第三章 患者安全

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1、第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准评价要点3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：医务科、护理部；执行科室：各临床科室）3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、 身份证号码、病历号等） 管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】 符合“C”，并：对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】 符合“B”，并：1. 对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2. 若是具备条件的医院，

2、在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（责任部门：医务科、护理部、医技管理组；执行科室：各临床医技科室）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（ ） 【C】 1. 有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2. 至少同时

3、使用两种患者身份识别方式，如姓名 、年龄、出生年月、年龄、 病历号、 床号等（ 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3. 相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】 符合“C”，并：有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度， 识别“患者身份” 。 【A】 符合“B”，并：1. 各科室对本科执行查对制度有监管。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度。（责任部门：医务科、护理部、医技管理组；执行科室：各临床医技科

4、室）3.1.3.1 完善关键流程（ 急诊、 病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施， 健全转科交接登记制度。 （责任部门：医疗管理工作组、护理管理工作组、各临床医技科室）【C】 1. 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、 病房、 手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3. 对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由

5、患者陪同人员陈述患者姓名 。 【B】 符合“C”，并 1. 有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2. 各科室对本科制度的执行力有监管。【A】 符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准评价要点3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（责任部门：医务科；执行部门：各临床科室）3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1. 有开具医嘱相关制度与规范。2. 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后

6、方可执行的流程。【B】 符合“C”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】 符合“B”，并：医嘱、 处方合格率95%。 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1 有紧急情况下下口 头医嘱的相关制度与流程。 （责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室）【C】 1. 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2. 医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3. 下达口头医嘱应及时补记。【B】 符合“C”，并：1. 有规章制度和或程序

7、规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】 符合“B”，并：1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。2. 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3 接获非书面的患者“危急值” 或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、 完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1 有危急值报告制 度与 处置流程。 （责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室）【C】 1. 有临床危急值报告制度

8、及流程。包括重要的检查（验） 结果等报告的范围。2. 接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3. 医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4. 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】 符合“C”，并：1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。2. 信息系统能自 动识别、提示危急值，检查（ 验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目 的提示。【A】 符合“B”，并：有危急值报告和接收处臵规范， 持续改进有成效。三、 确立手术安全核查制度，防止手术患者、

9、手术部位及术式发生错误评审标准评价要点3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 （责任部门：各临床手术科室；监督部门：医务科）【C】 1. 有手术患者术前准备的相关管理制度。2. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】 符合“C”，并：1. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2. 术前准备制度落实，执行率95%。【A】 符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.2.1

10、有手术部位识别标示相关制度与流程。 （责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床手术科室）【C】1. 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2. 对涉及有双侧、多重结构（ 手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（ 脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3. 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】 符合“C”，并：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率95%。【A】 符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 有

11、手术安全核查与 手术风险评估制 度与 流程。（ ）（责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床手术科室）【C】1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：（1） 第一步： 麻醉实施前： 三方按手术安全核查表 依次核对患者身份（ 姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、 知情同意情况、 手术部位与标识、 麻醉安全检查、 皮肤是否完整、 术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2） 第二步： 手术开始前： 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确

12、认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4. 手术安全核查项目 填写完整。【B】 符合“C”，并：1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2. 手术核查手术风险评估执行率95%。 【A】 符合“B”，并：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结

13、、反馈，有改进措施。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（院感科）五、加强特殊药物的管理， 提高用药安全（责任部门：药剂科）六、临床“危急值”报告制度 评审标准评价要点3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。（责任部门：医务科）3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值” 项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【C】1. 有临床危急值报告制度与工作流程。2. 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等） 有“危急值”项目表。3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】 符合“C”，并：根据临床需要和实践总结，更新

14、和完善危急值管理制度、 工作流程及项目 表。【A】 符合“B”，并：职能部门定期（ 每年至少一次）对“危急值” 报告制度的有效性进行评估。 3.6.2.1严格执行“危急值” 报告制度与流程。（ ） 【C】 1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。2. 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】 符合“C”，并：信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有

15、语音或醒目的文字提示。【A】 符合“B”，并：有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。七、防范与减少患者跌倒、 坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）八、防范与减少患者压疮发生（责任部门：护理部；执行部门：各临床科室）九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科；执行部门：各临床医技科室）评审标准评价要点3.9.1 有主动报告医疗安全（ 不良） 事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 3.9.1.1有主动报告医疗安全（ 不良）事件的制度与工作流程。（ ） 【C】 1. 有医疗安全（ 不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2. 有对员工进行不

16、良事件报告制度的教育和培训。3. 每百张开放床位年报告10 件。 【B】 符合“C”，并：1. 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2. 有指定部门向相关机构上报医疗安全（ 不良）事件。3. 每百张开放床位年报告15 件。4. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】 符合“B”，并：1. 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2. 每百张开放床位年报告20 件。3. 改进安全（不良） 事件报告系统的敏感性， 有效降低漏报率。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良） 事件报告系统” 开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓

17、励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自 愿报告活动。（ ） 【C】 1. 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2. 严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】 符合“C”，并：激励措施有效使用医院内医疗安全（ 不良）事件直报系统。 【A】 符合“B”，并：医院内医疗安全（不良） 事件直报系统与卫生部“医疗安全（ 不良） 事件报告系统” 建立网络对接。3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医

18、疗安全管理。 【C】 1. 定期分析安全信息。2. 对重大不安全事件进行根本原因分析。【B】 符合“C”，并1. 利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2. 对改进措施的执行情况进行评估。【A】 符合“B”，并：应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 十、患者参与医疗安全 （责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床医技科室）评审标准评价要点3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3.10.1.1针对患者疾病诊疗， 为患者及其近亲属、 授权委托人提供相关的健康知识教育， 协助患者对诊疗方案做

19、出正确理解与选择。【C】1. 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2. 针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3. 宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【B】 符合“C”，并：患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】 符合“B”，并：职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。3.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。3.10.2.1主动邀请患者参与 医疗安全活动。【C】 1. 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2. 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【B】 符合“C”，并：职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 【A】 符合“B”，并：应用安全信息分析和改进结果， 表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。