非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读

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1、非非ST段抬高急性段抬高急性ACS的诊断治疗的诊断治疗-NSTEACS临床指南解读临床指南解读首都医科大学附属首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心北京朝阳医院心脏中心杨新春杨新春概概 况况急性冠脉综合征图谱急性冠脉综合征图谱ST Elevation MINon ST Elevation ACSECG ST CK-MBTroponin CRP,IL-6,TNF a,PAI 1,NF-KB,CD40,COX-2ECG-ST StableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ waveMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征Presumed prognosis:very hig

2、h risk of in-hospitaldeathTreatment goal:prevent death by restoring coronary blood flowFibrinolytictherapyDirectPCIPresumed prognosis:low risk of in-hospital death,unless MI developsTreatment goal:stabilize with aspirin heparin&monitor for MI development+Cardiac enzymes Cardiac EnzymesScheduledPCIMa

3、nage medicallyLow-risk featuresHigh-risk featuresACS患者患者6个月死亡率个月死亡率T-wave inversionACSST ACSGranger CB et al.J Am Coll Cardiol.1998;31:79A.%Cumulative mortality at 6 monthsST MI with fibrinolyticsSTEMI&NSTEMI冠状动脉病变支数的比较冠状动脉病变支数的比较No.diseased vesselsST(n=1864)ST(n=2170)010%11%145%26%227%28%318%36%Sav

4、onitto S,et al.J Am Med Asoc.1999;281:707-713.病因及病理病因及病理l易损斑块因破裂、侵蚀、钙化结节等因易损斑块因破裂、侵蚀、钙化结节等因素引起血栓形成素引起血栓形成l血栓形成可以形成阻塞性血栓形成可以形成阻塞性(15%)或非阻或非阻塞性塞性(85%)的血栓的血栓l阻塞状态取决于血栓形成的速度与体内阻塞状态取决于血栓形成的速度与体内自溶的平衡自溶的平衡血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血小板的粘附和激活血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 非非ST段抬高的段

5、抬高的ACSResults from cross-linking of platelets by fibrinogen atplatelet receptors GP IIb-IIIaat site of plaque ruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGP IIb-IIIa冠脉被富含血小板的冠脉被富含血小板的血栓部分堵塞血栓部分堵塞UnobstructedlumenthrombusArtery wallST段抬高段抬高AMIResults from stabilization of a platelet aggregate at site of p

6、laque rupture by fibrin meshplateletRBCfibrin meshGP IIb-IIIa冠脉被血栓完全堵塞冠脉被血栓完全堵塞危险分层危险分层肌钙蛋白肌钙蛋白T对预后的影响对预后的影响:荟萃分析荟萃分析%RR 3.9(2.9-5.3)RR 3.8(2.6-5.5)No.Studies:136 NegPos(Trop I+T)36341849737322Heidenreich PA,J Am Coll Cardiol.2001;38:478-485.WBC Count(x103)30-Day Mortality0510152005%10%15%20%白细胞计数和死

7、亡率的关系白细胞计数和死亡率的关系Cannon CP,et al.Am J Cardiol.2001;87:636-639.(with permission)肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI),C反应蛋白反应蛋白(CRP),以及以及脑钠肽脑钠肽(BNP)水平与水平与30天死亡率的关系天死亡率的关系P=.014P50%)7 天内已服用阿斯匹林史天内已服用阿斯匹林史24 小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作2 次次ST 改变改变心肌标志物升高心肌标志物升高(CK-MB or 肌钙蛋白肌钙蛋白)TIMI积分积分5-7，为高危病人，为高危病人Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-4

8、42.(with permission)Population(%):4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc(%)Number of Risk Factors4.317.332.029.313.03.4C Statistic=0.65c c2 trend P.001TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系治疗基于循征医学的证据治疗基于循征医学的证据药物治疗药物治疗早期介入治疗早期介入治疗Vascular DamageInflammationMyocyte Ne

9、crosisAccelerated AtherosclerosisHemodynamic StressHbA1cBlood glucoseCrClMicroalbuminuriaTroponinBNP,NT-proBNPhs-CRP,CD40LMorrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.Multimarker Strategy in ACSAge 65 3 CAD risk factors(FHx,HTN,chol,DM,active smoker)ST deviation 0.5 mm cardiac markersRecent(24H)seve

