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1、 （国标），（国标），医医院评审暂行办法院评审暂行办法 33 123 35473 89103 64 3321服务服务 医学资料22医学资料23PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.27 标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action卫生部：采用分档表述方式卫生部：采用分档表述方式(性质结果性质结果)28表：第一至第六章评审结果要求表：第一至第六章评审结果要求 二级综合医院二级综合医院评审结果要求评审结果要求全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法
2、人员访谈法1.1.追踪检查法追踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法人员访谈法人员访谈法 访谈人员访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录（PDCA、QCC），不良事件报
3、告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员访谈人员：部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区病区访谈人员访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图管理组追踪地图 医院管理医院管理51/
4、52 评价者评价者访谈人员访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：评价要点：苏醒访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患
5、者和家属、医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准 备，麻 醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室医技科室病区病区访谈人员访谈人员：医 护 人 员，患者和家属药剂科药剂科访谈人员访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科麻醉科导管室（可选）导管室（可选）门诊或急诊入院门诊或急诊入院医疗组追踪地图医疗组追踪地图 访谈人员访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室供应室评价要点：评价
6、要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员访谈人员：护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员访谈人员：护士，医师护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图护理组追踪地图 涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括后勤职工包括后勤职工二级医院第一章至第六章各章节的条款分布医学资料62医学资料64各种台帐（记录本、登记本）的要求各种台帐（记录本、登记本）的要求谢谢！谢谢！东平县第一人民医院东平县第一人民医院
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