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1、重点监控药品临床合理应用管理办法我院根据药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事 管理规定、医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规， 为了全院建立统一规范的“抗菌药物”、“抗肿瘤药物”及“辅助用药”临床 合理使用管理机制，特制定本制度。一、管理组织参考医院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由医院药事 管理与药物治疗学委员会专家组和抗菌药物临床应用管理小组成员 承担“重点监控药品”的管理和日常工作，其职责如下：（一）制定医院“重点监控药品”使用的目标和要求。（二）对“重点监控药品”临床使用情况进行检查和评价。（三）向临床科室反馈“重点监控药品”临床应用中存在的问题。（四）定期公布全院“重
2、点监控药品”的使用情况。（五）根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。二、培训管理加强对重点监控药品管理的宣传和培训，强化医务人员对重点监 控药品合理使用的自觉性。由医务科、药剂科定期组织医务人员认真 学习重点监控药品管理的相关政策规定及用药适应证、药物选择、给 药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等。提升医师合理用药 水平，保证患者用药安全。三、采购管理规范医院重点监控药品的采购，因临床治疗需要，未进入医院药 品供应目录的重点监控药品，应由相应科室填写申请，经药剂科初审， 医院药事管理与药物治疗学委员会主任批准后，按医院药品采购管 理制度及流程的规定程序严格报批采购。四、日常监督根据医院
3、抗菌药物临床使用管理规范、抗肿瘤药物临床临 床使用管理规范和辅助药物临床使用管理规范的相关规定，医 务科、药剂科通力协作，加强临床用药的日常监督管理。（一）落实处方点评制度根据医院临床合理用药管理办法，进一步加强医师处方质 量管理和临床合理用药监督管理。重点监控药品目录中所列药品全部 纳入医院处方点评范畴，并每季度对重点监控药品进行专项处方点评， 并将点评结果公示，定期通报临床科室和医师应用重点监控药品的情 况。（二）建立用药预警机制对重点监控药品实施动态监测及超常预警，主要对单品种使用 金额及使用数量进行排名公示；按使用数量及使用金额对临床科室使 用情况进行排名。对排名前三的科室/品种及使用
4、数量、使用金额异 常增长的科室/品种进行专项点评。（三）通报公示将处方点评结果及重点药品动态监测结果每季度在医院药物 通讯上公示；并将上述结果反馈至临床科室，并由临床科室将存问 题及解决措施上报到药事管理与药物治疗学委员会办公室。五、奖惩措施建立健全相关的奖惩制度，将重点监控药品用药情况纳入个人、 临床科室绩效考评内容。以季度为考核单位，（一）临床科室按照医嘱点评不合理用药情况处罚科室和相应 责任人绩效。（二）门（急）诊各科医生按照处方点评通报情况进行考核， 对于涉及重点监控药品的不合理处方按原规定处罚。（三）对出现涉及重点监控药品情况的医师纳入年度个人医疗 考核，考核年度内三次被评判为不合理
5、用药的医师，年度医疗考核 为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药 的医师、连续三个月因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外， 由医务部暂停其处方权。（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院医疗经济 责任追究管理办法及相关法律、法规、规章执行。（五）同一科室或医生在考核年度内连续出现三次考核不达标 者，将对科室或医生予以通报批评，取消科室或医生年终评优资格。（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。附件一：上海市第一康复医院重点监控药品目录序号名称品种名称（按通用名区分）1抗菌药物注射用头孢美唑注射用头孢他啶左氧氟沙星注射液莫西沙星注射液注射用头孢呋
6、辛酯（明可欣）2抗肿瘤药物顺铂卡铂氟尿嘧啶注射液卡培他滨亚叶酸钙3辅助用药康莱特注射液瓜萎皮注射液依达拉奉前列地尔注射液4心血管用药阿托伐他汀钙硝苯地平控释片辅助药物临床使用管理规范为加强临床合理用药管理，规范辅助治疗用药，防止临床辅助治疗用 药超范围、超适应症等过度使用，特制定辅助药物临床使用管理规范 及辅助治疗用药目录。辅助用药的定义：辅助用药是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某 种疾病的作用明确为辅助作用的药物，单用此类药物，不能达到治疗 该疾病的目的。辅助用药是相对于治疗性药物而言的，因此医院根据 药物的药理作用和特点，制定辅助用药品种目录（详见附表）。辅助治疗用药分类：影响脑血管、脑
7、代谢类、肝胆疾病辅助类、血 浆及代用品类、肠内肠外营养类、生物反应调节剂、其他生物制品、 中成药、维生素类、电解质类、免疫调节剂、新型糖类输液类、其他 类等。辅助治疗用药的基本原则：辅助治疗用药应遵循安全、有效、经济、 适当的基本愿则，医师必须按照说明书的要求使用辅助治疗药物，不 得随意扩大药品说明书规定的适应症、延长疗效、增加剂量，医师在 用药中应考虑成本与疗效，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药 的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的药效目的。辅助治疗用药的相关规定：1、辅助治疗用药必须由具有处方权资格的医师开具。2、严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适
8、 应症、延长疗效，增加剂量，超说明书用药。3、在治疗过程中，一名患者辅助用药同类药物只能使用一种，（以 药理作用计，无论口服/注射及中成药），每日用量为最小剂量。4、每种辅助治疗用药临床应用时间阿不得超过说明书规定的个疗程 的最短天数，(如说明书没有疗程规定则不得超过7天)，当应用时 间或剂量超过上述规定或二种辅助治疗用药联用，必须经科室主任批 准，报医务处备案，并在病例中详细记录(或科内早交班时说明使用 理由)。5、生物制剂及血液制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使 用。6、胃肠外营养类药物，使用原则：A、使用胃肠外营养类药物的适应症： 肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严 重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外痿等； 重症胰腺炎； 高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发 性创伤等； 严重营养不足肿瘤患者； 重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。B、对以下患者严禁使用胃肠外营养类药物：(1) 胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2) 需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。
重点监控药品临床合理应用管理办法