10、re anginaHISTORICALPRESENTATIONRISK SCORE=Total Points (0-7)Known CAD(stenosis 50%)ASA use in past 7 days0/123456/7RISKSCORERISK OF CARDIAC EVENTS(%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*33571219Antman et al JAMA 2000;284:835-8421111111TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMIPOINTSDEATH OR MIDEATH,MI ORURGENT REVASC581320264

11、1*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H,with evidence of CAD(ST segment deviation or+marker)ACS的治疗目标的治疗目标病理生理改变病理生理改变治疗进程治疗进程ACS(非阻塞性非阻塞性)斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成减少血栓负荷减少血栓负荷限制血栓进展限制血栓进展促进斑块愈合和内环境稳定促进斑块愈合和内环境稳定AMI(阻塞性阻塞性)血栓性阻塞血栓性阻塞开通阻塞性血管开通阻塞性血管限制损伤范围限制损伤范围症状提示急性冠脉综合征

12、评价评价12导联导联ECE慢性慢性 稳定性稳定性心绞痛心绞痛可能可能ACS确定确定ACS药物药物 治疗治疗抗凝治疗抗凝治疗 阻滞剂阻滞剂非心脏病非心脏病诊断诊断其它可疑其它可疑 疾病诊断疾病诊断评价再灌注评价再灌注症状提示急性冠脉综合征症状提示急性冠脉综合征可疑可疑ACS确诊确诊ACSNSTEACSSTEACSECG无特异改变无特异改变心肌标志物阴性心肌标志物阴性ST-T改变改变胸痛持续胸痛持续心肌标志物阳性心肌标志物阳性血流动力学不稳定血流动力学不稳定观察、随访观察、随访证实证实ACS收入院收入院急性心肌缺血路经急性心肌缺血路经门诊随访门诊随访抗缺血治疗抗缺血治疗l吸氧、卧床、吸氧、卧床、E

13、CG监测监测l硝酸酯类硝酸酯类l-阻滞剂阻滞剂lACE IUA,unstable angina;NSTEMI,non-ST-segment elevation myocardial infarction;ECG,electrocardiogram;ACE,angiotensin-converting enzyme.Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:970-1062.抗栓治疗抗栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素(LMWH)阿司匹林阿司匹林/赛氯匹啶赛氯匹啶/氯比格雷氯比格雷EarlybenefitReducti

14、onischaemiaEarlybenefitPreventionDeath/MISustainedEffect ofEarlybenefitAdditionalLong-term Death/MIBetablockersABBANitratesC(-)(-)(-)Ca AntagonistsBB(-)(-)Aspirin(-)AAAThienopyridinesBBBBIIb/IIIa receptors blockersAAAAUnfractionated heparinCB(-)(-)LWMHAAACDirect antithrombins(-)AA(-)Revascularizatio

15、nAAAAPossible（可疑）（可疑）ACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林+IV肝素肝素 Heparin+GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂高危或拟行介入治疗者高危或拟行介入治疗者氯吡格雷氯吡格雷阿斯匹林阿斯匹林+低分子肝素低分子肝素or静脉肝素静脉肝素Likely/Definite（可能或确定）（可能或确定）ACS氯吡格雷氯吡格雷*Class IIa:enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.ACC,American College of Cardiology;AHA,American Hear

16、t association;ACS,acute coronary syndrome;PCI,percutaneous coronary intervention;SQLMWH,subcutaneous low molecular-weight heparin;IV,intravenous.Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2000;36:970-1062.17.16.5*PlaceboASA05101520Patients(%)Unstable Angina 25.011.0*ASA01020303.31.9*ASA0123411.89.4*ASA0510

17、15Acute MI*P.0001Death or MI*P=.003Reocclusion*P=.012MI*P.001DeathN=397399513419 8587 8600 8587 8600MI,myocardial infarction;ASA,acetylsalicylic acid;RISC,Research on InStability in Coronary artery disease.RISC Group.Lancet.1990;336:827-830.Roux S,et al.J Am Coll Cardiol.1992;19:671-677.ISIS-2.Lance

