第37章 盆腔检查

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1、盆 月空检 查一、目的通过盆腔检查可以初步了解患者外阴、阴道、宫颈、子宫、附件及其他 宫旁组织的情血况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其 他器官、系统疾病的目的。二、适应证对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的患者以及进行常规妇科 查体的人员需做盆腔检查。三、检查前准备1. 器械准备1) 一次性臀部垫单。2) 无菌或消毒手套。3) 窥阴器、长钳、宫颈刮板、玻片、棉拭子、干棉球、液状石蜡、生理盐水1、0% 氢氧化饵钾等。4) 如需进行宫颈防癌涂片，应同时准备好制片物品，有两种 细胞学检查方 法:液基细胞学检查，需准备TCT或LCT小瓶，宫颈取材毛刷；巴 氏细胞学检查，需准备玻片、

2、刮板及 95%酒精。2. 患者准备1) 除尿失禁患者外，检查前应排空膀胧，如有排尿困难，必 要时导尿后检查； 注意 :排空膀肮非 常重要，如需要留取尿液进行检查者，留尿样送检。对 于长期便秘者，也可灌肠后否则影响检查结果。检查。要点 : 要讲明检查2) 为避免交叉感染，每位患者应在臀部下放置一块一次性 后将其放入医疗垃圾桶内。3. 操作者准备消毒垫单，用要点：要讲明检查的重 要性，征得患者的 配合。1) 医生在检查前应充分了解患者的既往病史及月经婚育 史， 做到态度和蔼、操作轻柔；应告知患者妇科检查的必要性和可能引 起的不适，使之不必紧张。2) 检查前医生应洗手并擦干 。四、操作步骤基本要求

3、:患者取膀胱截石位，臀部紧邻检查床缘，头部稍 高，双手臂自然放置床两侧，腹部放松，检查者面向患者，站立在 其两腿之间。如 患者病情危重，不能搬动时也可在病床上检查， 检查者站立在病床的右侧。对怀疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高 度紧张不合作或未婚患者，必要时可麻醉下行盆腔检奄。如盆腔 检查不满意 ，可行 B 超检查。步骤:1. 外阴检查( vulva examination )1) 观察外阴发育、阴毛的分布和多少、有无畸形，观察外 阴皮肤的颜色、有无溃殇、肿物、增厚、变薄或萎缩、有无手 术瘢痕。2) 戴消毒手套后用一只手分开大小阴唇，暴露尿道口及阴 道口，观察大小阴唇的颜色，黏膜是否光滑，有无新生

4、物、尿道口 及阴道口有无畸形和新生物，处女膜是否完整、有无闭锁或突出。3) 对老年患者或可疑有子宫脱垂的患者，应嘱患者屏 气后 观察阴道前后壁有无膨出、子宫有无脱垂，令患者咳嗽或 屏气时有无尿液流出了解有无压力性尿失禁。4) 以一手的拇指与食指及中指触摸一侧前庭大腺部位， 了解有无前庭大腺囊肿及其大小、质地、有无触痛，并挤压观察 腺体开口是否有异常分泌物溢出，检查一侧后再查另一侧;同时触摸 其他外阴部皮肤及黏膜的质地、有无触痛，了解视诊时 发现的肿物的大小、质地、边界是存清晰、是否活动、有无压痛。2 窥阴器检查(vaginal spectulum examination )根据患者年龄及阴道的

5、松紧度选择合适大小的窥阴器。 无性生活者除病情需要，经本人同意并签字，否则禁做窥阴器检查。1) 左手分开大小阴唇暴露好阴道口，右手持经过润滑的窥阴器， 先将其前后两叶闭合，避开尿道周围的敏感区，斜行 45沿阴道侧后 壁缓缓插入阴道，边推进边旋转 90，放正窥阴器并打开前后两叶， 旋转时观察阴道前、侧、后壁教膜，最终暴露宫颈(图 37-1)。检查者 应注意阴道黏膜颜色、皱襞多少、有无赘生物、瘢痕、溃疡以及有无 畸形、穹隆有无变浅、是否饱满。2) 注意阴道分泌物量、颜色及气昧，如需留取标本，应在检 查前准备好相应物品。注意取材部位。要点 :选择窥阴器 大小要适宜 。注意:勿直接 将窥阴器插久 到阴

