲到。6.查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病程录。程录。谢谢！谢谢！