化疗药物静脉外渗的循证管理

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1、化疗药物静脉外渗的管理全球范围内每天都进行着数以万计的化疗药物静脉输注，经静脉输注化疗药物会导 致血管壁不同程度的损伤，甚至出现化疗药物静脉外渗。有研究报道，发疱剂外渗发生 率在儿童中为 11，成人中为 22。发疱剂外渗经外周静脉输注的发生率为 0.1 6.0，经输液港输注的发生率为0.34.7。如果不进行及时处理，化疗药物外渗可 能导致组织坏死、功能受损和永久的形态改变，有时还需要对伤口进行外科处理，影响 既定的化疗计划。因此，尽量减少化疗药物的外渗是肿瘤专业护士义不容辞的责任。本 文将从偱证的角度阐述化疗药物外渗发生的相关因素、类型、临床症状和管理，以期为 肿瘤专业护士预防和管理化疗药物外

2、渗提供参考。1、外渗的定义和分类美国肿瘤护理学会对于化疗药物外渗的定义是发疱剂或刺激性药物外渗漏至皮下 组织，可能引起疼痛、溃疡或坏死。欧洲肿瘤护理学会将药物外渗分为外渗反应前综合 症、I型和II型；美国专家Schulmeister则根据药物在组织内形成损伤的进展过程，将 外渗分为四种类型。具体见表 1。表 1 化疗药物静脉外渗的分类机构/专家分类欧洲肿瘤护理学会美国专家外渗反应前综合症：柔韧性和局部敏感度发生不同程度的改变 I型：输注部位僵硬和肿胀II型：输注部位出现软组织损伤A：发疱剂的外渗导致水疱和组织损伤，进而产生疼痛和组织坏 死B：表皮剥落时伴发炎症，组织坏死较少见C：刺激性的药物外

3、渗导致炎症、张力增加、疼痛、水肿和局部 损伤D:存在炎症时出现局部疼痛和发红2、外渗发生的相关因素2.1 药物因素化疗药物对血管和组织的刺激程度不同，其外渗的后果和处理方法也不一样。国内 外学者一致认可依据化疗药物对血管的刺激性将其分为非发疱剂、刺激性药物和发疱剂 三大类。此处列举2012年土耳其学者Avdal的分类以供参考，见表2。表 2 化疗药物分类类型药物非发疱剂白介素-2、天门冬酰胺酶、博来霉素、克拉屈滨、氟达拉滨、 吉西他滨、吉妥单抗、异环磷酰胺、甲氨蝶吟、喷死他丁、利 妥昔单抗、塞替派、曲妥珠单抗刺激性药物卡莫司汀、顺铂(v0.5mg/ml)、达卡巴嗪、柔红霉素脂质体、 依托泊苷、

4、伊立替康、米托蔥醌、奥沙利铂、拓扑替康发疱剂顺铂(0.5mg/ml)、放线菌素D、柔红霉素。多柔比星、表柔 比星、伊达比星、氮芥、美法仑、丝裂霉素、长春花碱、长春 新碱、长春地辛、长春瑞滨、糸杉醇2.2患者因素 外周血管条件差的患者，如血管细、弹性差或已发生的血管硬化者更容易发生药物 外渗，肥胖、伴有并发症(如糖尿病或循环系统疾病)、感觉不灵敏都是外渗发生的危 险因素。此外，年龄和免疫力是影响外渗严重性及机体对外渗治疗灵敏性的重要因素。 2.3静脉置管因素外周静脉穿刺工具的选择需要考虑导管型号、导管长度以及导管材质。穿刺部位的 选择也十分重要，如果外渗发生在腕关节和肘关节等弯曲部位，则比发生在

5、手臂等部位 产生更严重的后果，可能导致活动受限。经中心静脉置管输注化疗药物发生外渗的相关 因素包括置管位于活动时不稳定的部位、导管弯曲或者移动、输液港无损伤针刺不到位、 冲管时使用的针头较小、导管处纤维沉积或者血栓形成等。2.4 护理人员因素 与护理人员相关的因素包括紧张的工作环境、护士不了解药物性质、护士没有按照规范流程进行操作以及缺乏处理外渗的相关知识等。因此，掌握应用化疗药物和管理外 渗所需要的知识、经验和技巧，会大大降低患者发生化疗药物外渗的风险。3、外渗的临床表现刺激性药物外渗只会引起疼痛和静脉炎，而发疱剂外渗则会导致局部组织坏死。刺 激性药物外渗会出现沿静脉走向的皮肤发紧感、颜色发