6、道顶端后 打开， 以防官颈病变的 患者因触碰宫颈导 致 出 血 而 影响 检 查，甚或导 致大出 血。注意:擦拭力度要 轻以免宫颈脱落细胞 丢失。3) 检查宫颈 :暴露好宫颈后，应注意观察宫颈的大小、颜色、 外口形状。注意有无糜烂样改变、出血、裂伤、颈管黏膜外翻、潴 留囊肿、溃疡及新生物。初诊患者或一年内未进行宫颈防癌检查 或有可疑宫颈病变者，用干棉球轻轻擦拭宫颈表面黏液样分泌物 后进行涂片做细胞学检查。A B C 圈 37-1 放置窥阴器方式4）检查完毕后，稍退出窥阴器至宫颈下方后，再使两叶闭合， 旋转 90后轻轻取出。3. 双合诊（bimanual examination）检查者一手戴好消

7、毒手套，示指、中指涂润滑剂后缓慢插入阴 道，另一手在腹部随患者呼吸配合检查（图37-2）。如患者年龄较大 或有阴道狭窄，可用单指（食指）进行检查。目的在于扪清阴道、宫 颈、宫体、双附件、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官 和组织有无异常。要点:要指导患者呼 吸配合，避免强行检查。图 37-2 双合诊手法1） 检查阴道 :了解阴道松紧度、通畅度和深度，注意有无先 天畸形（特别注意有无双阴道、阴道横隔、纵隔及斜隔等） 、瘢痕、结 节或肿块和触痛。如有结节或赘生物应注意其位置、颜色、质地、 活动度及与周围组织的关系。手指触及后穹隆时患者感觉疼痛 为后穹隆触痛。注意：子宫后位、可 疑有子宫内膜异

8、位症、盆 腔恶性肿瘤、子宫切除术 后一定要行三合诊。2) 检查宫颈 :了解宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况， 注意宫颈位置、有无子宫脱垂、接触性出血。如有阴道畸形者注 意有无双宫颈等畸形。当向上或两侧活动宫颈，患者感觉疼痛时 为宫颈举痛及摇摆痛。3) 检查子宫及附件 :检查者一手的食指及中指 (阴道狭小者 可仅用食指)放入阴道，另一手在腹部配合检查称为双合诊。A. 检查子宫:检查时需戴消毒手套，如有阴道流血或 1 个月 内有宫腔操作或流产史者戴无菌手套。检查者阴道内手指放在宫 颈后方向上向前方抬举宫颈，另一手以四指指腹自腹部平脐处向 下向后随患者呼吸按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过 内

9、、 外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位 置、 大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛。多数妇女 的子宫位置呈前倾略前屈位。如双合诊不能清楚的扪及宫体，应 三合诊检查。B. 检查附件：在触清子宫后，阴道内手指由宫颈后方移至一 侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触 ;同时另一手从同侧脐旁 开始，由上向下逐渐移动按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以 触摸该侧子宫附件处有无增厚、肿块、或压痛。对触到的肿块， 应查清其位置、大小、形状、质地或硬度、活动度、边界和表面 情况、与子宫的关系以及有无压痛等。正常输卵管不能触及。正 常卵巢偶可扪及，约为 3cm x 2cm x lcm 大小