18、t.1988;2:349-360.PlaceboPlaceboPlacebo*In combination with standard therapy.N Engl J Med.2001;345:494-502.一级终点事件一级终点事件-MI/Stroke/CV DeathPlacebo+ASA*N=6303Clopidogrel +ASA*N=6259Major bleeding2.7%3.7%*Life-threatening bleeding1.8%2.2%Non-life-threatening bleeding0.9%1.5%Minor bleeding2.4%5.1%End Poi

19、nt*In combination with standard therapy*P=0.001;P=NS;P=0.002;P 10 min within 24 hrg0.5 mm ST Segment depression/transient elevationgPositive cardiac markers(CK-MB or troponin)180/2.0 dose eptifibatide for 48 hrsASA 160 mg initially 80-325 mg dailyTreatment Group A UFH 70 IU/kg bolus/0.15 U/kg-hr(aPT

20、T 50-70 sec)(n=366)Treatment Group B1.0 mg/kg q12 enoxaparin(n=380)Endpoints:gPrimary-Major/Minor TIMI BleedinggSecondary-D/MI/recurrent ischemia -ST segment monitoringGoodman et al,ACC 2002UFHEnoxaparinP=0.00020-48 HoursINTERACT:96小时内缺血事件小时内缺血事件UFHEnoxaparinP=0.000148-96 HoursGoodman et al,ACC 2002

21、UFHEnoxaparinP=0.083AllINTERACT 30天严重出血事件天严重出血事件UFHEnoxaparinP=0.079Non-CABG RelatedTIMI Scale(LMWH trials)Goodman et al,ACC 2002INTERACT:结论结论联合应用依替巴肽和依诺肝素较联合应用普通联合应用依替巴肽和依诺肝素较联合应用普通肝素可以：肝素可以：降低严重出血事件降低严重出血事件降低死亡及再发降低死亡及再发MI降低缺血发作降低缺血发作Goodman et al,ACC 2002早期介入治疗？！早期介入治疗？！Boden WE:Presented at the

22、ACC Scientific Sessions 1997,Anaheim CAp=0.004p=0.05p=0.007p=0.025048121607142128354249%of PatientsEarly ConservativeEarly InvasiveWeeksAnderson HV et al.,JACC 1995;26:1643-1650Lancet 1999;354:708-15p=0.031Table 3.TACTICS-Cardiac Events at 30 days 0123456Time(months)048121620%PatientsCONSINVO.R 0.78

23、95%CI(0.62,0.97)p=0.02519.4%15.9%TACTICS-TIMI 18研究研究 6个月初级终点事件个月初级终点事件(%)CONS INV TACTICS-TIMI 18 研究中根据肌钙蛋白研究中根据肌钙蛋白 T分组观察分组观察TnT cut point=0.01 ng/ml (54%of Pts TnT+)Death/MI/ACS Rehosp(%)TIMI Risk ScoreCONS 根据根据TIMI积分分组观察积分分组观察:6个月结果个月结果%of Pts:25%60%15%INVTACTICS-TIMI 18:结论结论ACS早期介入治疗，先期应用早期介入治疗，

24、先期应用GP IIb/IIIa inhibitor（替罗非班），可以：（替罗非班），可以：1 显著减少主要心血管事件显著减少主要心血管事件2 在肌钙蛋白阳性和在肌钙蛋白阳性和TIMI积分危险分层中高危积分危险分层中高危的患者中尤为明显的患者中尤为明显3 低危患者获益不明显低危患者获益不明显RCTNFUINSV CONSVPTIMI 3B1473 1yr10.7 12.2 0.42 VANQWISH9201yr24.2 18.4 0.028MATE 201 2yr13.9 12.0 0.8DANAMI1008 2yr9.2 14.8 0.08FRISC II2457 1yr10.4 14.1 0.008TACTICS2200.5yr7.3 9.5 0.05OVERALLACC/AHA ACC/AHA 对对NSTE-ACSNSTE-ACS早期介入治疗的建议早期介入治疗的建议对病因和病理机制的进一步研究对病因和病理机制的进一步研究更加精确的早期诊断和危险分层更加精确的早期诊断和危险分层建立更加合理的联合用药方案建立更加合理的联合用药方案合适患者采取更加积极的介入治疗：合适患者采取更加积极的介入治疗：非非ST段抬高段抬高ACS的急诊介入治疗的急诊介入治疗（immediate PCI）？）？对不稳定斑块的早期检出和处理对不稳定斑块的早期检出和处理谢谢！谢谢！