6、红或发暗，不会出现水肿和溃疡； 发疱剂外渗的症状和体征包括局部疼痛、发红、水肿，若不处理，12 周内会出现水泡 和溃疡，继而导致组织坏死，需要外科清创或皮瓣移植治疗。4、外渗的预防虽然外渗不能完全避免，但通过有效地干预措施能降低外渗发生的风险。护士应该 努力预防化疗药物外渗的发生，以下列举几种预防外渗的方法。4.1 输注顺序的选择化疗药物的输注顺序到目前为止没有形成一致的结论。有研究表明，发疱剂应当在 非发疱剂之前输注；而另一种观点认为发疱剂不能连续输注，应以“三明治”方法与非 发疱剂交替输注。但这两种观点都没有充分的证据来验证。4.2静脉通路的选择静脉通路的选择基于化疗的持续时间和药物的性质

7、。有学者提出发疱剂静脉输注时 间vlh者可以使用中心静脉通路或外周静脉通路，但输注时间lh者必须使用中心静脉 通路。外周静脉留置针最好仅用于简单或单词的静脉化疗，头皮钢针不适用于发疱剂和 刺激性药物的输注。Coolsby等认为即使是只保留了几个小时的留置针也会对静脉壁产 生机械性创伤，从而增加静脉炎和外渗发生的风险，故应在外周静脉通路建立后不久即 输注发疱剂。4.3 患者教育护士要充分告知患者法神化疗药物外渗的风险，使其了解虽然尽到最大努力，但外 渗还是时有发生。告知患者采取预防化疗药物外渗的方法（如取舒适体位，穿刺侧肢体 自然活动，减少活动等）和出现外渗的症状和体征，并且在应用化疗药物过程中

8、出现的 异常时立即报告。在输注化疗药物时患者必须遵照要求不得擅自离开医疗场所。4.4 护士培训应对从事静脉化疗治疗的护士进行专业培训，制定系统化的操作流程以及外渗管理 的标准化程序，让护士遵照说明书使用化疗药物，如特定的稀释或输注时间。护士在输 入发疱剂时需要再次确定回血，并在化疗药物输注前后充分冲洗静脉通路。在发疱剂输 注期间应严密观察穿刺点有无异常症状。特别是当发疱剂治疗开始后，护士必须每 5l0min 查看一次，并且在输注期间持续巡视，观察至少 lh5、基于偱证的外渗反应处理5.1 启动应急预案当外渗发生时，必须有一套系统的应急预案来处理， 2008 年欧洲肿瘤护理学会出版 的相关指南对

9、于发疱剂外渗的初始处理分为9个步骤：立即停止输注；保留外周静 脉留置针或输液港针头以尽量回抽化疗药；记录并测量外渗的范围；对外渗区域拍 照并记录日期；去除外周静脉留置针或输液港针头；应用冷敷或热敷；通知医生； 根据需要使用止痛药；完成相关文件记录。国内的处理程序中一般还包括进行局部 封闭并完成不良事件报告。5.2 一般处理在药物外渗的48h内，应制动和抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。同时 避免局部受压，促进血液回流和减少局部组织肿胀。护士还要持续观察和记录受损皮肤 的状况、肢体功能、感觉、直觉的情况直至局部损伤组织痊愈。部分患者可能还需要系 统地应用镇痛药来管理疼痛。蒽环类药物外渗常伴

10、有中度至重度的疼痛，因而可遵医嘱 给予患者口服或静脉使用阿片类药物镇痛。5.3 解毒剂及其应用针对发疱剂外渗，Schulmeister提出的解毒剂及使用指导见表3。此外Avdal等提出紫杉醇和米托蒽醌也可用二甲亚砜解毒，顺铂和奥沙利铂也可用硫代硫酸钠解毒。二甲 亚砜是自由基清除剂，不能与糖皮质激素同用，在小样本临床试验和个案报告种已验证 其有效性。硫代硫酸钠是氮芥的解毒剂，它通过在皮下组织提供烷化基来预防烷化和组 织损伤。右丙亚胺是唯一通过美国食品药品监督管理总局批准的治疗蒽环类药物外渗的 药物，也是最近几年新出现的治疗方法，在蒽环类药物外渗的临床试验中其减轻组织损 伤的有效性也已得到证实。此

11、外，银杏叶、维生素E和粒细胞集落刺激因子对于治疗静 脉外渗也有一定的效果。表 3 发疱剂外渗的解毒剂及使用指导外渗药物解毒剂使用指导氮芥硫代硫酸钠取4毫升l/6mol/L的硫代硫酸钠与6毫升灭菌用水混匀后皮下注射， 每毫克外渗药液使用2毫升 解毒剂植物碱透明质酸通过留置针注射每毫升含150U透明质酸酶的溶液16毫升，若已拔出留置针可顺时针皮下注射，每毫克外渗药液使用1毫升解毒剂。蒽环类 药物二甲亚砜用棉签或纱布在2倍于外渗面积的皮肤表面涂抹50%100%的一甲 亚砜12毫升，不覆盖敷料，自然风干。48h重复一次，持续714d右丙亚胺于远离外渗点（如对侧肢体）的静脉输入，第一天以每平方米题匾面