10、，可活动，触之略 有酸胀感。4. 三合诊(bimanual rec to vaginal examina tion) 指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一 手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，图 37-3 三合诊手法的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带和双侧盆腔后部病变及其与邻近器官的关系，扪清主韧带及宫旁情况以估计盆腔 内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、 骶骨前方或直肠内有无病变等。5. 肛腹指诊 （肛诊 ） （anus-abdominal examination） 未婚或阴道闭锁、阴道狭窄等不能进行阴道检查者，行直肠 腹部

11、检查即肛查。检查者一手食指蘸取润滑剂后轻轻按摩肛门周围，嘱患者像 解大便样屏气的同时轻轻进入直肠，配合患者呼吸以直肠内的食 指与腹部上的手配合检查了解子宫及附件的情况 （方法同双合诊 ）五、注意事项1. 对于无性生活的女性禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检 查 如病情所致确需进行如上检查时，须经患者及其家属同意，并签 署知情同意书后进行。2. 对于病情危重患者除非必须立即进行妇科检查以确定诊 断者，应待病情稳定后再进行盆腔检查。3. 男医师对患者进行妇科检查时必须有一名女医务人员在 场，以消除患者的紧张情绪或减少不必要的误会。4. 对于有阴道流血的患者，如确需妇科检查，应行外阴消毒 后进行，以减少

12、感染的发生。六、相关知识外阴为女性生殖道的外露器官，可以通过对外阴组织的望、 触了解外阴的情况，通过使用窥阴器了解阴道、宫颈的情况。子 宫及附件位于盆腔深处，通过放入阴道或直肠的手与腹壁上的手 的相对运动，可以了解子宫及卵巢及宫旁组织的情况。（ 北京大学人民医院吴燕 ）参考文献1. 乐杰主编 .妇产科学 .第 7 版.人民卫生出版社， 2008.2. 丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第 2 版 .人民卫生出版社， 2009.3. Paul Gordon. Endometrial Biopsy. N Engl J Med ，2009 ，361 :e6 1.测试题1.对某患者进行盆腔检查时哪项不正确A

13、. 检查前应排空膀胱B. 对未婚者应禁做双合诊及阴道窥器检查C. 一般应避免在经期进行盆腔检查D. 凡有阴道流血者，均应在出血停止后再行盆腔检查E 男医生对未婚患者进行盆腔检查时应有其他女性医护人员在场2. 关于盆腔检查以下哪项错误A. 检查者应态度严肃、动作轻柔，告知患者盆腔检查可能出现的不适，不必紧张B. 除尿失禁者外均应排空膀脱，必要时导尿C. 大便充盈者应排空大便，习惯性便秘者，无碍盆腔检查无需处理D. 为避免交叉感染应每人一垫E. 如高度肥胖或确实配合不好，可疑盆腔病变者，可行 B 超检查3. 关于阴道窥器的使用，以下哪项是正确的A. 无需根据患者情况选择统一型号窥器B. 使用前应蘸

14、取液状石蜡以使之润滑C. 将窥阴器两叶闭合倾斜 45沿阴道后壁缓慢插入至阴道顶端后张开两叶暴露宫颈D. 检查宫颈后直接取出窥器E. 应以左手拇指及食指分开大小阴唇，避开敏感区，将窥器缓慢放置井边推进边打开 两叶直至暴露宫颈4. 关于双合诊以下哪项错误A. 检查者应站在患者的两腿间，手指蘸液状石蜡或新洁尔灭润滑B. 一律使用食指及中指进行检查C. 检查时应首先轻轻将手指顺阴道后壁放入并触摸阴道四壁，了解阴道通畅度、深 度、弹性D. 触诊子宫及附件时动作应轻柔，令患者呼吸配合E. 患者疼痛较重时不宜强行按压5. 盆腔检查时遇哪种情况无需做二合诊A. 可疑癌瘤患者B. 子宫前倾前屈位C. 子宫后倾后屈位D. 可疑子宫 骶骨韧带病变E. 发现子宫后壁、宫颈旁、盆腔后部病变测试题答案 :1. D 2. C 3. E 4. B 5. B