心肌梗死患者急救护理ppt课件

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1、一例心肌梗死患者的急救护理,目标,病例导入,患者孙某，男，80岁。患者因胸痛三天由家人送入院，来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存在，呼吸平稳。 入科评估： P:61次/分，R:20次/分,BP:166/87mmHg,血糖：2.5mol/l。 遵医嘱立即给予氧气吸入及心电监护，建立静脉通道并保持通畅，给予0.9%生理盐水静脉滴入。阿司匹林三片嚼服，低分子肝素钠一支皮下注射（注射前后患者无不良反应，生命体征正常） 遵医嘱给予实验室血常规血生化及床边心电图检查。,血生化提示：白细胞数:12*109/L 中性粒细胞58.3% 血清肌凝蛋白轻链增高。 肌酸激酶（ck）总酶：620u/

2、l cTnT:0.2ng/l 心电图提示：窦性心律；前壁心梗,辅助检查,患者诊断为： 前壁心肌梗死,那什么是心肌梗死呢？,心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。,定义,动脉粥样硬化 斑块内出血,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。 心肌梗死的原因多数是不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。,病因,临床表现

3、,症状 一、先兆 多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。 二、症状 1疼痛：最先出现，程度较重，持续时间30min，烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。少数无胸痛，开始即表现为急性心衰或休克。 2全身症状：发热、心动过速，WBC升高，血沉加快； 3胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；,4心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 5低血压和休克：多为心源性。 6心力衰竭：主要为急性左心衰，右室梗死出现右心衰表现伴血压下降。,临床表现,临床表现,三、体 征 心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快

4、或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。 血 压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。,实验室和其他检查,一、心电图 特征性改变 1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为： T波倒置心肌缺血区 ST段弓背向上抬高心肌损伤区 病理性Q波透壁坏死区 2. 非ST段抬高(NSTEMI)者ECG特点为： 无病理性Q波，ST段普遍压低0.1mv，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现： T波倒置，提示缺血；

5、ST抬高，提示损伤及心梗的急性期； Q波的出现，提示组织坏死。,实验室和其他检查,动态性变化 1.ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程： 起病数小时内：可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波； -为超急性期改变 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线， 数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低 急性期 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或 倒置 亚急性期； 数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐， 慢性期。,实验室和其他检查,动态性变化 2.非ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程： 首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，

6、STT改变持续数天或数周后恢复。T波改变在16个月内恢复。,实验室和其他检查,急性前间壁心梗,实验室和其他检查,二、实验室检查 1.心肌坏死血清生物标志物升高 1)心肌肌钙蛋白（T或I）：是诊断心肌坏死最特异性和敏感的首选指标，。 2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性比较高， 3)肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。 2.血液检查 白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,实验室和其他检查,二、放射性核素检查 三、超声心动图,诊断标准,诊断标准为下面三条中两条： 1.缺血性心痛的临床表现 2.心电图的动态演变 3.血

7、清心肌坏死标志物浓度的动态改变。,处理原则,对ST段抬高的AMI，强调早发现早住院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊时间、检查、处置、转运等延误的时间。 治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症,处理原则,1.一般治疗 a.休息：无并发症者急性期绝对卧床13天； b.吸氧； c.持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。 d.低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。 e.阿司匹林 ：抗血小板凝集，为溶栓治疗前常规用药 2.镇静止痛 小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于

8、地西泮（安定）口服。,处理原则,3.再灌注治疗,缩小梗死面积 再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。 a.冠状动脉介入治疗（PIC） b.溶栓治疗 c.紧急主动脉冠状动脉旁路移植术,冠状动脉介入治疗（PCI）,在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。 急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型

9、心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。,冠状动脉介入治疗（PCI）,适应证为： ST段抬高和新出现束支传导阻滞； ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者； 无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉 严重狭窄，血流TIMI 2级。 注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行PCI；由有经验者施术。,冠状动脉介入治疗（PCI）,冠状动脉介入治疗（PCI）,溶栓治疗,如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。 溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重

10、的是脑出血。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。,1适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢 导0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间12小时，年龄75岁。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）年龄75岁，慎重权衡。 ST段抬高心肌梗死(STEMI)发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。,溶栓治疗,溶栓治疗,2禁忌证： 既往出血性脑卒中史； 颅内肿瘤； 近期活动性内脏出血； 怀疑主动脉夹层； 入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 近期创伤史； 近期外科大手

11、术； 近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,3溶栓药物的应用 溶栓药物多为特异性和非特异性纤维酶原激活剂。 国内常用溶栓剂： 尿激酶 30分钟内静脉滴注150万200万U； 链激酶或重组链激酶 150万U在60分钟内静脉滴注； 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。 用rtPA需配合应用肝素。,溶栓治疗,根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%； 胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小时以内）。 具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。

12、,溶栓治疗,介入治疗失败或溶栓无效时，争取68小时内实施主动脉冠状动脉旁路移植手术,主动脉-冠状动脉旁路移植术,3.抗心律失常 4.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰，以应用利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。 MI发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。,处理原则,怀疑缺血性胸痛者,急救护理,急救护理,急救护理,护理问题,护理措施,P1: 疼痛(8.15) I: 1.加强监护严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全 身情况 2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。 3、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适

13、当调高氧 流量。给高流量吸氧 4.遵医嘱给予止痛药，注意观察有无呼吸抑制。 5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射 6.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查 O：患者疼痛有所缓解（8.15）,护理措施,P2: 胸闷（8.15） I: 1.严密监测生命体征，尤其是血压的变化 2. 开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。 3.给予心理护理，减轻患者紧张情绪 O: 患者胸闷有所缓解（8.15）,护理措施,P3: 有转运的危险（8.15） I : 1.妥善固定各导管，并保持通畅在位 2.观察患者的面色呼吸等情况，警惕病情变化 3.平车运送病人过程中遵循运送安全规范，保证

14、患者安全 O : 患者转运过程中未发生危险（8.15）,护理措施,P4：潜在并发症 猝死（8.15） I：1、急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的呈 RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等 2、警惕室颤或心脏停搏的发生 3、准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。 O：患者无心率失常发生（8.15）,护理措施,P5：潜在并发症 心力衰竭（8.15） I：1、严密心电监护，观察心率、心律情况 2、观察有无心衰症状特别是急性左心衰。应密切注意患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张等 3、控制输液速度。 4、避免情绪

15、激动以及用力排便等情况 O：患者无心力衰竭发生（8.15）,预后,与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。 过去病死率30监护治疗15溶栓疗法8PCI治疗4,冠心病二级预防ABCDE原则,A：aspirin（阿司匹林，抗血小板凝集） anti-anginals（抗心绞痛治疗） B：beta-blocker（beta-受体阻滞剂） blood pressure control（控制血压） C：cholesterol lowing（控制血脂） cigarettes quiting（戒烟） D：diet control（控制饮食） diabetes treatment（治疗糖尿病） E：education（病人及家属教育） exercise（鼓励有计划适当的锻炼）,T,H,A,N,K,S,