12、积1000毫克的药量在6h内输入，第一天药量为每平方米体表面积1000 毫克，第一天药量为每平方米体表面积500毫克。不能同时应用一甲亚砜， 在输入前15min及输入过程中不得冷敷5.4 局部封闭局部封闭是国内护士常采用的措施之一，主要用于发疱剂和刺激性药物外渗。 Scuderi 等认为理论上可以使用生理盐水对外渗区域进行皮下注射，达到稀释化疗药物、 减少吸收的作用。也可使用解毒剂进行局部封闭，阻止药物与组织细胞相结合，减轻局 部组织反映，减少疼痛。如解毒剂硫代硫酸钠、透明质酸就可用作皮下注射。若没有相 应解毒剂，局部封闭常用地塞米松5mg+2%的利多卡因2ml+生理盐水稀释至20ml,于外

13、渗穿刺点下方进行扇形注射，注射药物范围要大于外渗的范围。5.5 冷敷与热敷在发生外渗反应后，使用冷敷法可以减少组织肿胀，并可以降低受损组织的代谢水 平、进而限制组织损伤的范围。局部冷敷被广泛应用于蒽环类药物和氮芥外渗。多西紫 杉醇和紫杉醇外渗会导致皮肤着色、发红和敏感，因而只能冷敷。冷敷的方法：4次/d, 每次 20min,持续 2448h。冷敷会加重奥沙利铂所致的冷神经性反应，所以发生奥沙利铂外渗的患者用热敷。 热敷的方法：4次/d，每次持续20min，在外渗后2448h内使用。植物碱类化疗药物外渗后到底是热敷还是冷敷仍是目前争论的焦点之一，国内外均 有一些专家认为植物碱类抗癌药物外渗适用热

14、敷。但 Jones 等认为当长春花碱类药物造 成外渗反应时，如进行热敷将增加溃疡的形成，而冷敷能引起血管收缩，从而限制外渗 反应影响的区域。因此植物碱类外渗选择冷敷或热敷尚待深入研究并进行临床观察，目 前临床护士应慎重使用5.6 药膏涂抹与重要外敷国内诸多文献中军报道了药膏涂抹和中药外敷治疗外渗的成功案例。封闭后可用于 涂抹的药膏有喜疗妥软膏、京万红软膏、湿润烧伤膏、艾洛松乳膏等；用于湿敷的中药 有云南白药（用酒调成糊状）、六神丸（研末佳适量蜂蜜调成糊状）和如意黄金散等。5.7 皮下冲洗Thaha 等主张化疗药物外渗后应尽早实施局部冲洗，可阻止药物直接或间接的细胞 毒作用，有效降低化疗药物外渗

15、损伤的严重程度。Ginuta报道了 8例应用皮下冲洗法治 疗长春碱类和蒽环类药物外渗的患者， 8例患者均痊愈且没有组织损伤，不需要后续外 科伤口处理。操作方法：在局部麻醉下制作12个小口以通往皮下组织，置入类似抽脂 术所用的套管针，从其他切口冲入生理盐水，然后通过套管针小心地把冲洗液抽吸出来， 重复此步骤，总共冲洗300ml500ml生理盐水。但是皮下冲洗的治疗效果有待进一步证 实，此法不可盲目推广。此外如何降低在冲洗过程中患者的疼痛程度，提高患者的舒适 度是临床护理工作的难点。5.8 外壳伤口处理根据文献记载大约有 1/3 发疱剂外渗的患者需要外科处理。 Cedidi 等的研究 中进行了外科

16、早期处理和晚期处理的效果比较，结果所有 18 例晚期处理的患者均需要 在接受清创术和局部皮肤移植。因而研究者强调早期外科处理能减少后续复杂的外科手 术，降低感染风险，缩短康复时间和减少医疗费用。目前对于手术时机的选择仍有争论。 有学者主张发疱剂外渗后应立即进行手术，切除受损的组织，特别是应在24h内切除。 而有学者则认为应延迟手术，等坏死的组织成熟后再彻底切除。一般认为出现水泡、坏 死或者坏死程度不断加深是手术切除的主要指征，而剧烈疼痛是手术切除的绝对指征。5.9 文件记录不同医疗机构的文件记录有所不同，但是格式和内容大同小异。欧洲肿瘤护理学会 提出了外渗记录的基本要素：患者姓名和病历号、所在医院、外渗发生的时间和日期、 外渗药物名称、症状和体征、静脉通路的描述、外渗点的描述、外渗管理的时间和采取 的每个步骤、患者的抱怨或投诉、随访记录、所有相关人员的姓名和记录人签名。文件 记录还包括 8h 核查并记录外渗处的局部状况，如是否存在水肿和不适感等。6、小结化疗药物外渗被认为是一种严重的并发症，但可在一定程度上预防和避免。广大肿 瘤科护士必须掌握足够的化疗药物外渗的相关专业知识及预防和处理外渗的基本技能， 并且善于从偱证的角度出发来管理外渗。国内肿瘤专业护理同仁也应致力于构建符合本 土化疗药物外渗管理指南，以规范工作流程，未实施专业化护理提供依据。